[ЮВ]

Здравствуйте, уважаемые форумчане! В моей практике появился интересный неоднозначный случай. Прошу вашей помощи в его разрешении.
Девушка 22 года с синдромом Шерешевского-Тернера (двухстворчатый аортальный клапан, удвоение ЧЛС левой почки, АД-норма, тиреоидит, гипоплазия лимфоидной ткани, яичников, крыловидные складки, низкий рост) в течение недели жалуется на повышение температуры и катаральные являения, три раза обращается в скорую помощь с высокой темп, от госпитализации в инфекционное отделение отказывается, в последние два дня чувствует себя хуже (высокая, несбиваемая темп), но передвигается и делает работу по дому, в конце недели смотря телевизор тихо умирает.
На вскрытии субарахноидальное кровоизлияние в области ствола, кровоизлияние в 1,2,3,4 желудочки головного мозга в виде плотного сформированного свертка, очаг размягчения в левой затылочной олде до 10 см в диаметре, в ивде бесструктурной массы серо-желтого цвета с мелкими кровоизлияниями по периферии. В почках очаги до 1 см желто-зеленого цвета с вязким содержимым.
Гистологически - Сепсис (бактериальные эмболы в сосудах почек, гнойный менингоэнцефалит, гнойный миокардит, инфекционно-воспалительная гиперплазия селезенки). Выраженные нарушения кровообращения в головном мозге в виде множественных крупноочаговых кровоизлияний в толще мягкой мозговой оболочке и веществе, резкого полнокровия сосудов. Выраженный отек головного мозга. Острое венозное полнокровие легких. В сердце выраженная фрагментация мышечных волокон миокарда, белковая дистрофия миокарда. Тиреоидит. Белковая дистрофия печени и почек. Признаки функционального истощения надпочечников. В небной миндалине гипоплазия лимфоидных фолликулов с формированием светлых центров, мелкоочаговые кровоизлияния, резкое полнокровие сосудов. В лимфоузлах брыжейки гипоплазия лимфоидных фолликулов с формированием светлых центров. В цитоплазме эпителиальных клеток носовых ходов, ротоглотки, трахеи и легких базофильных и эозинофильных включений характерных для ОРВИ вызванной вирусом гриппа не обнаружено. Высеян золотистый стаффилококк.
Вопрос: Что первично было сепсис или кровоизлияние? фон синдром ставить? Примерное построение диагноза? Если какие еще дополнительные сведения понадобятся выложу. Заранее благодарю.

Сообщение отредактировал ЮВ - 10.01.2012 - 11:47

[Медик]

Что в придаточных пазухах носа и в среднем ухе?Лёгкие?Откуда выделен золот.стафилококк?Один свёрток крови во всех желудочках?Размеры его и толщина?Где субарахноидальное кровоизлияние,конкретнее можно?Макроскопически острый абсцесс головного мозга?
Ваше мнение,что выступает в качестве первичного септического очага или входных ворот сепсиса?

[Медик]

Синдром Шерешевского-Тернера не может быть фоновым заболеванием для сепсиса,поскольку этот синдром не является ни первичным,ни вторичным (приобретённым) иммунодефицитным синдромом.
Сепсис может выступать в качестве основного заболевания только в нескольких случаях.Про один из них напишу:
-сепсис развивается на фоне......,других фоновых заболеваний,безусловно ведущих к развитию вторичного иммунодефицитного синдрома (например,при хроническом алкоголизме,хронической алкогольной интоксикации,наркомании),а также,в исключительных случаях,на фоне первичных (врождённых) иммунодефицитных синдромов (если они,как чаще требуется по МКБ-10,не выставлены в качестве основного заболевания).

Сообщение отредактировал медик - 10.01.2012 - 19:07

[dav_kost]

1. Характер свертков в желудочках мозга?
2. Шерешевский-Тернер здесь абсолютно ни при чем: хромосомная аномалия не может выступать фоном для сепсиса, ОНМК и пр.
3. Сепсис, как правило, возможен на фоне наркомании, реже - ХАИ.

ну да, медик уже об этом написал

[Gladius]

Вопрос: Что первично было сепсис или кровоизлияние? фон синдром ставить? Примерное построение диагноза? Если какие еще дополнительные сведения понадобятся выложу. Заранее благодарю.

Наверняка сепсис, хотя бы потому, что с таким кровоизлиянием долго не протянуть.
Синдром ставить фоном чего? Если сепсиса - то нет.
Вопрос в другом, какой причину смерти видите Вы? На гистологии за абсцес мозга нет вроде ничего (если это все данные). Зато есть макроскопия похоже на абсцесс, но возможно и инфаркт, тут не понял.
Ключевым вопросом как по мне в данном случае есть - основная причина смерти (сепсис с септикомиемией или ЦВБ с инфарктом, что также может быть теоретически при синдроме). отсюда будет и диагноз

[ЮВ]

Что в придаточных пазухах носа и в среднем ухе?Лёгкие?Откуда выделен золот.стафилококк?Один свёрток крови во всех желудочках?Размеры его и толщина?Где субарахноидальное кровоизлияние,конкретнее можно?Макроскопически острый абсцесс головного мозга?
Ваше мнение,что выступает в качестве первичного септического очага или входных ворот сепсиса?

В пазухах до 1 мл светлой вязковатой жидкости. Как ни странно в легких только выраженный отек и полнокровие (пневмонии нет) Стафф. выделен из крови. сверток один плотный сформировавшийся жидкой части нет заполняет полностью боковые желудочки (15х7х2) 3,4 (2х1х1) субарахноидальное в области стволовой части и конвекса. Макроскопически абцесса головного мозга не видела, ишемический инфаркт "несвежий"
Мое мнение так как очага я не нашла, то грешу на кишечник. Вопрос а гипоплазия лимфоидной ткани не является в данном случае усугбляющим в течение сепсиса?
Спасибо всем за внимание к моей теме!

[Anton]

Похоже, первичный очаг не найден. Тогда - криптогенный стафилококковый сепсис с тромбосептическими осложнениями и сопутствующим Тернером. Реакция лимфоидной ткани - интранозология сепсиса. Для ЦВБ, видимо, нет почвы (атеросклероз, ГБ).

[Медик]

ишемический инфаркт "несвежий"

Не сомневайтесь-это абсцесс.Я понял,что среднее ухо Вы не вскрыли.Наверное не вскрыли из придаточных пазух-гайморовы пазухи.
Последний вопрос и можно определяться.Были ли внутрикожные кровоизлияния,кровоизлияния в слизистых и серозных оболочках?Это нужно для формулировки СМД.
Даже при самом тщательном исследовании трупа иногда не удаётся обнаружить первичный септический очаг,что даёт повод говорить о криптогенном сепсисе.Это объясняется либо незначительностью размеров такого очага,затруднящей его обнаружение,либо его заживлением к моменту смерти человека.
Жду ответ на поставленный вопрос и после этого предложу развёрнутые варинты формулировки СМД.

Как ни странно в легких только выраженный отек и полнокровие (пневмонии нет)

Это очень странно.Дело не только в пневмонии.Гистолог должен был видеть хотя бы бактериальные тромбэмболы.

грешу на кишечник.

Почему?


Сообщение отредактировал медик - 11.01.2012 - 18:27

[Медик]

Ключевым вопросом как по мне в данном случае есть - основная причина смерти (сепсис с септикомиемией или ЦВБ с инфарктом, что также может быть теоретически при синдроме). отсюда будет и диагноз

1.Кроме ДВС при сепсисе может встречаться локализованное внутрисосудистое свёртывание крови,как правило,в органах,где имеется тяжёлый воспалительный процесс.Поэтому могут иметь место некрозы в тканях и органах (вследствие тромбоза) и разные по величине кровоизлияния.
2.Под влиянием микробного воздействия нередко возникают явления гемолитической анемии,что может проявляться признаками геморрагического синдрома.

с тромбосептическими осложнениями

Не осложнения,а проявления сепсиса.

[ЮВ]

[quote name='медик' date='11.01.2012 - 20:32' post='137760']Были ли внутрикожные кровоизлияния,кровоизлияния в слизистых и серозных оболочках?

Внутрикожные кровоизлияния были в небольшом количестве на верхней половине туловища, лице.
Субплевральные единичные, сосудистый рисунок на серозной оболочке тонкого кишечника выражен. Субконъюнктивальных, субэпикардиальных кровоизлияний не увидела. О двс подумала, но что то мне показалось маловато и по макро и по микро. Еще раз спасибо за внимание. Не судите строго.

[Gladius]

итого, к каким выводам пришли?

[ЮВ]

итого, к каким выводам пришли?

Осн: сепсис
Осл: кровоизлияние
Соп: синдром

Это мое видение диагноза. Рада критике.

[Медик]

Осл: кровоизлияние

Так не пойдёт.


Сообщение отредактировал медик - 12.01.2012 - 16:57

[Медик]

1.СМД.Осн.Криптогенный стафилококковый сепсис (бактериологически в крови выделен золотистый стафилококк),септикопиемия:абсцесс головного мозга,гнойный менингоэнцефалит,гнойный миокардит,апостематозный нефрит,бактериальные эмболы в сосудах микроциркуляторного русла почек,гиперплазия селезёнки,делипоидизация в надпочечниках,геморрагический синдром (очаговые внутрикожные кровоизлияния и кровоизлияния в серозных оболочках,нёбной миндалине,множественные крупноочаговые кровоизлияния в мягкой мозговой оболочке,в веществе головного мозга,субарахноидальное и внутрижелудочковое кровоизлияния).
Соп.Синдром Шерешевского-Тернера:.....
2.СМД.Осн.Криптогенный сепсис,септикопиемия (бактериологически в крови выделен золотистый стафилококк):гнойный менингоэнцефалит с крупноочаговым некрозом в левой затылочной доле,гнойный миокардит,апостематозный нефрит,бактериальные эмболы в сосудах микроциркуляторного русла почек,септическая селезёнка (масса.....),функциональное истощение надпочечников,геморрагический синдром (.........).
Соп.Синдром Шер.-Тер......

[ЮВ]

Спасибо, Вам Уважаемый медик за грамотный ответ ! Понравился первый вариант :-).