[джойстик]

Молодой мужчина в состоянии алкогольного опьянения (4,8 в крови при вскрытии) обнаружен дома. При исследовании трупа обнаружен оскольчатый перелом костей носа, аспирация крови в дыхательные пути. Какая степень тяжести, согласно новым правилам ? Учитывая, что перелом костей носа не является опасным для жизни и квалифицируется как легкий вред здоровью? С учетом пункта 15 Правил.

[Торн]

Ув. джойстик.
При таких данных лучше посмотреть полный протокол вскрытия. И степень опьянения достаточная, и в то же время, наличие крови в дыхательных путях ещё не означает, что смерть наступила именно от аспирации. Гистология есть?

[джойстик]

Точнее сейчас написать не могу, экспертиза не моя. Гистологически аспирация подтверждается. С диагнозом проблем нет. Вопрос только в квалификации! Каким образом квалифицировать, если аспирация осложняет основное заболевание (травму), но при определенных условиях - алкогольное опьянение, сотрясение мозга с потерей сознания и т.д.?

[Торн]

На мой взгляд, оценивать нужно только само повреждение - перелом костей носа. Прямой причинно- следственной связи с имеющимся повреждением не имеется. Аспирация обусловлена тяжёлой алкогольной интоксикацией.

[FILIN]

1. Что означает "гистологически гемаспирация подтверждена"?
Никто и не сомневался.
Но подтвердить гистологиески СМЕРТЕЛЬНУЮ гемаспирацию невозможно.
2. Гемаспирации препятствуют гортанный и кашлевой рефлексы.
Для того, что бы человек начал свободно дышать кровью необходимо выключение этих двух рефлесов, что возможно либо
- при тяжелой ЧМТ,
- при любой тяжелой интосикации, вызывающей дпрессию мозговых структур.

В любом случае, гамаспирация не основная и не необходимая причина, а дополнительная и не обязательная причина.
Основная (главная) и достаточная причина - либо тяжелая ЧМТ, либо тяжелое отравление.

[124 Lab]

Молодой мужчина в состоянии алкогольного опьянения (4,8 в крови при вскрытии) обнаружен дома. При исследовании трупа обнаружен оскольчатый перелом костей носа, аспирация крови в дыхательные пути. Какая степень тяжести, согласно новым правилам ? Учитывая, что перелом костей носа не является опасным для жизни и квалифицируется как легкий вред здоровью? С учетом пункта 15 Правил.

Уважаемый "джойстик"!

Аспирация крови в дыхательные пути носит случайный характер. Закономерность развития этого жизнеугрожающекго состояния обусловлена комбинацией трех критических факторов: носовое кровотечение, вынужденное положение тела в позе навзничь и угнетение глубоких рефлексов. Носовое кровотечение является необходимым (неотъемлемым), но условием, а не причиной аспирации. При отсутствии двух последних условий затекание крови в дыхательные пути становится невозможным в силу того, что включаются природно обусловленные механизмы защиты: изменение положения тела, кашлевой рефлекс.
Следовательно, при квалификации степени вреда здоровью перелома костей носа эксперт должен указать два варианта: традиционный - легкий вред по признаку кратковременного расстройства здоровья не свыше трех недель, и - встречающийся - средний вред здоровью, допуская этим возможность развития отдаленных последствий в виде затруднения носового дыхания (квалифицирующий признак - стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть).

С уважением, 124 Lab.

[Intern]

Травма-кровотечение (причина) - астпирация (следствие) , положение на спине, угнетение рефлексов (чмт, интоксикация, сон) - условия.

[124 Lab]

Травма-кровотечение (причина) - астпирация (следствие) , положение на спине, угнетение рефлексов (чмт, интоксикация, сон) - условия.

Уважаемый коллега, было бы неплохо, если б Вы обосновали свое суждение. Ответ на вопрос "почему?" по принципу - "потому что в общем вот..." не убеждает.

С уважением, 124 Lab.

[джойстик]

У наших экспертов мнения разделились. Одни считают, что квалифицировать перелом костей носа, осложнившийся аспирацией крови надо как тяжкий вред по развитию угрожающего жизни состояния - острой дыхательной недостаточности, а другие - что квалификации подлежит только само повреждение - перелом носа. То есть между повреждением (переломом носа) и смертью нет прямой связи. Имеется вторая ситуация - ДТП, перелом нижней и альвеолярных отростков верхней челюсти с разрывом слизистой, аспирация. Связь между повреждением и смертью прямая или нет? Кроме этих повреждений перелом ключицы, плечевой кости и очаговое субарахноиадальное кровоизлияние на лобной доле.

[Deni]

Имеется вторая ситуация - ДТП, перелом нижней и альвеолярных отростков верхней челюсти с разрывом слизистой, аспирация. Связь между повреждением и смертью прямая или нет? Кроме этих повреждений перелом ключицы, плечевой кости и очаговое субарахноиадальное кровоизлияние на лобной доле.

а вторая ситуация - от того же трупа или уже от другого? что-то в Вашем рассказе всплывают все новые и новые подробности... Может тогда не выхватывать изолированные повреждения, а вывалить все и сразу? Тогда может получиться конструктивный разговор, ИМХО

[124 Lab]

У наших экспертов мнения разделились. Одни считают, что квалифицировать перелом костей носа, осложнившийся аспирацией крови надо как тяжкий вред по развитию угрожающего жизни состояния - острой дыхательной недостаточности, а другие - что квалификации подлежит только само повреждение - перелом носа. То есть между повреждением (переломом носа) и смертью нет прямой связи. Имеется вторая ситуация - ДТП, перелом нижней и альвеолярных отростков верхней челюсти с разрывом слизистой, аспирация. Связь между повреждением и смертью прямая или нет? Кроме этих повреждений перелом ключицы, плечевой кости и очаговое субарахноиадальное кровоизлияние на лобной доле.

Уважаемый коллега! Лишь в тех случаях, когда беспрепятственное затекание крови в дыхательные пути обусловлено не только сочетанием указанных выше трех условий, но и их неразрывностью с точки зрения механизма образования, можно говорить о прямой причинной связи травмы с аспирацией крови в дыхательные пути. Если в последнем примере у Вас достаточно данных, объясняющих безвариантность принятия потерпевшим положения тела навзничь, т.е. когда его голова запрокинута кзади, у Вас имеются все основания для суждения о прямой причинной связи аспирации с травмой головы. Из всего, изложенного мной по затронутой теме проистекает, что одного "рецепта" на все случаи жизни нет.
В комбинации "травма носа-носовое кровотечение-запредельный алкоголь-положение навзничь-аспирация" при всей соблазнительности обозначить прямую причинную связь травмы носа с наступлением тяжких последствий, - этого делать не следует. Эти условия разнородны по своей природе, поэтому и употребляется термин "комбинация", а не "сочетание"; каждое из них критично, но только их комбинация в контексте конечного результата (аспирации) может претендовать на роль причины в развитии жизнеугрожающего состояния.

С уважением, 124 Lab.

[FILIN]

Уважаемые коллеги.
Давайте-ка закончим с одним случаем, потом возьмемся за анализ другого.

Ув. Intern так и не ответил на вопрос ув.124 Lab.

Ув. 124 Lab.
Какова причина смерти?
От чего человек умер?

На основании каких данныху вы исключаете следующую "цепочку" причин и следствий ( я бы не стал связываться с причинно-следственными отношениями вообще - сомнительно; в медицине формальные логические связи представлены в виде патогенетических)): обильное носовое кровотечение - вдыхание воздуха смешанного с кровью - попадение крови на надгортанник - закрытие им дыхательных путей - развитие асфиксии (Исаев-Свешников)- агональное состояние с депрессией стволовых структур-легочная аспирация крови при глубоком агональном дыхании?

С тезисом о "положении тела" не все так просто.
Поглядите на любого больного с выраженной одышкой (кардиальной или астматической). Он лежит на животе? Он ВСЕГДА лежит на спине - это физиология дыхания - только при таком положении отсутствует препятствие к брюшному дыханию (основному у большинства людей). Так что при любом нарушении дыхания человек НЕПРОИЗВОЛЬНО переворачивается на спину.

Сообщение отредактировал FILIN - 13.02.2010 - 18:16

[124 Lab]

Уважаемые коллеги.
Давайте-ка закончим с одним случаем, потом возьмемся за анализ другого.

Ув. Intern так и не ответил на вопрос ув.124 Lab.

Ув. 124 Lab.
Какова причина смерти?
От чего человек умер?

На основании каких данныху вы исключаете следующую "цепочку" причин и следствий ( я бы не стал связываться с причинно-следственными отношениями вообще - сомнительно): обильное носовое кровотечение- вдыхание воздуха смешанного с кровью - попадение крови на надгортанник - закрытие им дыхательных путей - развитие асфиксии (Исаев-Свешников)- агональное состояние с депрессией стволовых структур-легочная аспирация крови при глубоком агональном дыхании?

Уважаемый FILIN!

Первый и второй вопросы риторические. Человек умер от мехнической асфиксии вследствие аспирации крови в дыхательные пути.
Относительно "исключения" цепочки. Теоретически её, разумеется, исключить нельзя. Однако "не исключение" - это нечто из разряда недоказанного предположения. Какими такими объективными достоверными признаками, известными судебной медицине, может быть подтверждена некая двухэтапность аспирации: сначала аспирация какая-то дискретная, а затем "полной грудью". Я таких признаков не знаю и буду очень признателен, если Вы расширите мои представления. Это первое.
Второе. Кровь коварна тем, что она "своя", её рН такая же, как на слизистой ВДП. Чем это таким дразнящим она способна вызвать раздражение слизистой гортани? Пожалуй только своей массой, то есть чисто механически.
Согласен, Ваше суждение (капля крови при сильном вдохе на надгортанник с развитием рефлекторного спазма) допустимо, но в экспертном отношении все же умозрительно. Кто ж такое докажет?
Примеров от обратного много больше. Лично на себе испытал эффект абсолютно незаметного с точки зрения субъективных ощущений затекания крови в трахею. Источник кровотечения - слизистая носоглотки. Когда на следующий день при откашливании выдал кровяную мокроту, с перепугу побежал на бронхоскопию. Только в процессе всестороннего обследования был установлен виновник кровотечения - преждевременно отслоившаяся корка на слизистой носоглотки.

С уважением, 124 Lab.

Сообщение отредактировал 124 Lab - 13.02.2010 - 18:33

[FILIN]

Уважаемый 124 Lab.

Относительно "исключения" цепочки. Теоретически её, разумеется, исключить нельзя.

Для меня этого заявления вполне достаточно.

"Патогенетическая цепочка" (Вы написали свой постинг до небольшого исправления моего) построена по аналогии с асфиктическим типом утопления, открытого Исаевым и Свешниковым ( я не зря упомняул этих авторов; зная Вашу эрудицию, не сомневаюсь, что Вы поняли о чем идет речь).
Доказательство по аналогии выводит это построение из разряда недоказанного предположения.

О "двухэтапности" ничего Вам нового не скажу - это обычная патофизиология утопления ( усановленная в давние времена экспериментами на собаках).

"Обратные примеры", право, не серьезны.

[Наталья]

Он ВСЕГДА лежит на спине - это физиология дыхания - только при таком положении отсутствует препятствие к брюшному дыханию (основному у большинства людей). Так что при любом нарушении дыхания человек НЕПРОИЗВОЛЬНО переворачивается на спину

Да сидит он, а не лежит.

обильное носовое кровотечение - вдыхание воздуха смешанного с кровью - попадание крови на надгортанник - закрытие им дыхательных путей - развитие асфиксии (Исаев-Свешников)

Ах,оставьте, ах, оставьте... Все слова, слова, слова... Какое закрытие? Там кровища в трахее, бронхах и пятнистые легкие.

Незачем было совать в правила отдельно гемаспирацию (и кое-что другое из осложнений). Только воду мутят и людям жизнь осложняют. Просто так от перелома костей носа (который относят по жизни к легкому вреду) никто не аспирирует. Другое дело, если лицевой скелет поломан так - хоть заднюю тампонаду делай, не заткнешь. Тогда аспирация закономерна, сответственно травма так и оценивается. Да еще и травматическая асфиксия вследствие смещения костей с закрытием ими верхних дыхательных путей.