[pva]

Уважаемые коллеги. Я молодой врач СМЭ, стаж не больше 1,5 лет. Работаю в районном отделении в одиночку. Срочно необходима ваша помощь.

В моей практике за последний месяц вот уже второй случай сочетанной травмы грудной клетки и живота, сопровождающийся переломом ребер и разрывом органов брюшной полости различной степени. Однако остановлюсь на первом из них.

Из материалов дела следует, что гр-н Н. находясь в состоянии алкогольного опьянения запнувшись об арматуру совершил падение на землю покрытую травой, с высоты собственного роста, при этом упав навзнич. Так как находясь в состоянии АО особых жалоб своим собутыльникам не предъявлял, по прошествию около 15 минут почувствовал недомагание. Свидетели утверждают, что он закатил глаза, побледнел, губы посинели. На помощь подбижал напарник по АО и начал делать ему непрямой массаж сердца, так как по его мнению у того небыло пулься. Причем производил непрямой массаж сердца, когда гр-н Н. сидел на кресле. Увидев, что его действия не приносят улучшения - вызвал скорую помощь. Фельдшер так же проводил реанимацию но после короткого времени (около 1-2 минут) вынужден был констатировать смерть.

НАРУЖНО: повреждения в виде многочисленных кровоподтеков округлой формы на передней поверхности грудной клетки по грудинной линии, от 2-го до 6-го ребра диаметром от 1,5 см до 2 см, сливающиеся между собой на общей площади 15х4 см (давностью не более 1-2 часов). ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: в брюшной полости около 1 литра жидкой крови и небольшое количество эластичных свертков слева, кровоизлияние в мягкие ткани живота по левой боковой поверхности по средей подмышечной линии (гистологи дают - образование до 1-го часа), разрыв селезенки по диафрагмальной поверхности (тоже "свежий"), перелом 2-го ребра по средней ключичной линии (сгибательный), 6-го ребра по передней подмышечной линии (сгибательный) в области переломов кровоизлияния. По оранам и гистологии признаки травматического шока. Взял кусочки на гистологию ото всюду, все повреждения в короткий промежуток времени (до 1-го часа), т.е.: суть вопроса в том, во-первых, образовался ли разрыв селезенки и переломы ребер при падении, или при реанимационных мероприятиях, во-вторых, образовался ли разрыв селезенки при падении, а перелом ребер от реанимационных мероприятий.

И как по грамотнее ответить.

Перечитал много литерытуры связанной с механизмом разрыва селезенки при тупой травме, много теорий, и большинство из них подходит. Хоть и не наше СМЭ-шное дело, но кто виноват-то.

[jundecsm]

А от чего умер гр-н Н.?

[Алекс Крим]

Видимо от кровопотери умер. Информации очень мало. Но. Гистологи что нибудь говорят о одномоментности или двумоментности разрыва селезенки? Вы сами наблюдали селезенку? что за кровоизлияние в мягкие ткани живота слева? Вы серьезно думаете, что при однократном падении с высоты собственного роста на плоскую поверхность спиной могли образоваться переломы ребер и кровоподтеки на груди?

[Gladius]

Вряд ли падении образовались указанные Вами повреждения, похоже на неоднократное воздействие тупых предметов. Сами же пишете, что кровоподтеки на грудной клетке многочисленные, два воздействия с прямыми переломами на ребра (слева справа непонятно?), воздействие на боковую проекцию живота слева. Укладывается это в картину массажа сердца и падения навзничь?

[Медик]

по прошествию около 15 минут почувствовал недомагание. Свидетели утверждают, что он закатил глаза, побледнел, губы посинели.

А как Вы думаете,чем это можно объяснить?Каков возраст умершего?

разрыв селезенки по диафрагмальной поверхности

Размеры,глубина,направление?

гр-н Н. находясь в состоянии алкогольного опьянения запнувшись об арматуру совершил падение на землю покрытую травой, с высоты собственного роста, при этом упав навзнич.

Вы там были,смотрели?Может там среди травы пеньки торчат,арматура?
С переломами рёбер и кровоподтёками понятно-результат проведения непрямого массажа сердца.
Остаётся только разрыв селезёнки.Нужны кое-какие данные.Я выше написал.
Травматический шок?Сомневаюсь.Речь надо вести о геморрагическом шоке.
А кто видел падение?

[Gladius]

два воздействия с прямыми переломами на ребра (слева справа непонятно?),

извиняюсь, ошибся, переломы сгибательные, то есть непрямые, соответственно теоретически могли и от массажа, впрочем как и кровоподтеки. Но сути это не меняет, если все так, как Вы описали "падение навзничь на землю с травой". Но возможно я и поспешил с категоричностью и действительно

Может там среди травы пеньки торчат,арматура?

[pva]

По гистлогическим признакам, все говорит о обильной кровопотере, и как следствие - шок. Поэтому при вскрытии, когда небыло еще материалов дела выставил диагноз - сочетанная травма груди, живота осложнившаяся травматическим шоком.

Видимо от кровопотери умер. Информации очень мало. Но. Гистологи что нибудь говорят о одномоментности или двумоментности разрыва селезенки? Вы сами наблюдали селезенку? что за кровоизлияние в мягкие ткани живота слева? Вы серьезно думаете, что при однократном падении с высоты собственного роста на плоскую поверхность спиной могли образоваться переломы ребер и кровоподтеки на груди?

В данный момент с собой результатов гистологии нет, не хочу жаловаться на гистологов, но может быть у них заведено отвечать, ну очень кратко. Селезенку конечно наблюдал, подкапсульного кровоизлияния не было, просто разрывы. Прочитал много литературы, прежде чем делать выводы, в классике - при падении внутринние повреждения преобладают над наружными. СОСУСК предоставил материалы дела, в которых указано обстоятельства падения, что Н. запнувшись на нажней ступеньке лестничного марша и с ускорением упал всем своим телом (свидетели) на землю, на которой ничего небыло, а через 15 мин ему стало плохо, побледнел, посинели губы, закатились глаза, посчитали что ему стало плохо с сердцем и стали делать непрямой массаж сердца.

[FILIN]

Опишите повреждения селезенки и её связочного аппарата (обязательно должны быть).

[Медик]

просто разрывы. запнувшись на нажней ступеньке лестничного марша

Не пойму я Вас.В первом сообщении разрыв,а теперь разрывы.
Была арматура,а теперь лестница.
Как же было в действительности?

и с ускорением упал всем своим телом (свидетели) на землю,

Передней или задней поверхностью,а может левой боковой?

[Клокин]

При падении навзничь, повреждение селезенки только при условии наличия на поверхности земли выступающего предмета (но как я понял, там кровоизлияния в мягкие ткани поясницы отсутствовали). Еще вопрос - сгибательный 2-го ребра, для реанимации высоковато, ладно - неквалифицированная помощь, но как мог изолировано возникнуть конструкционный (сгибательный 2-го) перелом, при отсутствии повреждений в зоне синдесмоза рукоятки грудины, и акромиально-ключичных сочленений. Хотя бы кровоизлияния там должны были быть, учитывая необходимый уровень прогибания грудной клетки, необходимый для образования сгибательного перелома. И еще - при относительно эффективном массаже сердца, кровоток можно восстановить до образования свежих кровоизлияний, маскирующих старые (более ранние), то же в отношение возможно двухэтапного разрыва селезенки. И вообще, как исключили, что сидящему в кресле, при проведении массажа (а при этом положении реберная дуга максимально близко сближается с селезенкой), тупо сместив ниже и чуть влево точку воздействия на гр. клетку не образовали разрыв(вы) селезенки человеку изначально отключившемуся по другой причине?

[Медик]

человеку изначально отключившемуся по другой причине?

Я понял так,что топикстартер не знает другую причину.
Мне представляется,что студент-медик просто нам морочит голову.

[FILIN]

"Студент-медик" - это при регистрации в 2010г.
Сейчас топикстартер представляется экспертом.

[jaklin]

гистологи дают - образование до 1-го часа

Крутые у Вас гистологи-то, прям до 1 часа!!! А на основании чего так точно? Сколько лет работаю, а такой точности еще не добилась. Теперь обзавидуюсь. Если можно расскажите, пожалуйста, что-же все-таки написал Ваш гистолог. Я конечно не танатолог, но что конкретно дало 1л в бр.полости? Может я просто не все поняла...

[Медик]

Я конечно не танатолог, но что конкретно дало 1л в бр.полости?

Разрыв (разрывы) селезёнки.

[jaklin]

Разрыв (разрывы) селезёнки.

Ну что не печени, понятно. Я имела ввиду их кол-во и величину, глубину.