[Admin]

Подборки обсуждений Forens-Rus, предоставленные Алексеем Яковлевым
From: Yakovlev
Date: Sun Aug 26, 2001 9:17 pm
Subject: Shock index

Приветствую всех!

Пришло время пробудится от летней спячки и обсудить одну проблему. Я не знаю, есть ли в списке гистологи, но танатологов наверное много. У меня вопрос - пользуется ли кто-нибудь системой подсчета индекса шока при ожогах и травмах. Вся эта система с таблицами изложена в методических рекомендациях "Способ посмертной диагностики ожогового и травматического шока", г. Горький, 1987 г. Если вкратце, то эта система основана на статистическом анализе признаков, которые, якобы специфичны для шока (самое интересное, что рассматривается только один орган - легкое, остальные остаются без статистического анализа). Эти признаки таковы; 1. Альвеолярный отек. 2. Наличие жировых эмболов в капиллярах. 3. Наличие альвеолярных макрофагов в альвеолах. 4. Наличие в капиллярах повышенного количества лейкоцитов, т.е. сосудистый лейкоцитоз. 5. Наличие в капиллярах мегакариоцитов. 6. сладжи и тромбы в сосудах. Почему авторы остановились именно на этих признаках мне не известно, хотя существуют более "классические" признаки "шокового легкого". Мои вопросы состоят в следующем; 1. Как относиться к этой системе с точки зрения базисных медицинских знаний, в частности, патофизиологии и патанатомии. Например, по данным литературы для шока в большей степени характерен интерстициальный отек (альвеолярный отек встречается в подавляющем количестве случаев при любых видах смертей, присутствующие гистологи не дадут соврать). Тезис авторов о том, что обнаружение жировых капель при гистологическом исследовании является патологией очень сомнителен, особенно в свете последних исследований в области хиломикронной системы крови. Куда делись "более классические" признаки, такие как ателектазы и дистелектазы, бронхоспазм, компоненты фибрина в альвеолах и пр. также не понятно. И наконец, почему гистологический диагноз шока предлагается ставить только по легким? Шок-то ведь процесс системный! Я поднимаю этот вопрос неспроста. У нас несколько раз были ситуации, когда диагноз шока ставился только по гистологическим данным без достаточной макроскопической мотивировки. И это понятно! Если учитывать все эти неспецифические признаки, то от шока можно хоронить практически каждый второй труп. . Пользуются ли в Ваших бюро данной системой?

Успехов всем!
Яковлев Алексей, зав. судебно-гистологическим отделением Бюро СМЭ РО, Ростов-на-Дону/
------------------------------------------------
From: Andrew Sayenko
Date: Sun Sep 2, 2001 11:32 pm
Subject: Re: [forens-rus] Shock index

Приветствую всех на списке!
Я не знаю подобной методики, не пользовался аналогичными методиками, очень сомневаюсь в их правдивости, зато приходилось работать в учреждении, где шок изучался очень пристально.
Набор признаков, приведенных ниже очень сомнителен. Следует учитывать главное, что ШОК - КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ПОНЯТИЕ! От себя добавлю: и плюс лабораторное. Только анализ хороших и разнообразных данных, полученных из клиники, лаборатории и на вскрытии, позволяет определенно говорить о шоке. В остальных случаях мы можем сей шок только предположить с той или иной вероятностью. Надо учитывать, что сейчас теория шока очень широкая и глубокая и, не помню точно, по-моему еще нет единого определения шока. Любые упрощения этой проблемы будут только вредить.
Еще из сказанного следует, что вообще говоря, ярких морфологических признаков шока нет.

А. Саенко
------------------------------------------------
From: Yakovlev
Date: Mon Sep 3, 2001 11:01 pm
Subject: Re[2]: [forens-rus] Shock index

Приветствую, всех! Приветствую, Андрей!
Очень жаль, что мы с тобой вдвоем дискутируем на списке, в котором более 50-и участников. Абсолютно согласен с тобой, что вся эта система лишь упрощение проблемы. Я задавал этот вопрос с единственной практический целью - эта методичка существует и ее никто не отменял. Следовательно, мы обязаны (как мне говорят мои сотрудники) придерживаться ее сути. И придерживаются!! У нас недавно был случай, когда умершую похоронили от шока лишь из-за кровоподтеков на лице, груди, конечностях и результатов гистологического исследования, про котором по альвеолярному отеку легких, единичным каплям жира в капиллярах был выставлен шок. Кстати, при пересмотре стекол у нее оказались выраженные признаки ИБС. И опять же согласен с тобой, что упрощение этой проблемы будет только вредить! И вредит!

Успехов всем!
Яковлев Алексей, Ростов-на-Дону
------------------------------------------------
From: "Bobrov N."
Date: Tue Sep 4, 2001 10:29 am
Subject: RE: [forens-rus] Shock index

Привет всем!
Первый день на работе после отпуска, и такие вот новости - Андрей Саенко переехал. К Андрею просьба: рассказать, что представляет собой израильская судебная медицина, по-моему, специалистов из России они должны ценить и давать им работу в первую очередь. Тем более, когда у них на границах и в секторах такая заваруха, и чего-чего, а суд-мед работы там хватает...
О шоке: универсального определения, как и понятной патогенетической схемы я еще не видел (в книжках перемалываются словосочетания типа "сложная рефлекторная нервно-сосудистая реакция на надпороговые воздействия", "истощение тормозной функции ЦНС и механизмов трофической иннервации", "патологический системный адаптационный синдром", "нарушение функции жизненно важных органов" и т.п.). А сколько видов шока существует - я даже затрудняюсь все перечислить: травматический, гиповолемический (разновидность - геморрагический), гистаминовый (разновидность - анафилактический), гемолитический, септический, термический (тепловой и холодовой), радиационный, электрический...) А в "Патологии" Беднаржа еще первичный, вторичный, третичный (это по времени проявления признаков). А еще существуют и степени тяжести шока... Короче, куча мала.
Отвечаю на вопросы Алексея Яковлева.
1. Как относиться к этой системе с точки зрения базисных медицинских знаний, в частности, патофизиологии и патанатомии?
К системе подсчета индекса шока я бы отнесся критически. Разные виды шока имеют в чем-то сходную, но в то же время и отличную патоморфологическую картину. Вообще, выражение "Система подсчета индекса шока" довольно смелое. Что-то типа "Прибор для определения времени наступления смерти" (ребята из Челябинска летом анонсировали).
2. Пользуются ли в Ваших бюро данной системой?
Нет. Мы анализируем и сопоставляем макро- и микроскопическую характеристику легких, печени, почек, надпочечников и мозга (кора+подкорковое белое вещество, хорошо брать из insula). Потом делаем вывод, какие из перечисленных органов являются шоковыми и в какой степени. Исследуем срезы не менее, чем с трех препаратов от каждого органа. Какие-то специальные лабораторные исследования (биохимию) не делаем, напишите, что бы можно было исследовать и что исследуется у вас (БАВ типа гистамина или простагландинов, эпинефрины, электролиты???)
В остальном согласен с Алексеем и Андреем, тем более, что Андрей Саенко начинал в фирме Склифосовского.

Всем успехов!
Nikita Bobrov, MD, CSc. Institute of Forensic Medicine Medical Faculty P.J.Safarik University Kosice, Slovak Republic
------------------------------------------------
From: Andrew Sayenko
Date: Tue Sep 4, 2001 8:25 pm
Subject: Re: Re[2]: [forens-rus] Shock index

Yakovlev wrote:
Я задавал этот вопрос с единственной практический целью - эта методичка существует и ее никто не отменял. Следовательно, мы обязаны (как мне говорят мои > сотрудники) придерживаться ее сути. И > придерживаются!!

Вот интересно, кто-нибудь когда-нибудь проводит ревизию подобных методичек?
Я знаю несколько таковых с ну очень сомнительными рекомендациями. Часть этих методичек – побочный продукт и результат жизнедеятельности всяких там диссертантов. Получается, что диссер защищен, диссертант ходит довольный, постепенно забывая о своих недавних проблемах, а мы, значит, ОБЯЗАНЫ пользоваться его продуктом?
Я так думая, что никто никому ничего не обязан, по крайней мере в методических рекомендациях. Или я неправ.

Andrey V. Saenko

[Андрей]

К сожалению, я не видел упомянутую методичку. В практике использую в основном критерии шока, хорошо известные из книги Пермякова.
Хочу поделиться своими наблюдениями.
Как известно, шок (циркуляторный коллапс),характеризуется падением АД с полиорганным растройством микроциркуляции, развитием ДВС-синдрома и неспецифическими изменениями внутренних органов. Несомненно, для достоверной диагностики нужен комплекс клинико-морфологических и лабораторных данных.
Наиболее часто встречаемые морфологические проявления:
В седце: сладжи, стазы эритроцитов в сосудах микроциркуляторного русла,
отек интерстиция, очаговые некрозы кардиомиоцитов и контрактурные
повреждения.
Легкие: проявления респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ).
Альвеолярный отек, полнокровие сосудов альвеолярных перегородок.
Формирование гиалиновых мембран.
Мозг. Проявления ишемической энцефалопатии с периваскулярным и
перицеллюлярным отеком. Полнокровие сосудов микроциркуляторного русла.
Надпочечники: очаговые некрозы в коре, очаговые кровоизлияния, иногда
развитие синдрома Уотерхауса-Фридериксена. Расстройство микроциркуляции.
ЖКТ: очаговые кровоизлияния в слизистой оболочке. Дистрофические изменения эпителия.
Почки. Двусторонние кортикальные некрозы, некрозы эпителия извитых
канальцев. Полнокровие сосудов юкстамедуллярной зоны.
МАКРО: бледная кора, полнокровные пирамидки.
Итак, при шоке возникает гиповолемия общего циркуляторного русла с
секвестрацией крови в сосудах микроциркуляторного русла. Стазы в капиллярах способствуют выходу плазмы в интерстиций. Возникает отек стромы с увеличением диффузионного пути кислорода к клетке. Возникает гипоксия, которая приводит к типовым патологическим процессам в паренхиматознах органах: дистрофическим и некробиотическим
изменениям в клетках НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА.
На самом деле все сложнее и зависит от вида шока, этиологического
фактора.
Что касается, жировых включений в сосудах легких, возникающих вследствие аггломерации хиломикронов, то таковых не встречал.
Кто может подсказать, какая гистохимическая методика наиболее подходит для выявления этих эмболов?

С уважением,
Андрей

[Vitalykk]

Уважаемые коллеги, хочу предложить к Вашему обсуждению одну идею.
Подробности во вложении.

[Krim]

Привет всем!
Я в шоке не силен, но сама постановка вопроса цепляет более глобальную тему. Вся наша орг. метод. работа (читай Республиканский Центр) со знаком П.......и. 161 приказ- кастрат, который изгадил старые информационные письма и приказы и при всем при то, он не отменяет ни одного из них. Процессуально у нас получается полный провал. Одни работают по 407 приказу, другие по 1208, по криминалистике не отменены правила 1974 года и по другим подразделениям аналогичная ситуация.
При всем при то, на форуме засветилась профессура и академики, но ни одной живой мысли или участия в дискуссиях, а только реклама своих "интеллектуальных продуктов" (причем не бесплатно).
Мы этих проблем не решим, а вот обмен практическим опытом, как кто выкручивается при отсутствии оборудования, реактивов - это было бы полезнее. Что то вроде НОТ (около научнойорганизации труда) как в старое доперестроечное время.
Тут описан способ сохранение колото-резаных ран - отлично!!! Спасибо!!! Минимум затрат и серьезная помощь в работе.
О " выездном чемодане эксперта" я слышал на заре своей экспертной деятельности, о том что, БГСМЭ бесплатно обеспечит программными продуктами по СМЭ все бюро я слышал от начальника после каждого совещания. Ничего не меняется.
Хотелось бы больше обмена опытом по методикам маозатратным и легко внедримым. Ряд простейших методов экспресс диагностики (описанные и широко применяемые) 50-60-70 лет назад забыты, а новые не внедрены из-за отсутствия финансирования и т.д..
Извините - несколько эмоционально, если не прав - поправите.
Владимир

[Andrey]

2 Vitalykk
Прочитал предложенный вами файл.
Формула действительно интересная. Насколько я помню, сама Мария Александровна, чью книжку вы цитируете, никогда не использовала ее, хотя вожможность такая была - в Склифе с трупом доставлялось достаточно клинической информации для анализа.
Данная формула позволяет оценить именно ПРОГНОЗ в конкретный промежуток времени после травмы. Если я правильно понял, то вы предлагаете использовать ее для дифдиагностики шока ретроспективно, уже после смерти. Не уверен, что это получится. В самой формуле нет ничего специфического для шока, кроме разве что АД и пульса. Это больше похоже на некую совокупную оценку состояния пострадавшего вне зависимости есть ли у него шок или нет. "Работать" такая формула будет только, если есть достаточно клинических данных, но в этом случае можно просто пригласить клинициста и вежливо так поинтересоваться у него насчет шока.

Как я и раньше писал шок - штука сложная и требует для своей оценки и диагоностики учет большого числа параметров, значительная часть из которых недоступна во многих российских клиниках, не говоря уж о прозектурах и отделениях СМЭ. А раз так, то проще оставить все как есть и оперировать понятием "шок" также умозрительно, как это обычно сейчас и делается (к сожалению).

[Andrey]

2 Vladimir.Z.

При всем при то, на форуме засветилась профессура и академики, но ни одной живой мысли или участия в дискуссиях, а только реклама своих "интеллектуальных продуктов" (причем не бесплатно).

Уважаемый Vladimir.Z скиньте мне в приват где это они засветились и что это они тут рекламируют без нашего разрешения. :ph34r: Мы их быстро выведем на чистую воду. А то сами видите - безобразия творятся на форуме - живые мысли, понимаешь, давят

[Vitalykk]

Andrey

А раз так, то проще оставить все как есть и оперировать понятием "шок" также умозрительно, как это обычно сейчас и делается (к сожалению).

Уважаемый Андрей.
Повторяюсь, однако (см. в присоединенном файле в первом посте) Вашу мысль, о том, что лучше все оставить так как есть, это проще, смотри Приказ 1208 и пр. я уже неоднократно слышал и отношусь с пониманием к подобной точке зрения. Широкие и ровные дороги не всегда (а может никогда) ведут к истине. (простите за пафос)

вы предлагаете использовать ее для дифдиагностики шока ретроспективно, уже после смерти

Вы меня неправильно поняли. Предложенный подход может быть полезен при установлении критерия опасности для жизни при анализе медицинской документации. А при исследовании трупа, конечно, на первое место морфологию.

В самой формуле нет ничего специфического для шока, кроме разве что АД и пульса.

Полностью согласен с Вами, именно по этому прошу коллег поделиться, может кто знает оригинальный вид формулы или подобные данные. Кроме того это все-таки больше чем индес Алговера.

[FILIN]

Уважаемые коллеги!
В дискуссии смешались несколько тем:
- диагностика шока морфологически;
- диагностика степени тяжести шока по клиническим данным;
Вопрос о степени тяжести травматического шока, думается, носит больше академический характер. Ведь для нас важна не формальная оценка тяжести самого шока, а наличие угрожающих для жизни симптомов вызванных шоковым состоянием. Согласитесь, это все же не одно и то же.
Что касается морфологии, выявляемой при шоковых состояний - крайне редко использую патогистологические данные. Причин две - 1/редко возникает необходимость(макроскопически и так все ясно), 2/ слишком разноречива литература.

[Vitalykk]

FILIN

Ведь для нас важна не формальная оценка тяжести самого шока, а наличие угрожающих для жизни симптомов вызванных шоковым состоянием. Согласитесь, это все же не одно и то же.

Совершенно верно! Вы правильно уловили мою мысль - развитие моей идеи может помочь частично обективизировать понятие "опасное для жизни состояние"

крайне редко использую патогистологические данные. Причин две - 1/редко возникает необходимость(макроскопически и так все ясно

??? Но гистологию, хотябы в архив, берете?

слишком разноречива литература

Что правда, то правда: "нет пророка в своем отечестве"

[Игорь0]

Как формализовать ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ЖИЗНИ.?
Эта формула-просто результат формальной процедуры поиска функции,
наиболее близко соответствующей опытным данным из ЗАРАНЕЕ
ЗАДАННОГО КЛАССА ФУНКЦИЙ 1\х
Из опытн данных не следует,что зависимость гиперболическая.
Т.е. она не вытекает ИЗ ПРИРОДЫ ПРОЦЕССА.
Я понял,что Вы хотите по Пульс ,АД,Время определить коэфф травмы?
Если я правильно понял.
Но тогда зависимость может быть другой.

[Vitalykk]

Игорь0

Эта формула-просто результат формальной процедуры поиска функции,
наиболее близко соответствующей опытным данным из ЗАРАНЕЕ
ЗАДАННОГО КЛАССА ФУНКЦИЙ 1\х

Формула выведена, на сколько я понял, из большого практического материала (клиницистам пользоваться опытными данными на пациентах не притало ). В монографии приведена просто формула, а график я составлял сам для наглядности и лучшего понимания процесса. Я хотел подобрать такие значения, при которых Т=0. Мне тогда было непонятно, почему обе половины формулы не льзя перевернуть т.е. поменять числители и знаменатели. Когда я понял, наконец, что на ноль делить нельзя долго смеялся над своей мнимой ученостью и сделал несколько выводов:
1. Смерть не может наступить мгновенно (Т не может равняться 0)
2. Любое повреждение выводит организм из гомеорексиса и требуется время для его восстановления
3. Существует неуловимая граница перехода количества в качество - при достижении определенной "критической массы" повреждение влечет за собой смерть более или менее быструю.
4. Все это абстрактная математика, учитывающая только несколько условий явления. Из которых, пока, для нас важно только одно - характер травмы.
5. Пока этого нет, но заманчиво при определении опасности для жизни, а соответственно и для установления степени тяжести учитывать возраст пострадавшего.

Из опытн данных не следует,что зависимость гиперболическая.
Т.е. она не вытекает ИЗ ПРИРОДЫ ПРОЦЕССА.

Повторяюсь: данные клинические, заранее функция не задавалась (я так понял), график и выводы мои. Т.е. формула и соответственно, в некоторой степени, график отражают природу процесса.

Я понял,что Вы хотите по Пульс ,АД,Время определить коэфф травмы?

Не совсем верно. Коофициенты травмы приведены в монографии в отдельной таблице. По природе я лентяй и не стал выносить ее. Кроме того, травмы, приведенные в таблице, и так тяжкие по нашим определениям и я не хотел услышать от коллег ответ типа "А зачем все это надо?" Главное Вы уловили (за что я Вам искренне признателен), мои размышления направлены на осмысление общего направления явления.

[Игорь0]

kk :Повторяюсь: данные клинические, заранее функция не задавалась (я так понял),
------------------------------------------------------------------------------------
Я понял,что решалась задача АППРОКСИМАЦИИ опытных данных.
При таких задачах ЗАРАНЕЕ ЗАДАЕТСЯ КЛАСС ФУНКЦИЙ с налаганием
дополнительных условий.
Практически экспериментатор получает ТОЧКИ.
Задача аппроксимации опытных данных формул примерно так:
Из класса функций (например алгебраических a1*x^n+a2*x^(n-1)+...
...+an*x+a(n+1)) найти функцию,проходящую через все экспер точки.
Можно ослабить условие соответствия эксперим точкам-например
потребовать,чтобы сумма квадратов отличий между экспер и теор точками
была минимальна,но В ЛЮБОМ СЛУЧАЕ ФИКСИРУЕТСЯ КЛАСС ФУНКЦИЙ,
ИЗ которого ищется данная функция,ибо в прт случае задачу нельзя
формализовать.
Класс-же функций задается из НЕКИХ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ
о природе процесса.
Почему выбран класс гиперб функц,? А я бы мог предложить
показательную e^(-x),x>0. К примеру

[Vitalykk]

Почему выбран класс гиперб функц,? А я бы мог предложить
показательную e^(-x),x>0. К примеру

Интересно. Надо подумать.
Вообще повторяюсь из другого форума. Применение законов матиматики по отношению к отдельному организму требует значительной осторожности.
А по поводу Ваших математических зананий, я сделал для себя вывод: "Учиться..."

[Игорь0]

Я считаю ошибкой обсуждать ЛЮДЕЙ и их знания или незнания.
Нужно обсуждать ТЕМУ. Убежден,что с нормальным человеком всегда можно договориться по любой теме,а иначе форум будет непродуктивным

[Игорь0]

Насчет темы-нужно более подробное описание работы.