[KoryA]

Здравствуйте, коллеги!
Хотелось бы узнать подход СМЭ при экспертизе (исследовании) ран после их первчной хирургической обработки (ПХО).
Как известно, первичная хирургическая обработка включает в себя определнные этапы, после проведения которых, морфологические свойства раны изменяются. В тоже время, часто ПХО проводится клиницистами чисто формально и ограничивается туалетом ран и решением вопроса о наложении швов. В медицинских документах клиницисты описывают свойства ран... не выдерживает критики. Закономерно встает вопрос о свойствах ранящего предмета. Если руководствоваться описанием ран в медицинских документах можно далеко зайти в поисках этого самого предмета. Де юро рана подверглась хирургической обработке и высказаться о свойствах ранящего предмета при неопсредственном осмотре не представляется возможным. Де факто очень часто можно провести качественное исследование. Поделитесь пожалуйста своими подходами в данном вопросе.
С Уважением.

[gretta]

Ну так смотря как проводилась ПХО. Если края раны иссекали, то только на основании записей в медицинских документах. В большинстве случаев пишу просто рана. А характер ее не указываю. Ну а если просто ушили, без иссечения, то тут уж смотрю - если видны ее свойства, то описываю и устанавливаю характер. Если нет, то см. пункт первый.

[KoryA]

Ну так смотря как проводилась ПХО. Если края раны иссекали, то только на основании записей в медицинских документах. В большинстве случаев пишу просто рана. А характер ее не указываю. Ну а если просто ушили, без иссечения, то тут уж смотрю - если видны ее свойства, то описываю и устанавливаю характер. Если нет, то см. пункт первый.

Все понятно, спасибо. ПХО включает в себя этапы: рассечение, иссечение, гемостаз, решение вопроса о наложении швов. Обработка любой раны должна начинаться с ПХО (читай измения ее морфо свойств). вопрос о характеристиках ранящего предмета даже совсем малогарамотные милиционеры задают. Как после ПХО Вы отвечаете о свойствах ранящего предмета? Ведь почти все хирурги описывают раны как "острые концы, ровные ркая и т.д.".

[Gladius]

Как после ПХО Вы отвечаете о свойствах ранящего предмета? Ведь почти все хирурги описывают раны как "острые концы, ровные ркая и т.д.".

это еще очень хорошо, если так описывают)) чаще все же все описание ограничивается словом "рана", а потом в диагнозе "колото-резанная". Если по всей в куче информации из истории можно сделать какие-то выводы, то пишу к примеру "в результате действия осрого предмета с режущими (колюще-режущими) свойствами" или "по результатам мед докум. высказаться о характеристиках травм предмета не представляется возможным"

[FILIN]

Края ран не иссекаются только если
- они на лице,
- имеются признаки нагноение (теоретически через 2 суток после травмы исечения не проводится.
В остальных случаях хирург обязан края раны иссечь.
Использовать меддокументы для решения вопроса о харктеристики воздействующей поверхности - глупость.
Обязательно надо исследовать и рубец.

[KoryA]

это еще очень хорошо, если так описывают)) чаще все же все описание ограничивается словом "рана", а потом в диагнозе "колото-резанная". Если по всей в куче информации из истории можно сделать какие-то выводы, то пишу к примеру "в результате действия осрого предмета с режущими (колюще-режущими) свойствами" или "по результатам мед докум. высказаться о характеристиках травм предмета не представляется возможным"

Да, Уважаемый. Понимаю, что тема может быть и мелка для внимания уважаемых экспертов.
Но если, описана рана с острыми "углами" и ровными краями, произведена ПХО. Как бы Вы высказались и чем бы аргументировали? Смотрели бы рану на свидетельствуемом (иногда для этого нужно провдить перевязку и т.д.)...

[gretta]

Для проведения перевязки у меня условий в кабинете нет. Так что разматывать бинты потерпевшего никто не заставляет. Если врач при первичном осмотре подробно описал все характеристики раны, я могу поставить механизм воздействия - оснований не доверять врачу у меня нет. Если не описал, то повторюсь - не оцениваю механизм воздействия и пишу в заключении что установлена рана, механизм образования которой установить не представляется возможным ввиду неполноценного ее описания в представленных медицинских документах.

[KoryA]

[quote name='FILIN' date='10.12.2010 - 15:57' post='108804']Края ран не иссекаются только если
- они на лице,
- имеются признаки нагноение (теоретически через 2 суток после травмы исечения не проводится.
В остальных случаях хирург обязан края раны иссечь.[/quote]
Да, конечно. Но обращаю Ваше внимание, что практически, если "свежая" рана ее не иссекают, как правило (в нарушение всех канонов), я утверждаю! После двух суток, обработку раны многие клиницисты считают вторичной хирургической обработкой.
[/quote] Использовать меддокументы для решения вопроса о харктеристики воздействующей поверхности - глупость.
Обязательно надо исследовать и рубец.[/quote]
Для исследоования рубца, зачастую теряется смысл высказываться характеристиках воздействующих поверхностей..., всю спину проедят "братья людей в сером" у них же сроки и закрепляться по вещественным доказательствам очень важно быстрее. Вы бы не могли подсказать как высказаться в подобном случае, ради истины?
Есть ли смысл смотреть рубец, пока он сформируется, человек причинивший вред уже будет рассмотрен в суде. Как Вы высказываетесь при экспертизе по мед.документам? Если угодно, я высказываюсь о свойтсвах ... по мед. документам, принимая во внмание, что произведена ПХО раны и оснований для недоверия к содежащимся в мед.документах сведениям у меня оснований нет. Я не прав?

Для проведения перевязки у меня условий в кабинете нет. Так что разматывать бинты потерпевшего никто не заставляет. Если врач при первичном осмотре подробно описал все характеристики раны, я могу поставить механизм воздействия - оснований не доверять врачу у меня нет. Если не описал, то повторюсь - не оцениваю механизм воздействия и пишу в заключении что установлена рана, механизм образования которой установить не представляется возможным ввиду неполноценного ее описания в представленных медицинских документах.

Конечно, я тоже не имею перевязочной. просто у нас маленькая больница и мне не составляет труда прийти на перевязку, мед.сестра всегда по моему желанию пригласит. Спасибо, я понял вашу позицию и полностью ее разделяю. В итоге у меня получаются (почти) все раны с обоюдо острыми концами и ровными краями.

[ахмед]

Но обращаю Ваше внимание, что практически, если "свежая" рана ее не иссекают, как правило (в нарушение всех канонов), я утверждаю! После двух суток, обработку раны многие клиницисты считают вторичной хирургической обработкой.

Иссекать края раны или нет, выбирает оператор, если рана получена относительно недавно, края и стенки раны не загрязнены, рана кровоточит, т.е. "очистилась" за счёт крови, то она вряд ли подвергнется ПХО в медицинском смысле, её хирург просто ушьёт. В данном случае даже по мед.документам Вам не составит труда определить механизм воздействия и воздействующий предмет. Если в мед.документах всё описано пространно, тогда зачем ломать голову, укажите, что предмет воздействия определить невозможно.

Обязательно надо исследовать и рубец.

Это помогает, когда качественно описан ход операции, когда рана затянулась первичным натяжением.

Как Вы высказываетесь при экспертизе по мед.документам?

Высказываюсь соответственно описанию этой раны, мудрить не надо.

Конечно, я тоже не имею перевязочной. просто у нас маленькая больница и мне не составляет труда прийти на перевязку

Не всегда присутствие на перевязке решает проблему определения травмирующего предмета, да Вы и сами это знаете.

В итоге у меня получаются (почти) все раны с обоюдо острыми концами и ровными краями.

Это не у Вас получаются такие раны, а у врачей, их описывающих. Хирурги не заморачиваются, даже если они видят, что один конец раны точно закруглён. Зачем им это, тогда им нужно будет писать какой конец закруглён, а какой острый, лучше отписаться сразу. У меня есть коллега, который работал некоторое время смэ, так вот он, на мой вопрос о характере раны, просто улыбается в ответ, резюме: матушка лень.

[FILIN]

Для исследоования рубца, зачастую теряется смысл высказываться характеристиках воздействующих поверхностей...,

Колллеги.
Вас что, по новой в интернатуру?

[Радомир]

Прям интересно сделалось: из-за раны после ПХО нешуточно глубокомысленная дискуссия приключилась. А если рана без ПХО (не требовала ушивания, пациент отказался от наложения швов или доктору спать хотелось, потому и решил зеленкой с пластырем обойтись), как тогда? Что можно сказать, если у потерпевшего "...в надбровной области в проекции верхнего края глазницы горизонтально располагается линейно-веретеновидный красно-фиолетоватый плотный малосмещаемый чуть выпуклый рубец, размерами 1,0х0,25см"? ПХО не было. Значит, все просто и любой из нас, глядя на этот рубец, бодро продиктует про причинивший его травмирующий предмет, особенно в ситуации, когда у одного подсудимого ножик в руках был, а у другого - кулаки?

[KoryA]

Прям интересно сделалось: из-за раны после ПХО нешуточно глубокомысленная дискуссия приключилась. А если рана без ПХО (не требовала ушивания, пациент отказался от наложения швов или доктору спать хотелось, потому и решил зеленкой с пластырем обойтись), как тогда?

согласен с Вами, тема не стоит внимания! можно закрывать.
Как правило, по моим наблюдениям, рана и не подвергается ПХО в полном объеме, происходит только ее туалет (без изменения ее свойств). Но по записи в медицнской карте стационарного больного из хирургического отделения указавается, что это ПХО было проведено (читай морфо св-ва раны изменены). Повторюсь, на самом деле она (ПХО) не првовдилась. в локальном статусе при поступлении (до якобы ПХО) рана описывается как с острыми "углами" и ровными краями.
При проведении исследования и изучения представленных мед. док-в (которым нет основания не доверять, ведь рана описана) получается травмирующая поверхность с обоюдо острыми гранями. заканчиваю исследование до формирования рубца, я рану не смотрю, так как априоре указано, что она подвергнута ПХО, характер травмирующего предмета выдаю с учетом данных мед.док-в, в итоге искажение характера травмирующей поверхности. вот о чем я.
Большое спасибо за Ваше авторитетное внимание.
думаю тема исчерапала себя.
прошу закрыть.
С Уважением.

[FILIN]

согласен с Вами, тема не стоит внимания! можно закрывать.

Если в короткой теме, на 1 веб. приняли участие маэстро, магистр и Гуру форума, то тема явно заслуживает внимания. Хотя бы по этому признаку.
Ув. Радомир поалагает, что изучение рубцов, осающихся после заживления повреждений никакой роли не играет для экспертного мнения.
Я то же примерно так полагал в первые лет 5 экспертной деятельности, пока не получил превосходный урок, свидетельствующий о противоположном.

В одной теме смешились сруз как минимум три:
- установление особенностей воздействующей поверхности по характеру раны,
- установление особенностей по характеру раны, подвергшейся ПХО,
- установление особенностей по характеру раны (рубца) о которой написано, что была подвергнута ПХО.

Первая позиция - совершенно самостоятельная и обширная тема.
Вторая и третья - ветви одной темы. Их бы и надо было акцентировать и обсуждать.

[Радомир]

Глубокоуважаемый Гуру! На простом и наглядном примере я предложил взглянуть на предмет под другим углом: в большинстве случаев минимальное описание особенностей раны в меддокументах информативнее сколь угодно скрупулезного изучения рубца через месяцы-годы после травмы. Вновь обращаюсь к моему примеру. Как можно по этому описанию рубца дифференцировать удар тупым твердым предметом и рассечение острым режущим? Но если эта самая рана в истории болезни названа врачами как "ушибленная", скупо записано, что "края кровоподтечные, осадненные, частично размозженные", дальше - ПХО "с экономным иссечением нежизнеспособных тканей", то я не из осмотра рубца, а из записей врачей буду приводить аргументы, обосновывающие, что она ушибленная, а не резаная. Изучение рубцов бывает исключительно важно и, даже, увлекательно (обойдусь без примеров "открытий чудных"). Но все же чаще - основная информация содержится именно в описаниях раны, а не в осматриваемом рубце, тем более - после ПХО. Кстати, "ПХО" - отдельный предмет анализа: lege artis косметически ушитая ушибленная рана, идущая вдоль ларгансовой линии, в исходе даст тонкий линейный рубец, а вот ушитая "как придется" и шелком "какой есть по ДМС" резаная рана, превратится в линейно-извитой неравномерной ширины рубец. Какой из них на след от резаной и ушибленной раны больше будет похож? Не стоит забывать, что "в условиях современной модели здравоохранения", частенько врачи пишут "ПХО", при этом рана всего лишь обрабатывается антисептиком и на неё накладывается асептическая повязка/наклейка. Больница получает по ОМС или ДМС денежки за "проведенную операцию". Иногда при осмотре через пару месяцев на месте "раны после ПХО" даже рубца нет! Апофеоз: много раз встречал в историях болезни: "ПХО ссадин".

[FILIN]

Уважаемый Радомир.
Даватйте проще и откровеннее.
Вам приносят меддокументы и постановление. Вы проводите экспертизу без осмотра пострадавшего (или хотели бы без осмотра) и изучения рубца, а сразу пишите выводы.
Все рассуждения о том, что написано не то, ушили не так - воистину в пользу бедных.
Даже одной ссылки на то, что при осмотре рубца можно установить - продилась ли ПХО или нет - уже заставляет эксперта проводить такое исследование.
Тема не о рубцах, а о ПХО и возможности хоть что-то сказать о предмете в этом случае.