Здравствуйте, гость ( Вход | Регистрация )

Форум судебных медиков России
 
>

объективные данные или диагноз, как оценить

>
tanya 86
сообщение 11.01.2012 - 13:01
Сообщение #1


Претендент

Группа: СМЭ
Регистрация: 31.10.2010
Пользователь №: 23 772


Помогите разобраться. Мужчину избили 12.09.2011 года. Из предоставленной медицинской карты амбулаторного больного известно следующее: 12.09.2011 г. Жалобы на головокружение, тошнота, боли в груди, в области ключицы. Объективно: Т 37,4. АД 160/70. Состояние удовлетворительное. Носовое дыхание заложено. Со слов - ударили. С носовых ходов кровяные выделения. Левое веко отечное, багрового цвета. При пальпации боли в правой лопатке и на уровне 7-8 ребра справа. На локтевом сгибе правой руки ссадины. На левом плече синяк. Верхняя губа разбита, отечная. На внутренней поверхности ротовой полости справа рана. Со слов вечером 11.09.11 г. употреблял алкоголь. Диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга средней степени тяжести. Множественные ушибы мягких тканей лица и тела. 16.09.2011г. Хирург Жалобы на г/б, головокружение, тошноту, боли в области грудной клетки. Со слов травма 12.09.11. Локальный статус: экхимоз около глаз, интраорбитально, отек носа, при пальпации боли спинки носа, в левой половине грудной клетки. Зрачковый и световой рефлексы без особенностей. Ригидности затылочных мышц нет. Диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение г/мозга. З/перелом носа. Ушиб лица, грудной клетки слева. Направлен на лечение х/о.
Из предоставленной медицинской карты стационарного больного известно следующее: Дата и время поступления: 16.09.2011 11.55. Дата и время выписки: 23.09.11. Проведено койко-дней: 7. Диагноз направившего учреждения: ЗЧМТ, СГМ. З/перелом носа. Ушиб лица, грудной клетки слева. Диагноз при поступлении: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. З/перелом спинки носа со смещением. Кровоподтеки обеих подглазничных областей. Ушиб грудной клетки слева. 16.09.2011. 11.55. Поступил с жалобами на головные боли, боли в области спинки носа, грудной клетки слева, усилив-ся при глубоком вдохе, …, движении. Обстоятельства травмы: со слов больного 12.09.2011г. ночью около 23.00 часов избил известный мужчина. За мед. помощью обратился по месту жительства. Направлен в хир. отделение Status praenses obj-s: Общее состояние больного удовлетворительное. ...Неврологический статус. Сознание ясное. Ориентирован. Зрачки D=S. Реакция на свет живая. Язык по средней линии. Со стороны черепно-мозговых нервов патологии нет. Двигательных и чувствительных расстройств нет. Периостальные и сухожильные рефлексы сохранены. Менингиальных и пат-х симптомов нет. На голове травмы не выявлено. В подглазничных областях отмечается кровоподтек темно-багрового цвета, без болезненный. Отмечается искривление носа влево носовой кости слева отмечается инфильтрат размером 1,0х1,0 см, … кожа гиперемирована. Пальпаторно болезненность в левой половине грудной клетки, местами имеется кровоподтеки 4,0х2,0 см, 3,0х2,0 см. Дыхание проводится с обеих сторон. Диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытый перелом костей носа со смещением? Кровоподтеки обеих подглазничных областей. Ушиб грудной клетки слева. Подпись. План обследования. Подпись. 16.09.2011. Лор. Жалобы на боли в области носа. Травма носа 12.09.2011. при наружном осмотре инфильтрация припухлость по левому скату носа, при попытке наружной репозиции носа под анестезией Sol.lidocaini 10% dtt5 … пирамида носа неподвижна, при риноскопии искривление перегородки носа влево с умеренным нарушением дыхания. Диагноз: ушиб носа, гематома и периостит левого ската носа. Лечение. Подпись. 19.09.2011. На R-графии носа от 16.09.2011. данных за перелом костей носа нет. Продолжить лечение ушиба носа от 16.09.2011. 19.09.2011. Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы на головные боли, слабость. ...Зрачки D=S. Реакция на свет живая. Двигательных, чувствительных расстройств нет. Менингиальных и пат-х симптомов нет. Подглазничной области кровоподтеки держатся. Неврологом, окулистом не осмотрен (из-за отсутствия). Клин. Д-s: Обоснован на основании жалоб - головные боли, слабость. Обстоятельства травмы: травма от 12.09.2011г. избит. Неврологический статус: сознание ясное. Зрачки D=S. Реакция на свет живая. Двигательных, чувствительных расстройств нет. Менингиальных и пат-х симптомов нет. Подпись. 16.09.2011. R-графия черепа и костей носа в 2-х проекциях. Кости свода черепа, швы б/особенностей. В/ч рисунок без пат. изменений. П/перелом костей носа, у основания, б/смещения. 20.09.2011. Назначено: R-графия костей черепа в 2-х проекциях, так как травма криминальная. Подпись. 21.09.2011. Лор. Жалоб нет. Диагноз: гематома левого ската носа (без смещения) в стадии рассасывания. Пирамида носа в срединном положении неподвижна. Диагноз: ушиб носа, гематома левого ската носа в стадии рассасывания. 21.09.11. Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб особых нет. ...Выписка из истории болезни стационарного больного. Даты по стационару: время поступления: 16.09.2011г. выписки: 23.09.2011г. Полный диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Кровоподтеки подглазничной области. Ушиб грудной клетки слева. Ушиб носа. Краткий анамнез: Травма от 12.09.11. Поступил с жалобами на головную боль, боли в области грудной клетки слева, носа. Неоднократно осмотрен лор врачом. Получал консервативное лечение. Больной выписывается домой в удовлетворительном состоянии. 16.09.2011 г. R-графия черепа в 2-х проекциях - костной патологии нет. Рекомендации.
Снимки потом предоставили, перелома по ним не выявлено. Больше интересует какие у него имелись повреждения? Как оценить разбитую губу, инфильтрацию по левому скату носа, отечное багровое веко, синяк, определить давность параорбитальных кровоподтеков (травма 12.09., но 16.09. они выглядят как "свежие"? Что вы думаете по этому поводу?
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
dieselsochi
сообщение 11.01.2012 - 13:55
Сообщение #2


Вновь прибывший

Группа: СМЭ
Регистрация: 1.06.2009
Из: Слуцк
Пользователь №: 15 156


Здравствуйте. Я бы не оценивал никак, сославшись не неполное описание повреждений в мед. документах. А черепно-мозговую травму бы исключил, из-за отсутствия клинических проявлений.

Сообщение отредактировал dieselsochi - 11.01.2012 - 13:55
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Gladius
сообщение 11.01.2012 - 14:34
Сообщение #3


Мастер I

Группа: СМЭ
Регистрация: 11.09.2007
Из: Украина, Киевская область
Пользователь №: 5 780


Цитата(tanya 86 @ 11.01.2012 - 14:01)

Снимки потом предоставили, перелома по ним не выявлено. Больше интересует какие у него имелись повреждения? Как оценить разбитую губу, инфильтрацию по левому скату носа, отечное багровое веко, синяк, определить давность параорбитальных кровоподтеков (травма 12.09., но 16.09. они выглядят как "свежие"? Что вы думаете по этому поводу?

Снимки чего потом предоставили?
Я бы оценил то что есть, то чего нет - не оценил бы. А именно - ЗЧМТ не оценивал бы - нет клинических объективных данных за СГМ; перелом носа - вроде достаточно данных - легкие (легкие с), кровоподтеки, ссадины - без повлекших(легкие). Что такое "разбита губа" не знаю..Вы потерпевшего видели? Если нет - то тоже не оценивал бы
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
FILIN
сообщение 11.01.2012 - 14:49
Сообщение #4


ГУРУ ФСМ
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 22.08.2004
Из: Владимирская губерния
Пользователь №: 116


tanya 86
Цитата
Снимки потом предоставили, перелома по ним не выявлено.

Снимки черепа или снимки костей носа?
Цитата
Больше интересует какие у него имелись повреждения?

В истории болезни всё есть. Только история болезни не читатется, а исследуется, т.е. критически осмысляется.
Цитата
Как оценить разбитую губу,

Как оценивают в Вашем Бюро.
Я лично (не зная, как оценивают в Бюро), ушбленные ранки слизистой оцениваю как легкий вред.
Что бы уточнить неопределенный термин "разбитая" - поглядите самого пострадавшего.
Цитата
инфильтрацию по левому скату носа,

Никак не оценивать и вообще не упоминать в Выводах ( Это не повреждение).
Цитата
синяк

Как кровоподтек.
Цитата
определить давность параорбитальных кровоподтеков (травма 12.09., но 16.09. они выглядят как "свежие"?

Они не "выглядят" как свежие, а описаны по шаблону. Разглядывать гематому, ища в ней признаки зеленоватого или желтоватого оттенка по периферии в стационаре никто не станет.
Цитата
Что вы думаете по этому поводу?

История болезни средней паршивости - 90% всех историй болезни такие же.

dieselsochi
п. 27 применяется в исключительных случаях и чаще всего свидетельствует не о неполноценности меддокументов, а неполноценности эксперта.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
dieselsochi
сообщение 11.01.2012 - 17:59
Сообщение #5


Вновь прибывший

Группа: СМЭ
Регистрация: 1.06.2009
Из: Слуцк
Пользователь №: 15 156


dieselsochi
Цитата
п. 27 применяется в исключительных случаях и чаще всего свидетельствует не о неполноценности меддокументов, а неполноценности эксперта.


Уважаемый, FILIN. Исходя из чего же, вы установите давность повреждений?
Опять же из описания врачей мне не очень понятно - (рана или ссадина?) (кровоподтек или гематома?), как можно высказываться о механизме? Не знаю как по Российским правилам, по Белорусским степень тяжести разная (повлекшие или неповлекшие кратковременное растройство здоровья).
Конечно высказаться можно, но обосновать свои выводы, сомневаюсь.

Сообщение отредактировал FILIN - 11.01.2012 - 19:39
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
FILIN
сообщение 11.01.2012 - 19:43
Сообщение #6


ГУРУ ФСМ
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 22.08.2004
Из: Владимирская губерния
Пользователь №: 116


dieselsochi
1. Я категорически не рекомендую участвовать в обсуждении экспертиз живых лиц ( за исключением механизма образования) экспертам из других стран.
У нас не только в каждой стране свои традиции и свои схемы, но едва ли не в каждом Бюро.
2. За меня прошу не решать - могу обосновать или нет. Всё что я высказываю могу обосновать.
Но это не тема о давности образования повреждений, а консультация.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
dieselsochi
сообщение 11.01.2012 - 21:03
Сообщение #7


Вновь прибывший

Группа: СМЭ
Регистрация: 1.06.2009
Из: Слуцк
Пользователь №: 15 156


О.К.
Без обид.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием




- Обратная связь Сейчас: 2.03.2021 - 13:26