[Холера Валерьевна]

Здраствуйте коллеги! Заранее прошу прощения если эта тема уже открывалась, я не смогла найти. Суть в следующем. В милиции подозреваемому в положении сидя связали ноги, закрепили наручники на запястьях после того как он обхватил колени (кисти оказались в подколенных областях) и продев железный прут в пространство между руками и туловищем подвесили этот прут так, что бедняга оказался в положении виса с основным давлением на плечевые области (от подмышечной впадины до середины плеча приблизительно (при этом пока он висел ему наносили удары по спине и надевали противогаз, чтобы придушить, так что вероятно воздействие могло распределяться и на более широкую зону плеча), кроме того в какой то момент прут взяли в руки два сотрудника и стали раскачивать подозреваемого (висящего на пруте) при этом образовались ссадины в области локтевых сгибов. В общей сложности в перерывами его подвешивали в период с 08.00 до 13.00, причем первый раз его подвесили на час ( со слов полозреваемого конечно) и уже после этого он кисти рук не чувствовал. при осмотре в травмпункте на следующий день кровоподтеки ссадины предплечий, локтевых суставов, отек, снижение чувствительности кистей, ссадины левой голени, кровоподтек левой параорбитальной области, контузия глазного яблока. Диагноз: "Кровоподтеки ссадины предплечий ссадины левой голени. Кровоподтек левой параорбитальной области, контузия глазного яблока. СГМ. Невропатия кистей". При осмотре экспертом (через 6,5 мес после травмы) клинические признаки невропатии срединного нерва (больше справа) при том, что если нарушения чувствительности идеально вписываются в нарушения характерные для повреждения срединного нерва, то двигательные не очень выражены. Противопосталение 1-го пальца ограничено, но кулак хотя и слабо но сжимает. Вопрос, возможно ли повреждение срединного н. при таких обстоятельствах и как объективно доказывать наличие невропатии при смазанной клинике и связь с травмой.

[FILIN]

Невропатия - обычно (если не всегда) - результат какого-то хронического действия (механического,термического или химического).
В данном случае речь может идти тольько об остром повреждении какого-то нерва.
Так как вся диагностика построена исключительно на судъективных ощущениях и произвольных действиях самого пострадавшего, и никакими объективными данными не обоснована, то судебно-медицинской квалификации не подлежит.

[пейзанский лепила]

Позволю себе не согласиться с уважаемым Филином.
В основе нейропатий может лежать не только механизм длительного травмирующего воздействия, но и ушибы нервных стволов, острая компрессия нервных стволов с развитием локальной ишемии.
Классика - нейропатия лучевого нерва у алкоголиков, которую старые авторы называли " нейропатией суботней ночи", или " нейропатия медового месяца", наблюдающаяся у мужиков в случае если голова спящей дамы сдавливает лучевой нерв несколько выше локтевого сустава.
Изолированная нейропатия серединного нерва наблюдается значительно реже нейропатий лучевого и локтевого нервов, вследствии более благоприятного анатомического расположения серединного нервов , но при таком экзотическом механизме травмы, которую описала Холера Валерьевна, исключить травму серединного нерва нельзя.
Имеется еще одна особенность - даже при полном анатомическом прерывании серединного нерва зона двигательных расстройств иногда оказывается намного меньше предпологаемой.
По памяти- вариабельность зон двигательной иннервации хорошо описана в монографии Портнова
"Туннельные синдромы верхней конечности".
В любом случае, для верификации диагноза необходима электронейромиография, чисто по чуствительным расстройствам ставить диагноз я бы поостерегся из за возможности агравации.

[FILIN]

Уважаемый коллега.
А в чем Вы со мной не согласны?
С предположительной формой утверждения, что нейропатии - обычно, результат хронического длительного воздействия?
Так на то она и предположительная. А что основная масса нейропатий действительно результат тех факторов, которые я перечислил - спорить, наверняка, не станете.
С утверждением, что в тех условиях, которые были описаны, речь может идти об остром повреждении нерва - Вы не возражаете и даже уточняете какого.

А главное ( и единственно существенное) - совершенно одинаковый вывод в оценке.

[Холера Валерьевна]

Спасибо! Что-то в этом роде я и предполагала.

Сообщение отредактировал Холера Валерьевна - 16.11.2010 - 09:18

[Холера Валерьевна]

Появились мед. документы.
Итак: повреждения причинены 30.04, осмотр в ТП 01.05 (описала выше), при освидетельствовании в б-це 03.05 - параорбитальная гематома слева неизвестной давности, при осмотре нейрохирургом -ПАРАЛИЧЕЙ и ПАРЕЗОВ НЕТ. В середине августа, т.к. руки по прежнему не работают переводят в тюремную больницу где отмечается дистальный парез обеих верхних конечностей, гипестезия по тыльной поверхности 1,2 пальцев. Лечат с диагнозом «Компрессионная ишемическая невропатия лучевого нерва с двух сторон», выписывают через 2 недели с улучшением. Почти сразу после выписки попадает на освидетельствование в психбольницу, где лежит месяц, признан психически здоровым ив сопутстующий диагноз выноситься "Посттравматическая невропатия лучевого и срединного нервов справа в стадии восстановления", объективно - гипестезия по тыльной поверхности в области 1-2 пальцев правой кисти, ограничение движения в тыльную сторону в правом лучезапястном суставе.
Картинка вроде складывается, но никак не везут амб. карточку из тюрьмы. Куда же девать такой перерыв в наблюдениях с мая по август? Обвинят ведь в необъективности. И доктор этот в больнице влепил "ПАРАЛИЧЕЙ и ПАРЕЗОВ НЕТ", а куда они интересно делись? Также как и ссадины с предплечий через 2 дня.

Сообщение отредактировал Холера Валерьевна - 28.11.2010 - 00:13

[Радомир]

В травмпункте только "снижение чувствительности кистей". Оъективной симптоматики невропатии, уж тем более невропатии срединного нерва не отмечено. Диагноз: "Невропатия кистей" - ни о чем.
В больнице - "параличей и парезов нет". Это написано, по результатам проведенного, надо полагать, неврологом или нейрохирургом неврологического обследования - объективная симптоматика.
Результат обследования после предъявляемой травмы: невропатий (никакаких, в т.ч. срединных нервов) не обнаружено.
То, что отмечено (весьма немногое, кстати, с точки зрения доказательной медицины) через много месяцев после этого, на мой взгляд, достоверно и однозначно именно с описываемыми событиями не связать. Кстати, в тюрьме - отнюдь не курорт, а, для определенных личностей, еще и университет с курсом симуляции и аггравации с целью "откосить на больничку" и получить иные послабления в режиме и сроке. За это можно перед внимательныым и учакстливым доктором кулак слабо сжать и показать затруднения при оппозиции первого пальца.
Может быть, конечно, в тюремной амб.карточке какой-нибудь дежурный фельдшер начиная с 04.05 дивно хорошо неврологический статус ежедневно описывал со всей микросимптоматикой и её динамикой. Но это вряд ли... Дождитесь предоставления Вам этой карточки, что бы в необъективности не обвинили и совесть чиста была.

Сообщение отредактировал Радомир - 28.11.2010 - 11:32

[пейзанский лепила]

Пошли противоречия, то ли повреждения лучевого, то ли серединного нервов, клиника весьма отличается.
То ли доктора невнимательно неврологический статус описывали, то ли агравация...
Назначте электронейромиографию, другого варианта не вижу.

[Холера Валерьевна]

Представляю лицо начальника СИЗО, когда я следователю в выводах порекомендую сделать обследуемому электронейромиографию.
Для чистоты эксперимента так и придется написать, но не помню чтобы даже на воле кто-то её сделал, а уж сидя в тюрьме

Сообщение отредактировал Холера Валерьевна - 29.11.2010 - 00:03

[FILIN]

Назначте электронейромиографию

Легко сказать, да трудно сделать.
Где и как назначить?
Для проведения этого (не рядового) исследования лицу, находящемуся под стражей - целая проблема.

Но если бы это исследование дало "железные" основания для решения вопроса, то можно пободаться.
Да в том то и дело, что ничего оно не дает.

Вариант 1. На ЭНМ нормальная картина - симуляция доказана. Ничего подобного. Если у человека депрессуха или даже легкий реактив или что-то подобное - клиническая картина может быть очень похожа.
Проводим неврологически-психиатрическую экспертизу? Снежный ком.
Вариант 2 На ЭМН выявленно действительно нарушение проводимости или сократимости ( и то и другое одновременно). А какова давность? Недельная, месячная, годичная?

[Холера Валерьевна]

Вот это да! А я то по наивности считала, что это 100% вариант. Вот наш невролог в это исследование свято верит. Придется пересмотреть свой взгляд на объективность этого метода.
СПАСИБО!

[FILIN]

Да метод то объективный.

Но
- он в принципе не может выдать всю нас интересующую информацию,
- трактовка самих данных - совершенно однозначна, а вот интерпретация их в совокупности с другими симптомами или ситуацией - многовариантна.

[Liu]

Буквально неделю назад смотрела такого нехорошего человека в ШИЗО колонии. Жалуется, что его избили, говорит левая рука висит, прошу согнуть пальцы в кисти, слегка двигает, говорит, дальше не могу, морщится от боли. Стоит так жалобно, руку повесил, другой рукой придерживает, типа все болит. Говорю, ну давай, куртку сними, повреждения посмотрим. Пытается сначала одной рукой расстегнуть пуговицы, не получается, делаю вид, что не смотрю на него, пишу бумажку. Видя это, "больной рукой" быстренько все пуговицы расстегиват, на лице никаких признаков боли. При осмотре повреждений нет никаких. Чтобы жалоб не писал, назначаю рентгенологическое исследование. Естественно, на рентгенограммах нет повреждений. Это особый контингент, тут надо все самому смотреть.

[Радомир]

Если по-прежнему не будет никакой более-менее достоверной информации НЕПОСРЕДСТВЕННО после даты предъвляемой травмы, то все дальнейшие высокоученые обследования и высокотехнологичные исследования бессмысленны: ничего не найдется - два варианта: 1.травмы нервов не было; 2. травма нервов была, но за прошедшее весьма длительное время все нормализовалось; что-то найдется - вариатов еще больше: 1."доказательство факта травмы нервов"(это я шутейно - нейромиография не самодосточный тест в оценке этиологии и давности невропатии); 2.невропатия возникла через ... (месяц... тримстр... полгода...) после рассматриваемой даты (повторюсь: тюрьма - не курорт, т.е. там вполне можно травмироваться, в т.ч.дозированно самоповредиться или заболеть от целого ряда причин - см. сайт zona.ru ); 3.невропатия была до указанной в постановлении даты (я так понимаю, амбулаторную карточку "гражданина" Вам тоже не представили?).

[idemon]

Уважаемый Радомир! И все таки при имеющихся данных, не в теории, а в практической деятельности, что выбрать эксперту из Вами представленных вариантов? Или опять выбор есть прерогативой субъективного отношения эксперта к вопросу?