Здравствуйте, гость ( Вход | Регистрация )

Форум судебных медиков России
>   Правила консультационного раздела >

ВНИМАНИЕ! Все сообщения проходят предварительную проверку модератором и только после этого появляются на форуме. Порядок работы раздела изложен в правилах форума.
Все консультации на форуме бесплатны, но если мы смогли вам помочь, вы можете поддержать наш проект (подробнее).

 
2 страниц V  1 2 >  
>

Смерть от кахексии, Возможно ли установить по протоколу патологоанатомического исследовани

>
СеМёН
сообщение 16.12.2010 - 23:53
Сообщение #1


Вновь прибывший

Группа: Участники
Регистрация: 27.10.2010
Пользователь №: 23 687


Уважаемые эксперты, помогите разобраться со следующими вопросами.
1. Можно ли при проведении судебно-медицинской экспертизы по приведенным ниже данным определить, сколько времени в состоянии комы находилась женщина до наступления ее смерти от голода?
2. Текст набранный синим шрифтом, акт патологоанатомического исследования написанного патологоанатомом проводившим исследование трупа, и текст заключения по микроскопии.
Текст набранный черным шрифтом (Протокол вскрытия №) — копия, заменившая в материале доследственной проверки часть акта исследование трупа написанного патологоанатомом (вероятно «Результаты патологоанатомического исследования»). Присутствуют ли в этом «Протоколе вскрытия №» все разделы части акта патологоанатомического исследования — «Результат патологоанатомического исследования»? Помнится, там был раздел «Кожа и слизистые оболочки», или я ошибаюсь?

В тексте акта начала слов, которые не смог разобрать на ксерокопии «Протокола вскрытия № », указаны точками.

ПРОТОКОЛ
патологоанатомического исследования №
02 октября 2008 г.


Адрес учреждения составившего протокол
Республика (обл. край)
гр. Р., пол жен., возраст 75 лет,
Место жительства
Дата вскрытия 02.10.2008 г.
Лечащий врач Р.
Присутствовали на вскрытии —
Диагноз направившего учреждения —
Диагноз при поступлении —

15. Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания)
Основная патология: Недостаточность питания (Е 63.9) – алиментарная кахексия, сухая форма: длинна тела 160 см., масса тела 37 кг., индекс массы тела = 14,5 -: атрофия всех, мышечных групп; спланхомикрия – снижение массы тела всех паренхиматозных органов; истощение висцеральных жировых депо; дистрофическая энцефалопатия с очагами дистрофического обызвествления мозговой ткани; бурая атрофия миокарда. (липофусциноз); жировая дистрофия печени; атрофия и липофусциноз надпочечников.
Осложнения: Сгущение крови и уменьшение ее объема – обезвоживание. Коллапс мозга. Очаговая серозно-фибринозная пневмония.
Клинико-анатомический эпикриз
Смерть пациентки наступила от полиорганической недостаточности, обусловленной тяжелым белково-энергетическим дефицитом от недостаточности питания (алиментарной кахексии).

16. Ошибки клинической диагностики
Расхождения диагнозов по основному заболевания. Расхождение
Запоздалая диагностика основного заболевания

17. Причина смерти(во врачебном свидетельстве о смерти сделана следующая запись)

Коды I.
а)
б)
в)
II

Клинико-анатомический эпикриз

Смерть пациентки наступила от полиорганической недостаточности, обусловленной тяжелым белково-энергетическим дефицитом от недостаточности питания (алиментарная кахексия)


Протокол вскрытия №

Внешний осмотр: Труп пожилой женщины правильного телосложения, нормостенической конституции, питание снижено до кахексии. Выражена атрофия всех групп мышц, их тонус снижен, трупное окоченение отсутствует. Длинна тела 162 кг, масса тела 37 кг. Индекс маccы тела – . Кожа сухая, с гиперкератозом ладоней и стоп, морщинящаяся, шелушащаяся, буроватой окраски с пятнами эритемы и точечными кровоизлияниями на животе и груди, тургор кожи резко снижен. Лицо одутловатое, слизистая губ суховатая, с бурыми корочками. Глазные яблоки мягкие, роговица мутная. Живот запавший. Наружные половые органы: слизистая малых половых губ и влагалища суховатые. Полость черепа: Мягкие ткани и ости черепа целы, обращает внимание некоторое истончение костей черепа, их ломкость. Твердая мозговая оболочка бледная, мокроватая, не напряжена, мягкие мозговые оболочки малокровны, тонкие прозрачные. Мозг дрябловат. Уменьшен в размерах, масса 1000 г. полушария мозга симметричны, рельеф мозга хорошо выражен, извилины истончены, борозду глубокие. Сосуды основания мозга с прозрачными, желтоватыми стенками, просветы их спавшиеся. Ткань мозга на разрезе суховатая, бледная малокровная, дряблая. Структура мозга четко прослеживается. Желудочки уменьшены в объеме, их стенки провисают вовнутрь. Эпендима суховатая, …дкая, блестящая. Каких-либо очаговых изменений в мозговой ткани не обнаружено. Грудная полость: По вскрытии грудной клетки обращает внимание истончение ребер, их ломкость и кровоизлияния в местах костно-хрящевых соединений. Подкожная клетчатка практически отсутствует, бурого цвета, мышцы темно-красные, суховатые. В плевральных полостях пусто. Листки плевры суховаты, перчатка липнет к ним. Сердечная сумка без жировой клетчатки, ее остатки имеют буроватый цвет, листки перикарда буроватые, сухие.
Брюшная полость: Брыжейки сальники практически без жировой ткани, ее остатки буроватого цвета. Листки брюшины сероватые, липнут к перчатке. Петли кишок в спавшемся состоянии. Печень, селезенка в подреберьях. Мочевой пузырь пуст, слизистая его тусклая с …зиями.
Органы дыхания: Слизистые верхних дыхательных путей бледные, тусклые, ..роватые. В просветах трахеи и бронхов свободно. Легкие уменьшены в объеме, дряблые …сцеральная плевра суховата, ткань легких несколько уплотнена, с полей разреза жидкость .е стекает. В сосудах легких темная густая кровь. Л/узлы корней и области бифуркации …тные, сероватые.
Органы кровообращения: Интима аорты с немногочисленными …тыми полосками. Сердце маленькое, дряблое, массой 230 г. Клетчатка эпикарда бурого цвета. В полостях правого сердца немного темной густой крови, толщина стенки правого желудочка 0,3 см. В полости левого желудочка немного густой крови, стенки его до 0,8 см. Коронарные артерии широкие, пустые. Миокард на плоскостных срезах темно-коричневатый, тускловатый.
Органы пищеварения: Слизистая пищевода синюшная, собрана в продольные складки. Кардия зияет. В желудке без содержимого. Пилорус зияет. Слизистая 12-перстной кишки окрашена в бурый цвет. В спавшихся просветах тонкой и толстой кишки без содержимого, их слизистые с многочисленными эрозиями. Печень уменьшена, массой 800 г., ткань дряблая, желтовато-коричневая. Желчный пузырь …шийся, в нем густая черная желчь. Селезенка маленькая, массой 60 г., ткань ее дряблая, ..ет небольшой соскоб. Поджелудочная железа маленькая, длинной 10 см., диаметром 2 см., …нь желто-коричневая, на разрезе дольчатая. Надпочечники резко уменьшены и …ончены, листовидной формы, деление на слои не прослеживается, ткань их темно- коричневая.
Почки маленькие. Жировая ткань вокруг них практически отсутствует, …роватая, масса почек по 100 г. Почки по снятии собственной капсулы, с неровной поверхностью за счет участков западения коры, сосуды капсулы резко полнокровны, на поверхности коры видны мелкие кровоизлияния, при разрезе ткань почек набухшая, …оватая, отмечается расширение лоханок и чашечек, они пусты, слизистые лоханок …ые. Ткань на разрезе бледная Внутренние половые ораны без особенностей.


Микроскопия
Головной мозг: В ткани выражена криброзность белого вещества, в коре и подкорковых ядрах распад ядер и гибель отдельных нейтронов; в местах гибели нейтронов формируются глиальные пролифераты. В сосудистых стенках явления плазменного пропитывания и глианоз. Периваскулярно видны мелкие лимфоидные скопления. В препаратах из мозгового ствола набухание миелиновых оболочек. Выпадение солей кальция. В коре больших полушарий наблюдается нарушение корковой архетектоники; уменьшение количества нейтронов, их слойности, набухание нейтронов, обилие гиалиновых шаров зернистых тел, как и в подкорковых ядрах дистрофия нейронов тяжелые дистрофические изменения клеток микроглии.
Почки: Межуточное вещество гиализировано, канальцы сдавлены соединительной тканью, в просветах видны гиалиновые цилиндры. Эпителий канальцев с зернистой цитоплазмой, местами слущен в просвет. Отдельные клубочки склерозированы (фокальный гломерулоклероз) другие резко полнокровны и отечны.
Легкие: На фоне умеренного пневмосклероза наблюдается запустение части периферийных альвеол, их спадение; В капилялларах гиалиновые и фиброзные тромбы.
Сердце: Капдиомиоциты мелкие, цитоплазма их оптически плотная, эозинофильная, ней при увеличении 900 видны гранулы бурого пигмента (липофусциноз миокарда), повсеместно запустение и дилатация капилляров и венул.
Надпочечники: дистрофия эпителия, уменьшение количества клеток в слоях, наличие в цитоплазме эпителиоцитов бурого пигмента (липофусциноз надпочечников).
Печень: дистрофия гепатоцитов, расширение и полнокровие центральных вен и центров долек. Фиброз портальных трактов с наличием вокруг желчных ходов воспалительной инфильтрации, склероз и дилатация отдельных.
Поджелудочная железа: Дистрофия клеток секреторного эпителия. Резкое уменьшение числа островков лангерганса. Слабый межуточный фиброз.
Селезенка: Структура сохранена, некоторая атрофия лимфоидной ткани.
Слизистые желудка, тонкой и толстой кишки: Истончение слизистой, кистозное состояние желез.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
FILIN
сообщение 17.12.2010 - 01:10
Сообщение #2


ГУРУ ФСМ
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 22.08.2004
Из: Владимирская губерния
Пользователь №: 116


В какой больнице (терапия, психо-неврологический диспансер и пр.) находилась жинщина?
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
СеМёН
сообщение 17.12.2010 - 12:22
Сообщение #3


Вновь прибывший

Группа: Участники
Регистрация: 27.10.2010
Пользователь №: 23 687


Р. находилась в домашних условиях. В квартире стремя взрослыми людьми. За восемь месяцев до смерти Р. была поставлена на учет в психоневрологическом диспансере (болезнь Альцгеймера). В последние пять с половиной месяцев жизни Р. наблюдал врач, который по первоначальным показаниям, за четверо суток до гибели Р. установил, что Р. находится в состоянии комы, но никакой помощи не оказал, "скорую" не вызвал. Другие лица, трое находящиеся в квартире тоже не стали вызывать "скорую". Р. погибла.
Все ли там правильно с почками?
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Медик
сообщение 17.12.2010 - 15:18
Сообщение #4


Учитель
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 16.05.2010
Пользователь №: 21 553


Цитата(СеМёН @ 17.12.2010 - 13:22)
Все ли там правильно с почками?

Учитывая макроскопические и микроскопические изменения со стороны почек (отсутствие гиалиноза артериол,воспалительной инфильтрации) следует отметить,что отмеченные в протоколе вскрытия болезненные изменения почек бывают при атеросклерозе их артерий.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
СеМёН
сообщение 17.12.2010 - 15:47
Сообщение #5


Вновь прибывший

Группа: Участники
Регистрация: 27.10.2010
Пользователь №: 23 687


Я задал вопрос по почкам, исходя из своего подозрения, что Р. давали какие-то препараты, с целью ее постоянного находжения в обездвиженном состоянии. Такую возможность не исключил и патологоанатом проводивший исследование. За 5.5. месяцев до смерти Р. была в физическом плане практически здорова. А уж на почки, ни когда не жаловалась. Длительное нахождение в неподвижном состоянии и приведло по мнению патологоанатома к застойной пневмонии. Которая, в впрочем, не является присиной смерти. Причина смерти кахексия.
Как она возникла у очень подвижного и моложавого человека, проживающего в нормальных условиях в квартире с полным холодильноком. (Этот вопрос я ставлю себе.)
Главный вопрс в котором я прошу помощи эксперотов заключается в следующем: можно ли по результатам патологоанатомического исследования определить сколько времени до наступления смерти Р. находилась в состоянии комы. Лица не принявшие мер к оказанию находящейся в коме медпомощи Р., меняя свои показания все время сокращают срок пребывания Р. в состоянии комы, преследуя ясную цель - заявить что просто не успели оказать требуемую помощь или вызвать "скорую".
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Медик
сообщение 17.12.2010 - 16:57
Сообщение #6


Учитель
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 16.05.2010
Пользователь №: 21 553


Цитата(СеМёН @ 17.12.2010 - 16:47)
Длительное нахождение в неподвижном состоянии и приведло по мнению патологоанатома к застойной пневмонии. Которая, в впрочем, не является присиной смерти.

Морфологических данных,подтверждающих наличие пневмонии,в представленном протоколе вскрытия (макро-микро) нет.

Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
СеМёН
сообщение 17.12.2010 - 17:48
Сообщение #7


Вновь прибывший

Группа: Участники
Регистрация: 27.10.2010
Пользователь №: 23 687


Спасибо. Очень интересно!!!
Патологоанатом в своих показаниях пишет: "Так при иследовании трупа была обнаружена очаговая серозно-фиброзная пневмония, что объясняется тем, что Р. плохо дышала, не делала глубоких вдохов и вела молоподвижный образ жизни".
За восемь до смерти Р. поставленв на на учет в писхдиспансер с диагнозом болезнь Альцгеймера, со смешанным растройством, поздним началом. Транскраниальная доплерография: Определяются признаки дифузных изменений в экстра- и интракраниальных церебральный артериях. В всех магистральных интракраниальных артериях умеренно изменен по атеросклеротическому типу доплерографический паттерн кровотока. Бляшек амилоида при исследовании головного мозга не находят. Об иследовании височных долей спрашивал специально.
Кроме того, в приведенном мной "Протокол вскрытия №", заменившем в материале проверки, как я полагаю, «Результаты патологоанатомического исследования» не описано отсутствие у Р. аппендикса. Операция по поводу аппендицита была проведена Р. лет за 30 до ее смерти.
Разве патологоанатом может пропустить при исследовании трупа такой факт?
Прошу высказать Ваше мнение по этим фактам.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
FILIN
сообщение 17.12.2010 - 18:04
Сообщение #8


ГУРУ ФСМ
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 22.08.2004
Из: Владимирская губерния
Пользователь №: 116


Ставьте вопросы не себе и не патанатому, а нам.
Короткие, четкие.
Вопросы типа "А что Вы по этому поводу думаете" у СМЭ не проходят.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
СеМёН
сообщение 17.12.2010 - 18:16
Сообщение #9


Вновь прибывший

Группа: Участники
Регистрация: 27.10.2010
Пользователь №: 23 687


Прошу прощенья, FILIN.
Вопрос: Сколько времени минимум, исходя из приведенных данных патологоанатомического исследования трупа Р., Р. находилась в состоянии комы до наступления ее смерти?
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
FILIN
сообщение 17.12.2010 - 19:26
Сообщение #10


ГУРУ ФСМ
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 22.08.2004
Из: Владимирская губерния
Пользователь №: 116


Методик установления длительности коматозного состояния по результатам секции не существует.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
СеМёН
сообщение 18.12.2010 - 10:48
Сообщение #11


Вновь прибывший

Группа: Участники
Регистрация: 27.10.2010
Пользователь №: 23 687


Жаль, что не такой методики.
Попробую сформулировать вопросы иначе.

I. Сколько времени минимум Р. до наступления смерти, исходя из приведенных данных патологоанатомического исследования ее трупа:
1. не принимала пищи и питья,
2. находилась в состоянии угрожающем ее жизни,
3. находилась в состоянии угрожающем ее жизни, с учетом указанного индекса (Е 63.9) – алиментарная кахексия, сухая форма.
II. Есть ли в документах описывающих состояния трупа Р.:
1. значительные расхождения в «Протоколе патологоанатомического исследования» и копии «Протокол вскрытия», с учетом, что в «Протоколе патологоанатомического исследования» указано в разделе Осложнения: Очаговая серозно-фибринозная пневмония,
2. другие существенные расхождения в документах описывающих состояния трупа Р. в документах «Протокол патологоанатомического исследования» и «Протокол вскрытия».
III. За сколько времени минимум, до наступление смерти Р., оказание Р. медицинской помощи соответствующей ее состоянию предотвратило гибель Р. от кахексии.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Доктор Немо
сообщение 19.12.2010 - 02:52
Сообщение #12


Мастер I

Группа: СМЭ
Регистрация: 13.10.2008
Пользователь №: 10 234


Цитата(СеМёН @ 18.12.2010 - 12:48)

I. Сколько времени минимум Р. до наступления смерти, исходя из приведенных данных патологоанатомического исследования ее трупа:
1. не принимала пищи и питья,
2. находилась в состоянии угрожающем ее жизни,
3. находилась в состоянии угрожающем ее жизни, с учетом указанного индекса (Е 63.9) – алиментарная кахексия, сухая форма.
II. Есть ли в документах описывающих состояния трупа Р.:
1. значительные расхождения в «Протоколе патологоанатомического исследования» и копии «Протокол вскрытия», с учетом, что в «Протоколе патологоанатомического исследования» указано в разделе Осложнения: Очаговая серозно-фибринозная пневмония,
2. другие существенные расхождения в документах описывающих состояния трупа Р. в документах «Протокол патологоанатомического исследования» и «Протокол вскрытия».
III. За сколько времени минимум, до наступление смерти Р., оказание Р. медицинской помощи соответствующей ее состоянию предотвратило гибель Р. от кахексии.

На вопросы I.1-3, а также III достоверно ответить невозможно, так как с одной стороны нет объективных методик, позволяющихэто расчитать, во-вторых мы знаем, какое и в каком обеме давалось кормление умершей.
На вопросы II можно сказать тоько одно.

Рахождение есть только в одном - в патологоанатомическом диагнозе есть очаговая серозно-фибринозная пневмония, а по тексту - нет данных (ни макроскопических, ни микроскопических), которые позволи ли бы подвердить этот диагноз.
Других расхождений нет.

Цитата(СеМёН @ 17.12.2010 - 19:48)
Кроме того, в приведенном мной "Протокол вскрытия №", заменившем в материале проверки, как я полагаю, «Результаты патологоанатомического исследования» не описано отсутствие у Р. аппендикса. Операция по поводу аппендицита была проведена Р. лет за 30 до ее смерти.
Разве патологоанатом может пропустить при исследовании трупа такой факт?

Вполне мог пропустить.
Для постановки диагноза это не имеет никакого значения. на протекание болезни тоже никак не влияло.
Идентифицировать же труп по признаку отсутствующего аппендикса тоже не требовалось.


Цитата(СеМёН @ 17.12.2010 - 01:53)
Помнится, там был раздел «Кожа и слизистые оболочки», или я ошибаюсь?

Ошибаетесь
Состояние кожи и видимых слизистых оболочек указывается в данных наружного осмотра.
Что патологоанатом и сделал.


Сообщение отредактировал Доктор Немо - 19.12.2010 - 02:43
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
СеМёН
сообщение 20.12.2010 - 08:07
Сообщение #13


Вновь прибывший

Группа: Участники
Регистрация: 27.10.2010
Пользователь №: 23 687


Цитата(Доктор Немо @ 19.12.2010 - 05:52)
Для постановки диагноза это не имеет никакого значения. на протекание болезни тоже никак не влияло.

Смерть Р. наступила от кахексии, не от серозно-фибринозной пневмонии. А разве кахексия болезнь?
Я полагал, что кахексия это состояние организма.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
FILIN
сообщение 20.12.2010 - 09:11
Сообщение #14


ГУРУ ФСМ
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 22.08.2004
Из: Владимирская губерния
Пользователь №: 116


Это не болезнь - это симптом заболевания или признак како-либо состояния.
Зачем этот теоретический спор в КЦ?
Не пишите постингов, после которых МНЕ приходится задавать Вам вопросы.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
СеМёН
сообщение 11.01.2011 - 11:48
Сообщение #15


Вновь прибывший

Группа: Участники
Регистрация: 27.10.2010
Пользователь №: 23 687


Уважаемые эксперты, может ли судебно-медицинская экспертиза на основании выложенных документов (первый пост по теме), ответить на следующие вопросы?

1. Находилась ли Р. к моменту наступления ее смерти в состоянии комы?
2. Можно ли было предотвратить смерть Р. от недостаточности питания ее лечением в стационаре?
3. За сколько времени до наступления смерти Р., госпитализации предотвратила Р. бы ее гибель от недостаточности питания?
4. За сколько времени до наступления смерти Р. от недостаточности питания, проявления степени тяжести состояния Р. указывали на угрозу ее жизни и на необходимость ее неотложной госпитализации?
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием

2 страниц V  1 2 >



- Обратная связь Сейчас: 30.11.2020 - 11:21