Здравствуйте, гость ( Вход | Регистрация )

Форум судебных медиков России
>    >

Форум для обсуждения опубликованных в Архиве книг авторефератов диссертаций по судебной медицине. Темы создаются автоматически после добавления файла автореферата в архив.

 
 
>

Судебно-медицинская оценка переломов свода черепа при воздействии тупого предмета в зависимости от внутреннего строения костной ткани, Нагорнов Михаил Николаевич

>
Оксана 74
сообщение 21.05.2009 - 18:52
Сообщение #1


Участник форума

Группа: СМЭ
Регистрация: 8.02.2008
Пользователь №: 7 348


Судебно-медицинская оценка переломов свода черепа при воздействии тупого предмета в зависимости от внутреннего строения костной ткани

Категория: Авторефераты диссертаций
Библиографическое описание:
Нагорнов Михаил Николаевич
Аннотация:
Судебно-медицинская оценка переломов свода черепа при воздействии тупого предмета в зависимости от внутреннего строения костной ткани. – Автореферат дисс… докт. мед. наук. – М., 2006.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава. Научный консультант: член-корр. РАМН, профессор Пиголкин Юрий Иванович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Плаксин Владислав Олегович; доктор медицинских наук, профессор Жаров Владимир Васильевич; доктор медицинских наук, профессор Звягин Виктор Николаевич. Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский университет дружбы народов".
Актуальность проблемы
Основной задачей судебно-медицинской травматологии является установление орудия и механизма травмы на основании характера имеющихся повреждений.
Исследования переломов костей имеют большое диагностическое значение, так как дают возможность решить широкий круг экспертных вопросов. В первую очередь, по морфологии перелома возможно диагностировать условия травматического воздействия и, соответственно, воспроизвести обстоятельства происшествия.
Необходимость проведения изысканий переломов костей неоднократно отмечалась на съездах и пленумах Российского общества судебных медиков [Г.В. Ананьев, В.Н. Крюков, А.А. Матышев, А.А. Со-лохин, 1988; В.В. Томилин, А.В. Капустин, 1996; и др.]. В данном направлении на кафедре судебной медицины ММА им. И.М. Сеченова в последние годы разрабатывается научная тема "Комплексное мор-фолого-биомеханическое исследование повреждений человека при действии механических факторов", № госрегистрации 01.200.118797.
Переломы свода черепа являются распространенным видом повреждений. В судебно-медицинской практике они встречаются у 14 - 23% погибших от механической травмы; 7 - 11 % всех экспертиз в медико-криминалистических отделениях связаны с проведением этих исследований (по данным Костромского и Владимирского Бюро СМЭ за 1991 - 95 гг.).
Благодаря исследованиям В.Н. Крюкова (1966, 1969, 1986, 1995), А.П. Громова (1979), В.О. Плаксина (1986), С.А. Корсакова (1977, 1992), Ю.К. Сальникова (1986), В.А. Кодина (1987) и других авторов в настоящее время имеется достаточно большое количество диагностических методов и критериев, позволяющих решить широкий круг экспертных вопросов при исследовании переломов черепа.
Однако, разнообразие видов и условий травматического воздействия, индивидуальные анатомические особенности мягких тканей головы и костей свода обусловливают то, что в каждом случае переломы имеют неповторимый, отличительный характер. Это является основной причиной затруднений в диагностике механизмов и условий травмы.
Большое влияние на механизм образования и морфологию переломов оказывает внутренняя структура костной ткани. Этот аспект является одним из мало разработанных; судебно-медицинская наука и практика не имеет конкретных показателей зависимости характера переломов от внутреннего строения костной ткани. Исследования, проведенные в этом направлении, могут выявить новые подходы и "Недели науки" Ивановской государственной медицинской академии (1997, 1998, 2000).
ВЫВОДЫ
1. Механизмы образования переломов свода черепа имеют общие закономерности, определяемые совокупным взаимодействием его конструкции, особенностями материала костной ткани и условиями травматического воздействия. При этом основная роль принадлежит внутренней структуре и механическим свойствам костной ткани.
2. Особенности внутренней структуры костной ткани свода черепа на макроуровне можно отразить в виде количественного показателя -пористости. Ее величины составляют от 2,3% до 51,4%, средняя -23,7%. Наиболее высокая пористость костной ткани наблюдается в центральной области теменной кости, в центральных частях чешуи лобной и чешуи затылочной костей. В областях пахионовых вдавлений, чешуи височных костей, по ходу швов пористость имеет минимальные значения.
3. Основные механические свойства костной ткани свода черепа находятся в зависимости от ее внутреннего строения. Модуль упругости и предельная прочность при радиальной компрессии и тангенциальном растяжении показывают обратную зависимость от пористости костной ткани. Предельная деформация имеет прямую зависимость от пористости костной ткани.
4. Костную ткань свода на основании характера внутренней структуры можно отнести к трем группам: имеющую низкую пористость (содержит до 10% ячеек и полостей), среднюю (от 10 до 30%), высокую (30% и более). При низкой пористости кости свода черепа имеют такие же механические свойства, как у сплошной компактной кости. При средней пористости свод следует рассматривать как трехслойную оболочку (типа "сэндвич"), у которой срединный слой имеет высокие прочностные показатели. При высокой пористости свод следует оценивать как трехслойную оболочку, у которой срединный слой имеет низкие прочностные показатели
5. Каждый вид перелома свода черепа при воздействии тупого предмета в зависимости от пористости костной ткани имеет свой механизм образования и морфологические особенности. При низкой пористости обе компактные пластинки и диплоэ выступают как единое целое, деформируются и разрушаются вместе, по одному механизму. При высокой пористости костной ткани травматическое воздействие, в первую очередь, повреждает диплоэ и наружную пластинку, далее осколки и фрагменты, смещаясь по направлению воздействия, формируют разрушение внутренней пластинки.
6. На всех переломах свода черепа от воздействия тупого предмета при средней и высокой пористости костной ткани имеется повреждение диплоэ от радиального сжатия, что указывает на факт травматического воздействия и локализацию контактной площадки.
7. Величина силы внешнего воздействия, приведшая к развитию перелома свода черепа, находится в прямой пропорциональной зависимости от площади разрушенного губчатого слоя в области контактной площадки и предельной прочности костной ткани при радиальном сжатии.
8. Конструкционные особенности свода черепа и строение окружающих его мягких тканей определяют характер репарационных процессов при переломах:
• эпидуральные и поднадкостничные гематомы из области перелома распространяются в стороны на поверхности кости, в связи с чем они имеют значительную площадь и небольшую толщину;
• первичная костная мозоль, возникающая в пределах эпидуральной и поднадкостничной гематом, имеет аналогичные показатели по форме и размерам;
• основная часть первичной костной мозоли относительно быстро рассасывается. Образование вторичной костной мозоли в виде полноценной кости протекает медленно (годы, десятилетия);
• внутренняя структура костной ткани (степень пористости) не влияет на морфологию и динамику репарационных процессов.
9. Морфологические изменения в области перелома свода черепа могут быть использованы в качестве судебно-медицинских критериев установления давности повреждения:
• в период до 1 - 2-х недель (стадия травматического воспаления) наибольшие изменения определяются в кровоизлияниях и мягких тканях, окружающих перелом, которые выражаются в отеке, экссудации, лейкоцитарной инфильтрации, рассасывании эпидуральной и поднадкостничной гематом, замещении их грануляционной тканью; сама костная ткань незначительно вовлечена в патологический процесс (относительно интактна);
• в период от 1 - 2-х недель до 1 - 2 месяцев (стадия восстановления) в грануляционной ткани развивается первичная костная мозоль;
• в период свыше 2 месяцев (стадия посттравматической реконструкции) первичная костная мозоль рассасывается, появляются участки вторичной костной мозоли; в области перелома на поверхностях кости длительное время сохраняются изменения, вызванные оссифицирующей и рарефицирующей посттравматической периостальной реакцией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При судебно-медицинском исследовании перелома свода с целью установления механизма образования повреждения необходимо сделать следующее.
1. Изъять поврежденный свод или его фрагмент с переломом. Желательно фиксировать изъятую кость в 5 -10% растворе формалина в течение 1-3 суток. Очистить объект от остатков мягких тканей механическим путем; провести обезжиривание промыванием в теплой проточной воде или помещением в жирорастворимые жидкости.
2. Перелом изучаем визуально, с использованием лупы и стереомикроскопа по общепринятым методам судебной медицины.
Дополнительно оцениваем пористость костной ткани в области контактной площадки и относим ее к одной из трех групп: низкая (до 10%), средняя (от 10 до 30%), высокая (30% и более). Если губчатое вещество в области контакта повреждено, то изучаем пористость в смежных сохраненных участках. Предварительная ориентировочная оценка состоит в том, что пористость кости с широкими компактными слоями, узким губчатым веществом (диплоэ меньше толщины наружной пластинки), которое имеет толстые балки и стержни, следует считать низкой. Костная ткань, у которой диплоэ составляет по ширине 1-2 наружные пластинки, как правило, имеет средние показатели пористости. Участки кости характеризуются высокими показателями пористости, если имеют узкие компактные пластинки, широкое губчатое вещество (диплоэ в 2 раза шире толщины наружной пластинки) с тонкими балками и стержнями.
Для более точной количественной оценки пористости проводим морфометрическое исследование. Делаем распил исследуемого участка (электролобзик, алмазная фреза, ручные пилы). Указанное действие проводим аккуратно, чтобы не повредить структуры диплоэ. Поверхность распила шлифуем на абразивных камнях и наждачных бумагах различного номера, промываем водой. Для оттенения компактного вещества на исследуемой поверхности можно применить одну их двух методик:
1) наносим на поверхность распила кисточкой 5% спиртовой раствор йода. Данную процедуру можно повторить 2-3 раза до состояния полного потемнения. После высыхания нанесенного раствора дополнительно аккуратно шлифуем поверхность и промываем ее водой;
2) помещаем образцы в 0,5 - 1% водный раствор марганцовокислого калия на 4 - 6 часов. Далее дополнительно аккуратно шлифуем исследуемую поверхность и промываем ее водой.
После оттенения распила любой из методик костные структуры на поверхности становятся более светлыми по сравнению с затемненными окружающими структурами.
Сканируем оттененную поверхность распила на сканере. Компьютерное изображение обрабатываем в программе "Adobe Photoshop". С помощью функции "Гистограмма" подсчитываем количество пикселей компактного (или губчатого) вещества, общую площадь исследуемого участка и определяем пористость костной ткани.
Знание пористости костной ткани в области контактной площадки позволяет более полно оценить механизм образования перелома.
Дырчатые переломы на участках с низкой пористостью костной ткани представлены фрагментом, соответствующим по форме и размерам контактной площадке. Плоскости излома на боковых поверхностях фрагмента располагаются косо, одинаково на наружной и внутренней пластинках. Повреждений губчатого слоя нет. Дырчатые переломы при средней пористости имеют различную ориентацию боковых плоскостей излома на наружной и внутренней пластинках. На наружной пластинке плоскость излома располагается под углом около 45° к поверхности кости, на внутренней - около 20 - 40°. Губчатое вещество имеет повреждения на отдельных участках выбитого фрагмента. Дырчатые переломы при высокой пористости окружены кольцевидными трещинами на наружной пластинке. Губчатое вещество имеет значительные разрушения на всем протяжении перелома достигающего степени полного отделения наружной и внутренней пластинок друг от друга.
Вдавленные переломы при низкой пористости костной ткани представлены немногочисленными крупными осколками. Размеры перелома превышают площадь контактной площадки. Плоскости изломов фрагментов располагаются одинаково на наружной и внутренних пластинках. Разрушений губчатого слоя нет. При средней пористости костной ткани наружная и внутренняя пластинки сломаны в разных плоскостях. Губчатое вещество имеет локальные повреждения, расположенные на контактном участке. Вдавленные переломы при высокой пористости костной ткани представлены множественными небольшими и мелкими осколками на участке, превышающем размеры контактной площадки. Наружная и внутренняя пластинки разрушены в разных плоскостях. Вблизи переломов на наружной пластинке -выраженные кольцевидные трещины. Диплоэ имеет распространенные повреждения, наиболее интенсивные в центральной части контактной площадки. У осколков, расположенных в срединной части перелома, губчатое вещество повреждено до степени его полного разрушения.
Множественные линейные ("паутинообразные") переломы при низкой пористости костной ткани представлены сочетанием радиальных и кольцевидных трещин. Повреждений губчатого слоя в области контактной площадки нет. При средней пористости на наружной пластинке вблизи краев контактной площадки формируются первичные кольцевидные трещины. В губчатом веществе - очаговые разрушения. На внутренней пластинке в проекции контактной площадки имеются локальные линейные переломы в виде "растрескивания". Множественные линейные переломы при высокой пористости представлены множественными фрагментами и осколками на площади, имеющей размеры большие, чем контактная площадка. Вблизи краев перелома по окружности имеются кольцевидные трещины. Диплоэ значительно повреждено в центральной части контактной площадки. По этой причине осколки наружной и внутренней компактных пластинок отделены друг от друга. От повреждений в проекции контактной площадки в стороны отходят радиальные линейные переломы различной протяженности.
Локальное повреждение губчатого вещества свода черепа от радиального сжатия следует считать диагностическим признаком, указывающим на факт травматического воздействия тупого предмета и подтверждающим локализацию контактной площадки.
2. При определении давности перелома свода черепа в стадию травматического воспаления (до 1 - 2-х недель) основную информацию дает морфология изменений в краевых областях гематомы и в мягких тканях, окружающих перелом. В этот период сама костная ткань незначительно вовлечена в воспалительный процесс. В стадиях восстановления и посттравматической реконструкции (более 1 - 2-х недель), когда проявления в мягких тканях постепенно исчезают, морфология процессов, происходящих в костной ткани, играет первостепенную роль при определении давности перелома.
При определении давности "заживающих" и "старых" механических повреждений на костях свода череп особое внимание уделяем посттравматической периостальной реакции. Морфологически она проявляется в виде "меток" (неровностей) на поверхности. Это могут быть как новообразования костного вещества, так и участки его поверхностного рассасывания. Диагностическая значимость данного явления состоит в том, что по нему можно ретроспективно констатировать факт травматического воздействия и ориентировочно судить о его давности.

Подробнее
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием




- Обратная связь Сейчас: 28.03.2024 - 18:50