Здравствуйте, гость ( Вход | Регистрация )

Форум судебных медиков России
2 страниц V  1 2 >  
>

Мыщелки - как оценить?

>
vika 13-39
сообщение 13.02.2010 - 17:33
Сообщение #1


Участник форума

Группа: СМЭ
Регистрация: 5.01.2007
Пользователь №: 4 024


Здраствуйте, подскажите пожалуйста, какой вред поставить: травма на производстве, гр. Н. оступившись упал, в стационаре выставлен диагноз: Закрытый перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости со смещением. Гемартроз правого коленного сустава. Первичный осмотр травматолога: Жалобы на боли в области правого коленного устава. Со слов: травма производственная, подвернул правую ногу в коленном суставе, упал. Состояние удовлетворительное, АД 120/70. Местно: в области правого коленного сустава отечность. Пальпаторно: флюктуация, болезненность во все- отделах в области сустава, движения в нем ограничены из-за болей, патологическая подвижность голени кнаружи, положительный симптом «выдвижного ящика». В асептических условиях под местной анестезией выполнена пункция правого коленного сустава, эвакуировано 120,0 мл геморрагической жидкости с примесью жира, асептическая повязка. Наложена задняя гипсовая лонгета от верхней трети бедра со стопой на правую ногу. Диагноз: Закрытый перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости со смещением отломков. Рентгенограмма правого коленного устава от 28.09.09 года: определяется внутрисуставной перелом наружного мыщелка большеберцовой кости с диастазом отломков до 2,0 см. Операция : остеосинтез правой большеберцовой кости опорной пластиной с угловой стабильностью винтов фирмы Глобал. Положение больной на спине. После 3*- кратного туалета кожного покрова раствором йодоната передне - наружным доступом, через разрез 25 см, выделена зона перелома. Артротомия коленного сустава под наружном мениском. При ревизии - оскольчатый импрессионный перелом наружного мыщелка большеберцовой кости. Просевшая суставная площадка приподнята, превентивно фиксирована 2 спицами. Костный дефект заполнен аллотрансплантантом фирмы Остеоматрикс. Открытая
репозиция отломков. Пластина уложена на кость и подтянута к ней. По направителям
введены блокирующиеся винты под рентгенологическим контролем. Спицы удалены.
Остеосинтез стабильный. Туалет раны, гемостаз. Рана послойно ушита, дренирована.
Йод. Асеп. повязка.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
FILIN
сообщение 13.02.2010 - 18:05
Сообщение #2


ГУРУ ФСМ
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 22.08.2004
Из: Владимирская губерния
Пользователь №: 116


Так как мыщелок большеберцовой кости явяется суставообразующей частью кости, то следует применить п.6.11.7 Критериев - тяжкий по признаку утраты трудоспособности свыше 30%.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Радомир
сообщение 13.02.2010 - 21:05
Сообщение #3


Мастер III
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 30.11.2008
Из: Российская Федерация
Пользователь №: 11 273


Не все эксперты, а так же экспертные коллективы ряда крупных Бюро понимают п.6.11.7 так, как указывает глубокоуважаемый Филин (его позицию, впрочем, тоже многие авторитетные коллеги разделяют). В этом пункте сказано про "перелом костей", а не одной кости, т.е. имеется сугубо формальное основание для неприменения этого пункта. Фактически при переломе мыщелка вероятность наступления исхода в виде "утраты... не менее 1/3" очень мала (в принципе и при гемартрозе контрактура может развится, но дискусии по поводу оценки его как тяжкий не возникало, вероятно, из-за того, что гемартроз к п. 6.11 совсем никак не притягивается). В своей практической работе по экспертизе живых лиц оцениваю перелом мыщелка как средний вред.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
FILIN
сообщение 13.02.2010 - 21:29
Сообщение #4


ГУРУ ФСМ
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 22.08.2004
Из: Владимирская губерния
Пользователь №: 116


Уважаемый Радомир.
Думается, Вы обычную стилистику за точность и обстоятельность принимаете.

Попробуйте сформулировать этот пункт с ОДНОЙ костью.

Прежде всего - получится на редкость коряво ( не по русски).
Далее - а как расценивать повреждение, когда сломаны ДВЕ кости? Если в гипотетическом пункте будет написано "Перелом одной кости..."?
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Радомир
сообщение 13.02.2010 - 22:46
Сообщение #5


Мастер III
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 30.11.2008
Из: Российская Федерация
Пользователь №: 11 273


Глубокоуважаемый Филин, вот моя пробная формулировка такого гипотетического пункта:
"6.11.7. открытый или закрытый перелом любой из костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника" (не берусь судить насколько этот вариант корявый или не по-русски написанный). В документе такого уровня стилистика называется "буквой закона", которой в точности бы желательно следовать (в УК есть составы, в которых написано про причинение смерти "двух и более лиц", в юридичекой практике никак не распространяющиеся на случаи гибели одного человека. Почему-то эта норма кажется логичной и недвусмысленной даже далеким от юриспруденции людям, а вот нетождественность множественного числа единственному в п. 6.11.7 воспринимается не всеми). Кстати, несколькими строчками выше есть 6.6.1. ("потеря руки или ноги...") - несмотря на такую его редакцию, вроде бы, ни у кого не возникало проблем с оценкой утраты двух рук или двух ног.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
FILIN
сообщение 14.02.2010 - 00:28
Сообщение #6


ГУРУ ФСМ
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 22.08.2004
Из: Владимирская губерния
Пользователь №: 116


Уважаемый Радомир.
А хорошо получилось.
Не подумал о таком варианте (как,видимо, и создатели Критериев).

Но, естественно, это моей позиции не меняет.

Сообщение отредактировал FILIN - 14.02.2010 - 00:30
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Радомир
сообщение 14.02.2010 - 21:41
Сообщение #7


Мастер III
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 30.11.2008
Из: Российская Федерация
Пользователь №: 11 273


Глубокоуважаемый Филин.
Осознаю, что флуд... или попытка посмотреть в корень.
К огромнейшему сожалению, создатели Критериев удручающе много о чем не подумали более чем за десятилетие(!!!) , главным образом о том, что бы за год-полгода до момента введения в практику, раздать заготовку своей самоделки практикующим экспертам (а не тем, кто лет 30 самостоятельной экспертной работой не занимается систематически, но пребывает в иллюзии глубочайшей осведомленности по всем разделам судебной медицины) и создать ПОНЯТНЫЙ нормативный документ, по которому бы мог четко работать даже эксперт со стажем "менее 1 года". Неправильно это, когда у двух экспертов, работающих не первое десятилетие и выполнивших не по одному десятку тысяч экспертиз, абсолютно беспристрастно рассматривающих одни и те же материалы, получается разная степень тяжести (при ДТП - уголовное преследование или административное наказание!!!).
Из-за своего понимания "чортовых критериев" остаюсь на своей "оборудованной укрепленной позиции": перелом мыщелка - средний вред, как по старым (178-1996-1978) правилам, так и по новым (2008).
Уважаемые коллеги, а часто ли кто давал тяжкий по перелому мыщелка (по исходу, разумеется) по старым правилам? Как часто? Было ли такое вообще?
Считается, что практика - критерий истины, а если факты противоречат теории, то что-то в теории (критериях) менять нужно (а не комментарии сочинять, частенько противоречащие друг другу).



Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
БезНик
сообщение 3.03.2010 - 21:22
Сообщение #8


Участник форума

Группа: Участники
Регистрация: 7.01.2009
Пользователь №: 12 041


внутрисуставной перелом мыщелков (мыщелка) может быть расценен как тяжкий в том случае если нарушена конфигурация мыщелков, линия перелома распространяется на межмыщелковое возвышение. желательно размещать фото рентгенограмм коленного сустава в таких случаях.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
FILIN
сообщение 3.03.2010 - 21:58
Сообщение #9


ГУРУ ФСМ
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 22.08.2004
Из: Владимирская губерния
Пользователь №: 116


Может тяжкий, может и не тяжкий (про "через межмыщелковое возвышение" - это уже Клевно придумал).

Но, коллеги.
Обратимся к фактам:
Цитата
внутрисуставной перелом наружного мыщелка большеберцовой кости с диастазом отломков до 2,0 см.

Цитата
При ревизии - оскольчатый импрессионный перелом наружного мыщелка большеберцовой кости. Просевшая суставная площадка приподнята, превентивно фиксирована 2 спицами. Костный дефект заполнен аллотрансплантантом фирмы Остеоматрикс.

Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
БезНик
сообщение 3.03.2010 - 22:05
Сообщение #10


Участник форума

Группа: Участники
Регистрация: 7.01.2009
Пользователь №: 12 041


без рентгенограмм судить сложно, мб перелом т.н. краевой, суставная площадка тоже будет расценена как "просевшая"
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Радомир
сообщение 6.03.2010 - 12:54
Сообщение #11


Мастер III
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 30.11.2008
Из: Российская Федерация
Пользователь №: 11 273


По исходу (фактическому, а не фантазийному) может быть и тяжкий, но, "может и не тяжкий", как совершенно справедливо заметил глубокоуважаемый Филин. Экспертная тактика: 1 вариант - дать средний, а если (весьма маловероятно) фактически наступит неблагоприятный исход - по вновь возникшему медицинскому факту произвсти оценку по исходу (может быть тяжкий), 2 вариант - не оценивать и уперто ждать наступления исхода. Выбирайте, что Вам ближе, уважаемая Вика.

Уважаемый БезНик, на чем основаны Ваши критерии тяжкого по перелому мыщелков? В Мед.критериях про это не написано. Фактический исход такого, несомненно, серьезного повреждения не абсолютно неблагоприятный (не один десяток таких переломов доводилось оценивать по Правилам 1978 и 1996гг., но сколько-нибудь значимого процента исхода "не менее 1/3" не наблюдалось). Экспертный вывод должен быть обоснован!
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
БезНик
сообщение 13.03.2010 - 15:24
Сообщение #12


Участник форума

Группа: Участники
Регистрация: 7.01.2009
Пользователь №: 12 041


согласно Комментариям; если межмыщелковое возвышение сохранено, то опорно-двигательная функция сустава страдает в меньшей степени, такой перелом расценивается как причинивший средний вред здоровью
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
FILIN
сообщение 13.03.2010 - 16:34
Сообщение #13


ГУРУ ФСМ
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 22.08.2004
Из: Владимирская губерния
Пользователь №: 116


Цитата
согласно Комментариям;

Комментариев в Правилам или Критериям нет.
То, что Вы называете "Комментариями" - самозванство и недоумие.

Согласно документу:
Цитата
П О С Т А Н О В Л Е Н И Е
17 августа 2007 г.

№ 522
"Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда,
причиненного здоровью человека"
...
2.Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации:
•утвердить медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека;
давать необходимые разъяснения по применению Правил, утвержденных настоящим постановлением.

Председатель Правительства
Российской Федерации М. Фрадков


Никаких Комментариев или Разъяснений, утвержденных Минсоцздравом до сих пор нет.

Так что, ссылйтесь не на Комментарии, а на единоличное мнение проф. Попова.

Отмечал это на ФСМ неоднократно.
Никто пока еще не оспорил.

Сообщение отредактировал FILIN - 13.03.2010 - 16:35
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Радомир
сообщение 14.03.2010 - 04:21
Сообщение #14


Мастер III
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 30.11.2008
Из: Российская Федерация
Пользователь №: 11 273


Есть Правила (закон!), теория и практика медицины (массив научных знаний об исходах повреждений, а не собрание слабомотивированных заповедей) и здравомыслие эксперта (включающее, в том числе принцип "Не навреди!", принцип объективности и принцип личной ответственности). Остальное - от лукавого! Этак, если необходимость приключится, собранная адвокатом "группа товарищей", позвякивая регалиями, такой дивный комментарий к подобающему случаю спроворят, что синяк не иначе как тяжким выйдет (или - наоборот, это уж "как угодно" будет). Книжку издать сейчас - десяток тысяч руб. и пара часов. Вы и такому Комментарию поверите, уважаемый БезНик??? "Помилуйте, ведь мы же не ребяты - к чему же мнения другие только святы?"(А.С.Грибоедов. "Горе от ума") smile.gif
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
БезНик
сообщение 14.03.2010 - 10:21
Сообщение #15


Участник форума

Группа: Участники
Регистрация: 7.01.2009
Пользователь №: 12 041


Ваши мнения явно субъективны
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием

2 страниц V  1 2 >



- Обратная связь Сейчас: 2.03.2021 - 13:20