[апельсинка]

Уважаемые СМЭ, поделитесь опытом, насколько вероятна возможность развития отсроченного кровотечения из сосудов брыжейки тонкой кишки и прободения стенки кишечника после удара тупым твердым предметом в область живота, каков возможный временной диапазон развития вышеуказанных проявлений от момента травмы. Предистория такова: мужчина 77 лет, страдающий фиброзно-очаговым туберкулезом легких (у него кахексия и дыхательная недостаточность 2) получает удар ногой в область живота, после чего просит вызвать скорую. В ЦРБ поступает через 5-6 часов после травмы, с жалобами на боль в животе, тошноту. При поступлении гемодинамика относительно стабильна, отмечены болезненность и напряжение мышц живота в правом подреберье, грыжевое выпячивание в правой паховой области, петли кишок вправляются легко. Запах алкоголя изо рта. На УЗИ незначительное скопление жидкости в брюшной полости (асцит), диффузные изменени в поджелужочной железе по типу фиброза, признаки хронического холецистита, расширения ЧЛС почек. Состояние сначала расценивается как средней тяжести, через пару часов как тяжелое, поскольку усиливается болевой синдром, напряжение мышц живота, отмечена фибрилляция предсердий (?) в диагнозе дежурного врача. Косилиумом решено провести диагностическую лапаротомию (средне-срединную), риск анестезии -5. Операция через 9 часов после момента травмы: (описание хода операции из ряда вон...) выполнена среднесрединная лапаротомия на 4см вверх и вниз от пупка, тупфером исследована брюшная полость - обнаружено около 250 мл серозного выпота. Через отдельный разрез введен дренаж в правую подвздошную область. Брюшная полость ушита. Послеоперационный диагноз: Закрытая травма живота. Ушиб передней брюшной стенки. В послеоперационном периоде по дренажу сукровичное отделяемое, боли в животе нарастали, АД с тенденцией к гипотонии. На третьи сутки состояние крайне тяжелое, отмечено падение АД до 50/0, больной срочно взят на релапаротомию, где выявлено - в брюшной полости 1л крови(характер ее не указан:жидкая или свертки) с примесью каловых масс, в 40 см от связки Трейца обнаружены две раны стенки кишки 1см и 1,5см и разрыв брыжеечного сосуда - "...травматические" (?). Все ушито. После операции летальный исход. Заключительный диагноз. ЗТЖ. Разрыв стенки тонкой кишки и сосудов брыжейки. Кровотечение в брюшную полость. Каловый перитонит. Эксперт проводивший вскрытие переписала данные истории болезни, включая диагноз. На вскрытии описаны две сквозные ушитые раны кишечника (при чем из описательной части не ясно что подразумевает слово сквозные) и шов на брыжейке. При чем явления калового перитонита "на серозной оболочке петель кишок и брюшине единичные крошковидные белесоватые наложения фибрина (?)" Судебно-медицинский диагноз без расхождения с клиническим, т.е. тупая травма живота. Все бы хорошо, допустим стенка кишки некротизировалась и прободилась через какое-то время в месте травмы, но почему тогда при первой операции через 9ч после травмы никаких признаков кровотечения при поврежденном сосуде брыжейки? И опять же на лицо дефекты оказания медицинской помощи - почему только на 3 день спохватились? А может быть здесь все-таки доктора при дренировании брюшной полости проткнули кишечник и брыжейку? Тогда ведь совсем другой оборот дела и вред здоровью трактуется иначе, а самое главное кто вред здоровью пострадавшего причинил и понесет ответственность. Буду признательна за ваше мнение.

[FILIN]

Приведите данные температурного листа, данные клинического анализа крови и данные рентгенологическогообследовани я.
И постарайтесь раобрать полностью протокол операции.
Данные гистологического исследедовани так же необходимы.

[апельсинка]

Приведите данные температурного листа, данные клинического анализа крови и данные рентгенологическогообследовани я.
И постарайтесь раобрать полностью протокол операции.
Данные гистологического исследедовани так же необходимы.

На момент поступления в стационар температура тела 36,7, через два часа 37,0, в течение последующих 2-х суток от 36,2 до 36,8, и в последний день утром 36,8, а в последующем 35,8 (терминальная стадия). Рг-логическое исследование не проводилось (видимо в условиях ЦРБ не было возможности, причина не указана).
В общем анализе крови при прступлении эритроцитов 4,67, лейкоцитов 4,9. гемоглобин 122 г/л, СОЭ 15мм/ч. в лейкоцитарной формуле лимфоцитоз -40%, остальные показатели в норме, нейтрофильного сдвига нет, тромбоцитов 240. Через 4ч после поступления эритроцитов 4,9, лейкоцитов 4,2, гемоглобин 129г/л. тромбоцитов 213, СОЭ 20 мм/ч, гем 39,3% В лейкоцитарной формуле снижение лимфоцитов до 19%, сегментоядерные 66(54 предыд). палочкоядерные 13(2). Биохимия крови снижение белка до 62г/л, остальные показатели в норме. Потом операция, протокол приведу полностью "Под комбинированной анестезией (150мл 0,25% р-ра новокаина + калипсол), после обработки операционного поля проведена средне-срединная лапаротомия (4см вверх и вниз от пупка) тупфером обследована брюшная полость во всех направлениях, осушено около 250мл серозного прозрачного выпота. Данных за внутрибрюшное кровотечение нет. В правой подвздошной области через отдельный разрез длиной0,7см поставлена силиконовая трубка (по правому фланку по направлению вниз). Брюшная полость послойно ушита. Асептическая повязка. Диагноз:Тупая травма живота. Ушиб передней брюшной стенки. Асцит."
За время операции гемодинамика стабильная. После операции состояние тяжелое, стонет от болей в животе,АД нестабильно от 110/60 до 200/100,пульс 120 в минуту слабого наполнения. эритроцитов 3,95, тромбоцитов 173, соэ 30, лейкоцитов 8,4: лимфоцитов 10, сегментов 80%, палочек;%. в биохимии крови снижение общего белка до 47, креатинин вырос от нормы до 185, ПТИ снизился со 100%(до операции) до 66%. показатель АсАТ чуть вырос до 51 Е/л. К вечеру лейкоцитоз вырос до 21,5, эритроциты снизились до 3,5, тромбоциты до 107. соэ увеличилось до 57 мм/ч. сегментоядерныу 43%, палочкоядерные 41%. лимфоцитов 14%.
На следующие сутки дальнейшее снижение белка крови, признаки почечной недостаточности - растет мочевина (в три раза от нормы) и креатинин почти в три раза (295 мкмоль/л) АсАТ 82Е/л. диастаза крови 459 Е/л (до этого была в норме). АД утром 140/80, постепенно снижается и к вечеру 100/60, пульс 122 в мин. Записи в дневниках наблюдения стандартно формальные. "состояние стабильное. перистальтика вялая. (даже не отмечены симптомы раздражения брюшины), дыхание везикулярное, повязка незначительно пропитана сукровичным отделяемым, по дренажу отделяемого нет. Лечение получает."
И вдруг на 3 сутки в дневниках отмечают таки ухудшение состояния, давление снизилось до 70/40, назначена иннотропная поддержка. вызван хирург. Дальше все быстро:
в 10ч осмотрен хирургом - состояние крайне-тяжелое, черты лица заострены, в контакт не вступает (был в сознании по предыдущим записям). Живот болезгенный в области операционной раны, поддут. Рекомендовано наблюдение анализ крови. В 14ч следующая запись - у больного снизился гемоглобин до 85г/л. появились боли внизу живота. АД 100/40 больной консультирован по телефону, рекомендована срочная релапаротомия. В 15ч АД 90/40 на иннотропной поддержке, живот вздут, болезненный во всех отделах. перестальтика отсутствует, газы не отходят. В 15.30 - 17.20 операция Релапаротомия: "...сняты швы с операционной раны, рана расширена как вниз так и вверх. В брюшной полости около 1л крови с примесью кала, сделана ревизия брюшной полости. обнаружено два разрыва тонкого кишечника размером 1,5см и 1см в диаметре, на расстоянии 40см от связки Трейца, травматические разрывы ушиты 2-х рядными швами, ушита кровоточащая брыжейка тонкого кишечника - травматический разрыв. Брюшная полость тщательно промыта р-ром фурациллина, дренирована 4мя хлорвиниловыми трубками. Брюшная полость полностью ушита наглухо через все слои. Асептическая повязка. Диагноз: Травматический разрыв тонкого кишечника, брыжейки тонкого кишечника. Разлитой каловый перитонит, остановка кровотечения."
В 21.20ч у больного остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия без эффекта, констатирована биологическая смерть.
Результаты гистологического исследования в заключении эксперта приведены очень кратко- отмечены изменения со стороны легких в виде деформирующего бронхита с перибронхиальным пневмосклерозом (признаков специфического воспаления не обнаружено в исследуемых кусочках). диффузный кардиосклероз, стенозирующий атерокальциноз коронарных артерий. Гипертрофия и очаговая фрагментация кардиомиоцитов. Гиалиноз и миоэластофиброз сосудов почек. Дистрофические изменения внутренних органов. участки дистелектазов и острой альвеолярной эмфиземы легких.