[Alexei636]

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА: Женщина 1984г.р., в течении около 10мин. находилась под водой в перевёрнутом автомобиле (авто было полностью погружено в воду-озеро). Через мин.10 автомобиль, вместе с женщиной подняли на берег, женщина находилась бес сознания. Водителем авто и др очевидцами была оказана помощь (непрям.массаж сердца, искусственное дыхание рот-в рот), после чего пострадавшая пришла в сознание и отправилась самостоятельно домой. Через часа 4 после случившегося к ней в дом приехали сотрудники ГИБДД со следователем, и обнаружили её с синюным лицом, хрипящую, вызвали "СП". Пострадавшая скончалась в приёмном покое ЦРБ. (Данные, все со слов следователя, в направлении только умерла в ЦРБ, после ДТП).
При исследовании трупа:
Из повреждение пару ссадин на лице. Синюшность лица, кровоизлияния в конъюнктивы, сглаживание над- и под-ключичных ямок. Стойкая мелко пузырчатая пена в отверстиях рта и носа. Жидкость в пазухе основной кости мутная серого цвета. Тяжёлые лёгкие. Под висцеральной плеврой пятна Расказова-Лукомского. С поверхностей разрезов лёгких стекала мутная жидкость окрашенная кровью в очень большом количестве, без примеси пены. Более светлая кровь в левых отделах сердца. В общем все признаки утопления истинный тип.
С\Г: в лёгком - полнокровие артерий и вен, просвет альвеол заполнен гомогенным эозинофильным экссудатом, не изменёнными эритроцитами, лейкоцитами, мелкими фрагментами бурой окраски (планктон?), некоторых расширен, некоторых сужен.
Кроме того, обнаружены створки диатомового планктона в лёгком. В жидкости из пазухи основной кости, и минерализате почки диатомового планктона не обнаружено.

Если бы не обстоятельства, я был бы уверен, что это чистое утопление. Ситуация осложняется следственными органами, которые хотят привлечь к ответственности не только водилу, но и фельдшера, которая сразу не отправила потерпевшую в ЦРБ.
Диагноз: утопление с развитием отёка легкого или аспирационная пневмония с отёком лёгкого?
Надо ли, запрашивать материалы дела?
Заранее всех благодарю за ответы!
з.ы. этиловый спирт в крови 1,5промилле, в моче 2,1промилле.

Сообщение отредактировал Alexei636 - 13.09.2009 - 13:27

[FILIN]

Это и есть "чистое утопление".
Гляньте в темах об асфиксии.
В данном случае утопление развивалось по типу "истинного", при котором смерть наступает не от асфиксии, а от нарушения водно-электролитного баланса в плазме крови.

[ахмед]

Alexei636. Очень интересный случай. На мой взгляд, это не утопление, т.к. женщина прожила 4 часа. Правда все описанные признаки говорят за это, а обтурационная асфиксия, вследствии нахождения в воде в течении 10мин., с развитием отёка лёгких в постасфиксическом периоде, кстате в котором могли наблюдаться различные нарушения со стороны ЦНС, но это не зафиксировано мед.докум-ми. Затребуйте материал. Аспирационную пневмонию ставить нецелесообразно.

[FILIN]

На мой взгляд, это не утопление, ... а обтурационная асфиксия, вследствии нахождения в воде

Это не верно, но даже если признать верным, то чем была вызвана обтурация? Вроде водой.
Но смерть от обтурации водой и называется утоплением в воде.

[Alexei636]

но при утоплении в воде, человек домой сам не уходит. Утопление будет звучать не корректно. По словам следака, с ней ещё и половой акт успал сожитель совершить .

[ахмед]

FILIN.

Это и есть "чистое утопление".

Т. е. это и будет утоплением в воде даже 4 часа спустя,

при котором смерть наступает не от асфиксии, а от нарушения водно-электролитного баланса в плазме крови.

?
Половой акт конечно тут ни причём, но факт пикантный!

Сообщение отредактировал ахмед - 13.09.2009 - 15:41

[FILIN]

Утопление будет звучать не корректно

Вролне корректно в силу того механизма танатогенеза, о котором я упомянул.
"Непривычно" согласен.

Если Вам так необходима привычность - постасфиктическое состояние, как результат перенесеного утопления в воде, с развитием отек легких и головного мозга.

[ахмед]

постасфиктическое состояние, как результат перенесеного утопления в воде, с развитием отек легких и головного мозга.

Это я и имел ввиду!

[Alexei636]

с нарушением водно-электролитного баланса как с причиной отёка лёгких всё понятно. Но основным что пойдёт? аспирация водой (с ссылкой на обстоятельства дела), или состояние после утопления (постасфиктическое)??

[Alexei636]

аспирация водой, наверно лучше подходит?
И по МКБ можно закодировать как Т17.8- инородное тело в нескольких отделах дыхательных путей.
И подтвердить гистологически можно: наличие лейкоцитов в альвеолах, и мелкими фрагментами бурой окраски (вероятнее всего содержимое воды в водоёме). А также обнаружение планктона в лёгком (хотя лёгкое берётся для контроля) не планктон не подойдёт.

[FILIN]

ВСе же с точки зрения танатогенеза правильнее - постасфиктическое состояние (утопление).
А таксон в МКБ под что угодно найти можно (Эта классификация и для России, и для Франции и для Танзании).

Все же странная какая-то ситуация.


Сообщение отредактировал FILIN - 13.09.2009 - 20:13

[Gladius]

Все же как-то режит слух "аспирация водой", ведь это и есть утопление. Постасфиктическое состояние получается как осложнение утопления, соответственно все же основная причина смерти - мех асфиксия вследствии утопления в воде с развитием постасфиктического сидрома и отека легких и мозга.
Кстати, интерестно как происходил половой акт с

Стойкая мелко пузырчатая пена в отверстиях рта и носа.

?

[Dr_Bob]

Я бы дал структурированный суд.-мед. диагноз так:

Непосредственная причина смерти (НПС):
Постасфиктический отек легких при утоплении в воде водоема с последующей успешной ресусцитацией на месте (переживание 4 часа).

Главное расстройство здоровья (ГРЗ):
Утопление в воде водоема (10 минут).

Осложнения и связанные с ГРЗ проявления:
Аспирация воды в дыхательные пути, придаточные околоносовые пазухи и легкие.
Общий веностаз.
Альвеолорагии (гистопатологически).
Постасфиктический отек легких (масса правого легкого ... г, левого легкого ... г).
Отек головного мозга (?)
Мелкопузырчатая пена в отверстиях рта и носа.
Кровоизлияния в конъюнктивы обоих глаз.
Кровоизлияния под висцеральную плевру обоих легких.
Наличие диатомового планктона в легких.
Состояние после ресусцитации в рамках первой помощи (указать продолжительность ресусцитации).
Ссадины на лице.
Состояние алкогольного опьянения в моменте смерти (этиловый спирт в крови 1,5 промилле, в моче 2,1 промилле).

Сопутствующие диагнозы.
[...]

Коды МКБ: НПС - J81, ГРЗ- T71, внешние причины - W69

Личное мнение : "более светлая кровь в левых отделах сердца" при 4-часовом переживании - не верю. Тем более, вероятно, не делали хим-токс. анализ концентрации этилалкоголя отдельно в крови левого желудочка и правого желудочка сердца (что надо делать при утоплении). Параллельно с этим - креатинин и мочевину в указанных пробах. "Мелкие фрагменты бурой окраски" могут быть и антракотическим пигментом из разрушенных альвеолярных макрофагов.

хотят привлечь к ответственности не только водилу, но и фельдшера, которая сразу не отправила потерпевшую в ЦРБ

Насчет фельдшера я не понял - в обстоятельствах написано "водителем авто и др. очевидцами была оказана помощь (непрям. массаж сердца, искусственное дыхание рот в рот), после чего пострадавшая пришла в сознание и отправилась самостоятельно домой ". Ни слова о фельдшере.

Сообщение отредактировал Dr_Bob - 14.09.2009 - 05:15

[Alexei636]

Насчет фельдшера я не понял - в обстоятельствах написано "водителем авто и др. очевидцами была оказана помощь (непрям. массаж сердца, искусственное дыхание рот в рот), после чего пострадавшая пришла в сознание и отправилась самостоятельно домой ". Ни слова о фельдшере.

вызывали фельдшера, за те 10мин, что поднимали машину. Она практически не как не отреагировала, посмотрела, что пострадавшая сама домой ушла, и всё. А водила, будет говорить, что он её откочал! Вот и фельдшера подтянут.
С осложнением я всё понял, но ОСН.: утопление в воде; как-то смущает. Мож всё таки аспирация инородной жидкости, тогда и лейкоциты в лёгком в тему будут?!

Кстати, интерестно как происходил половой акт с ?

Сам не видел. Когда ДПСники в дом во шли, пены у отверстий рта и носа не было.

все же основная причина смерти - мех асфиксия вследствии утопления в воде с развитием постасфиктического сидрома и отека легких и мозга.

А если прерванное утопление в воде с развитием постасфиктического синдрома и т.д.??

[Chief]

Давным-давно была одна похожая комиссионная экспертиза с участием академика-реаниматолога в отношении врачей одной ЦРБ.
Там, кстати, была похожая ситуация, но фельдшер СП привез утопленника в больницу, причем, привез в удовлетворительном состоянии. А там уже через несколько часов у того резко нарушилась дыхательная функция. Единственный аппарат ИВЛ оказался задействованным в на какой-то операции. Короче, не спасли человека.
Дак, вот, из той экспертизы я тогда вынес одну вещь:
если вода попала глубоко в дыхательные пути, то даже при успешной реанимации (или, как Dr_bob сказал, ресусцитации), и при кажущемся нормальном состоянии, реальная опасность для жизни сохраняется, и всегда имеются железные показания для госпитализации и плотного динамического наблюдения в условиях, близких к отделению реанимации (это к вопросу о перспективе для фельдшера).
И еще: в отсроченном танатогенезе при утоплении (с глубокой аспирацией воды), насколько я помню, существенную роль играет нарушение выработки сурфактанта и, как следствие, нарушение воздушности легких и расстройство газообмена.