[ЮВ]

Здравствуйте! У меня сейчас в работе интересный случай и хотелось бы услышать мнение коллег. Молодая женщина 30 лет в течение месяца пила БАДы для похудения запивая алкоголем, спустя месяц обратилась в стационар с жалобами на тошноту, рвоту желчью, повышение температуры до 37,3, где у нее постепенно развивается печеночная недостаточность кома и смерть... а вот на вскрытии многочисленные очаги некроза жировой ткани, поля некрозов в головном мозге, некроз эпителия канальцев почек, в печени - хронический гепатит алкогольного генеза...химии нет ( в стац не брали) сижу вот голову ломаю как связать прием и есть ли вообще какие нить данные что БАДы в сочетании с алкоголем могут такую картину развернуть. С уважением!

[chemist-sib]

Среди похудательных БАДов могут быть и относительно безопасные, со слабительным (на основе сенны) или мочегонным эффектами, а также содержащие "галимую синтетику" - амфетаминовые стимуляторы (амфепрамон, сибутрамин, фентермин - т.н. "Тайские таблеки для похудания") и транквилизаторы (алпразолам, диазепам, хлордиазепоксид). Не думаю, что даже с первыми, содержащими растительные компоненты, совместный регулярный прием алкоголя не создаст дополнительных проблем; с "синтетикой" все "гораздо запущеннее". Все рекламные программы похудания категорически требуют исключить алкоголь во время этого процесса, но, в конце концов, каждый человек - кузнец своего собственного "счастья". Все это, конечно - в общих чертах. Для конкретизации эффекта желательно все же выяснить, какие именно препараты (естественно, помимо этанола) принимала умершая, торопясь так радикально поменять свою прежнюю жизнь.

[ЮВ]

Ксеникал, фуросемид и экстракт гарцинии..это со слов мамы завтра участковый сходит к ней на квартиру может еще что нть принесет .. кстати снижения веса за месяц не произошло.

Сообщение отредактировал ЮВ - 16.03.2011 - 14:30

[Медик]

хотелось бы услышать мнение коллег.

Что с поджелудочной железой?"Многочисленные очаги некроза жировой ткани"-где?Микроскопически ДВС-синдром получается?Сколько дней находилась в стационаре?Заключительный клинический диагноз?

Сообщение отредактировал медик - 16.03.2011 - 16:47

[Gladius]

в больнице сколько лечилась? по токсикологии что-то есть?

[ЮВ]

В стационаре 20 дней
Посмертный диагноз: Острый токсический гепатит смешанного генеза (алкоголь+лекарства) фульминантное течение желтушная форма, с выраженной гипербилибирубинэмией и цитолизом. Асцит. Хроническая алкогольная интоксикация.
Осл.: СПОН . Гепаторенальный синдром ОПН стадия анурии. ДВС. Анемия сочетанного генеза тяжелой степени (носовое и маточное кровотечение). Эпизод гемолиза. Отек легких. Госпитальная двусторонняя пневмония тяжелое течение. Двухсторонний гидроторакс. Токсическая миокардиодистрофия. Параксизм фибриляций предсердий. Катетерассоциированная инфекция мочевыводящих путей.


На вскрытии очаги некроза в жировой ткани брыжейки тонкого кишечника до 6х6 см
В поджелудочной железе: макро-20х7х2 см, на разрезе неоднородная, дольчатость не определяется. В паренхиме округлые желтоватые участки соединительной ткани чередующиеся с мелкоточечными темно-красными кровоизлияниями. Микро- просветы многих ацинусов расширены, заполнены плотными гиалиноподобными массами, в дольках диффузное сетчатое разрастание волкнистой соединительной ткани. Стенки выводных протоковсклерозированы, просветы их расширены, во многих заполнены плотными гиалиноподобными массами. Вокргу железы жировая клетчатка на всем протяжении препарата некротизирована, вокруг зоны некроза вал из распавшихся лейкоцитов, между жировой клетчаткой и паренхимой железы островки разрастания молодой соединительной ткани.

[Gladius]

Ув. ЮВ, Филин где-то писал в каких случаях можно ставить отравление, в данном случае не выполняется один из первых пунктов - нет токсикологии (только увидел инфу по этому поводу в первом посте), следовательно связь предположить можно до доказать нечем, причина смерти получается полиорганная недостаточность вследствии токсических гепатита, панкреатита, нефрита, миокардита, энцефалолпатии

[ЮВ]

Уважаемый Гладиус, спасибо за внимание к моему случаю. Я думаю выставить все таки отравление неустановленным веществом с развитием спон и всех ост проявлений. Да с токсикологией в стационаре вышел промах. Удивила такая макро картина с очагами некроза жировой ткани.

[Доктор Немо]

Я думаю выставить все таки отравление неустановленным веществом с развитием спон и всех ост проявлений. Да с токсикологией в стационаре вышел промах. Удивила такая макро картина с очагами некроза жировой ткани.

Мое скромное мнение.
Диагноз Острый токсический гепатит смешанного генеза (алкоголь+лекарства) взят клиницистами «с потолка», на основании достаточно скромных анамнестических данных и фактически ничем не подтвержден.
Отсюда и неправильная интерпретация и всех последующих состояний.

Не следует идти на поводу у клинического диагноза. Этого, в принципе, никогда не надо делать, а в данном случае - особенно.

Что же мы имеем в данном случае?

Четко описана морфология фазы паренхиматозного и жирового некроза поджелудочной железы при остром распространенном панкреатите.
О том, что в данном случае, острый панкреатит имел распространенный характер, с поражением органов брюшной полости говорят данные об обнаружения очагов жирового некроза в брыжейке тонкой кишки и в забрюшинной клетчатке (на вскрытии очаги некроза в жировой ткани брыжейки тонкого кишечника до 6х6 см, вокруг железы жировая клетчатка на всем протяжении препарата некротизирована).
Так что ничего удивительного в картине некроза некроза жировой ткани нет, тут всё достаточно стандартно и предсказуемо.

Если в очень раннем периоде развития острого панкреатита основной причиной тяжелого состояния больных наряду с обменными нарушениями является энзиматическая (ферментативная) эндогенная интоксикация, то в последующем тяжелые расстройства функций организма поддерживаются всасыванием в кровяное русло продуктов некроза и гнойно-гнилостного воспаления поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки (тканевая интоксикация).
Что и дало картину общей интоксикации, которую приняли за признаки отравленя.

При длительном течении некротического панкреатита у больных развивается иммунологическая депрессия. На этом фоне вполне могут развиться различные осложнения инфекционной природы, что мы и наблюдаем в данном случае (Госпитальная двусторонняя пневмония тяжелое течение. Катетерассоциированная инфекция мочевыводящих путей).

Более того.
При остром панкреатите очень часто развивается дыхательная недостаточность, которая является наиболее частым и ранним признаком поражения поджелудочной железы.
Дыхательная недостаточность при остром панкреатите развивается в большинстве случаев в связи с наличием реактивного плеврального выпота (в данном случае как раз и отмечен двухсторонний гидроторакс), базальных ателектазов, легочных инфильтратов, пневмонии, эмпиемы плевры, отека легких, высокого стояния диафрагмы и ограничения ее подвижности, ретроперитонеального отека, тромбоэмболии ветвей легочных артерий и инфарктной пневмонии, чрезмерного переливания растворов и т.д.
Следует отметить, что респираторные осложнения являются причиной смерти в значительном количестве случаев острого панкреатита.

Далее.
При остром панкреатите развиваются патологические изменения, в том числе циркулярные расстройства, дистрофические и даже некротические процессы в различных паренхиматозных органах (сердце, печень, почки).
Возникают такие осложнения как ателектаз легких, пневмония, ферментативный или гнойный плеврит, инфаркт миокарда, ферментативный перикардит, острая жировая дистрофия печени, некрозы печени, перитониты, отек и рассеянные кровоизлияния в головном мозге и др.) развиваются сердечнососудистая, дыхательная, печеночная, почечная недостаточность.

Следует также добавить, что у умершей 100% был ДВС. Об этом, в частности, свидетельствует факт гемолиза.Учитывая, что у умершей было отмечены кровотечения, то надо полагать, что она дожила до фазы гипокоагуляции ДВС-синдрома. Уверен, что при более тщательном просмотре гистологических препаратов можно найти все признаки. Так же при макро осмотре явно были зафиксированы петехиальные кровоизлияния в кожу и слизистые.

Так что я бы поставил на первое место острый распространенный панкреатит, перенхиматозный и жировой некроз поджелудочной железы,
А в осложнения – ДВС и все остальное. В том числе парапанкреатит, поражение печени и т.д.

Сообщение отредактировал Доктор Немо - 17.03.2011 - 13:50

[Медик]

Так что я бы поставил на первое место острый распространенный панкреатит, перенхиматозный и жировой некроз поджелудочной железы,
А в осложнения – ДВС и все остальное. В том числе парапанкреатит, поражение печени и т.д.

Уважаемый Доктор Немо.
Придерживаюсь аналогичного мнения.

[FILIN]

Уважаемый ЮВ.
1. Об эзотоксикозе забудьте.
2. Соглашаясь с мнением ув. Доктор Немо, все же хотелось бы узнать результаты гистологии печени и почек. Все же клиницисты пишут об анурии.

[ЮВ]

Здравствуйте!
1. уже забыла, голову забила себе этими БАДами, а явное пропустила, стыдно.
2.
Печень: макро- крупнобугристая, желтого цвета, размерами 35х24х21х13 см, массой 3165 грамм, капсула гладкая и блестящая, местами плотно спаяна с большим сальником, ткань на разрезах желтого цвета, неоднородная,режется с трудом, рисунок строения смазан, с поверхности разрезов стекает умеренное количество крови и желчи; микро- дольки сохранены, балочное строение определяется, в центре долек гепатоциты в виде крупных светлых вакуолей, в цитоплазме некоторых гепатоцитов ярко-эозинофильная гиалиноподобная зернистость, встречаются апоптозные тельца, явления внутри и внеклеточного холестаза, в портальных трактах склероз, умеренная круглоклеточная инфильтрация, в стенках некоторых желчных протоках обильное железистое разрастание эпителия слизистой в подэпителиальном слое, впросвете их слущенный эпителий, яйца описторхов, сосуды преимущественно малокровны, в некоторых полях зрения центродольковое застойное полнокровие.
Почки - микро- клубочки малокровные спавшиеся, канальцы выстланы кубическим эпителием с мутной пенистой цитоплазмой, светлыми едва заметными ядрами, во многих клетках ядра не видны, многие клетки слущены в просвет канальцев, в просвете многих канальцев неизмененные и гемолизированные эритроциты, отек стромы малокровие.

[FILIN]

(Алкогольный?) гепатит+нефрозо-нефрит.
За 1 месяц таких изменений не будет. Это более 1 года.

[ЮВ]

Интересно, в истории болезни есть один единственный биохимический анализ (за день до смерти) в котором практически все норма! Как будто совсем не от этого пациента.

[Gladius]

да Бог с ней, историей, вариант Доктора Немо достоин рукоплескания, еще и расписан патогенез