[Рядовой СМЭ]

Здравствуйте, уважаемые коллеги! Помогите определиться со степенью вреда причиненного здоровья.
2)Скажите, определяющим (диагностическим) ли признаком помимо клинических признаков, наличие карбоксигемоглобина в крови? Есть ли какие-нибудь МЗ приказы, по которым «клиницисты» (ОБЯЗАНЫ) брать кровь на химическое исследование?
3) Может ли в данной ситуации тяжесть состояния воздействовать наличие алкогольного опьянения? Какие существуют приказы МЗ для «клиницистов» для взятия крови на исследование при выставлении д-за «Алкогольное опьянение»?
4) Првильно ли выставлен д-з? Отравление окисью углерода или смесью выхлопных газов (окисью азота)?
Как считаете? заранее, спасибо!

Представлена медицинская карта № стационарного больного …. из которой известно, что …. госпитализирован скорой медицинской помощью в ….больницу 08.04.2012 года в 21 час 50 минут. Сопроводительный лист и талон к нему ….. Доставлен с улицы с диагнозом: острое отравление угарным газом. Доставлен в отделение реанимации 21.10 час (по вызову принятому в 20:40 час) 08.04.2012 г. фельдшером . АД 120/75 мм рт.ст. Пульс 116. транспортировка на носилках. Помощь: Р-р глюкозы 40%-15.0+р-р Вит. «С» - 5.0= в\в; р-р кордиамина 2.0 в\м. При поступлении 22:20 час. 08.04.2012 года часов: жалоб не предъявляет по тяжести состояния. An.morbi: известно, что сегодня около 20:30 час. был найден в салоне работающей машины без сознания. После оказания помощи бригадой СП доставлен в приемное отделение, госпитализирован в ОРИТ. An.vita: неизвестен в связи с тяжестью состояния больного. St.praesens: общее состояние тяжелое, сознание нарушено до уровня сопора, речь отсутствует, обращенную речь понимает частично, команды не выполняет. Изо рта запах алкоголя. Кожные покровы обычной окраски, цианоз носогубного треугольника, губ, видимые слизистые чистые, обычной окраски, периферические л/у не увеличены. Дыхание проводится во все отделы, ЧДД 24 в мин, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, чсс 118 уд. в мин, пульс 116 уд\ в мин, ритмичный, симметричный. Печень и селезенка не увеличены. Живот мягкий, не вздут, доступен пальпации во всех отделах, периферических отеков нет, мочеиспускание свободное, моча по катетеру светлая, стул оформлен. ЧН: движение глазных яблок в полном объеме, взгляд по просьбе нефиксирует, за предметом не следит, опущен левый угол рта, левая щека «парусит». Зрачки симметричные, ФР сохранена. Объем движений в правых конечностях снижен, сухожильные рефлексы слева больше чем справа, определяется + с-ом Бабинского справа. Определить чувствительность, провести координационные пробы не удалось по тяжести состояния. Ригидности затылочных нет. На основании данных анамнеза, объективного осмотра, данных дополнительных методов обследования можно сформулировать предварительный диагноз: острое отравление угарным газом и продуктами горения. Признаки алкогольного опьянения. ОНМК по ишемическому типу, правосторонний гемипарез? 08.04.2012 г. с диагностической целью. В асептических условиях, после четырехкратной обработки операционного поля под местной анестезией р-ром новокаина 0.5% на уровне 3-4 поясничного позвонка центральным доступом произведена люмбальная пункция. Получен светлый прозрачный ликвор, под давлением струйно. Наложена асептическая наклейка. Осложнений нет.
09.04.2012 г. реаниматолог: за время наблюдения и лечения динамика положительная. Общее состояние пациента ближе к средней тяжести. Ночь прошла спокойно, хотя пациент спал с перерывами. По пробуждении – в сознании (15 баллов по Глазго). Несколько заторможен, но ориентирован, контактен. Поведение адекватное. Критика присутствует. Жалобы на недомогание, головную боль. Зрачки равные (2-3 мм в диаметре), фотореакция сохранена. Ригидность затылочных мышц 0.5-1 см. мышечная сила равная (5=5). Двигательных и чувствительных нарушений не определяется. Кожные покровы обычной окраски, теплые, без признаков нарушения микроциркуляции. Язык и видимые слизистые розовые, влажные. Аускультативно над легкими дыхание жестковатое, проводится над всеми отделами, симметрично ослаблено. Хрипов нет. ЧД 20-22 в мин. Ингаляция кислородом прекращена. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения. СЧЧ= пульсу = 96-85 в мин. Гемодинамика устойчива. АД = 117-135/70-85. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Перистальтика выслушивается. Дважды отмечена рвота. Диурез стимулирован медикаментозно. Т 37.1-37.7 Гидробаланс – 3.350 (800+100-3.350 – 600-300). 09.04.2012 г. Переведен в терапевтическое отделение. 09.04.2012 г. осмотр в терапевтическом отделении: анамнез известен. Жалобы на момент осмотра – на общую слабость, некоторое головокружение. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Несколько избыточного питания. Т 37.6 – 37.1. Кожный покров несколько гиперемирован. На вопросы отвечает правильно, по существу, несколько заторможен. Дыхание везикулярное, ЧСС 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС 84 в мин, АД 140/80 . Живот обычной формы, при пальпации мягкий. Дыхание не нарушено. Печень не пальпируется. С-ом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушен. Отеков нет. Зрачки равные. Сила в конечностях – достаточная. Ригидности не отмечается. Диагноз: Острое отравление угарным газом, продуктами горения.
11.04.2012 г. Поступил в отделение РИТ 08.04.2012 г. с клиникой отравления угарным газом в тяжелом состоянии, без сознания – кома 1, переведен в т.о. 09.04.2012 г. за время лечения состояние улучшилось. В сознании. Предъявляет жалобы на незначительную головную боль. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожный покров физиологической окраски. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ЧСС 16 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 78 в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Неврологический статус без особенностей.
13.04.2012 г. жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Т=36,6 Кожный покров физиологической окраски. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, звучные, чсс 74 в мин, АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. С-ом поколачивания отрицательный. Стул и диурез не нарушены. Отеков нет. Неврологический статус – б\о. Выписан из отделения, даны рекомендации.
Выписной эпикриз карты стационарного больного…Находился на лечении в терапевтическом отделении с 08.04.12г. - 13.04.12 г. Клинический диагноз: Отравление окисью углерода тяжелой степени, осложненное нарушением функции ЦНС- кома 1, Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза (токсического, гипоксического). Признаки алкогольного опьянения. Жалобы: не предъявлял из-за тяжести состояния. Анамнез жизни: Туберкулез, вензаболевания, гепатит отрицает. Аллергоанамнез спокоен. Из перене¬сенных заболеваний - простудные. Анамнез заболевания: Был найден в салоне работающей машины без сознания. После оказания помощи бригадой СП: глюкоза с аскорбиновой к-той, р-р кордиамина, был доставлен в палату РИТ. При поступлении: общее состояние тяжелое, тяжесть обусловлена расстройством функции ЦНС, сознание нарушено до уровня сопора, речь отсутствует. Обращенную речь понимает частично. Команды не выполняет. Изо рта — запах алкоголя. Телосложение правильное, тип конституции нормостенический, избыточного питания. Щитовидная железа и периферические л\узлы не увеличены. Кожный покров обычной окраски, цианоз губ. Движения глазных яблок в полном объеме, опущение левого угла рта, левая щека «парусит» Зрачки симметричные, фотореакция сохранена. Объем движений в правых конечностях снижен, сухожильные рефлексы D меньше S. С-м Бабинского + справа. Ригидности затылочных мышц нет. Дыхание спонтанное, аускультативно жестковатое, симметрично ослаблен¬ное в нижних отделах, хрипов не слышно. ЧДД 20 в мин. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 116, пульс 116 в мин. АД 120\70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболез¬ненный. Нижний край печени у рёберной дуги. Селезёнка не увеличена. С-м поколачивания - с обеих сторон. Диурез сохранён. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Перифериче¬ских отеков нет. Обследование: Анализ крови клинический от 08.04.12 г.: Нв-186 г\л Л-21 СОЭ- 2 мм/час Нт-51 % э-0 п-1 с-87 м-4 л-9; Анализ мочи общий от 08.04.12 г с\желтая, относительная плотность - 1020, сахар - отр, белок - отр-й, эпит - ед., лейкоциты - един. п\ зр. ЭДС № 446 от 09.04.12 г - отрицательный результат. Анализ крови клинический от 09.04.12 г.: Нв-162 г\л Л-10.8 СОЭ- 8 мм/час э-0 п-2 с-79м-4 л-15 БАК от 08.04.12 г АЛТ-72; АСТ-54 Е\л; общ.белок-61 г\л; общ. билирубин- 9.4 мкмоль\л; ПТИ- 94 %; фибриноген -2.2 г\л; креатинин - 115 мкмоль\л, мочевина 7.3 ммоль/л. БАК от 09.04.12 г АЛТ-65; АСТ-5.3 Е\л; общ.белок-67 В общ. билирубин- 12 мкмоль\л; ПТИ- 106 %; фибриноген -2.6 г\л; , мочевина-9 ммоль\л, креатинин - 121 мкмоль\л, холестерин-4.9 ммоль\л, глюкоза 7 ммоль/л. БАК от 10.04.12 г АЛТ-42 ( норма до 40 ); АСТ-7.7 Е\л; общ. билирубин- 16 мкмоль\л; мочевина-7 ммоль\л, креатинин — 108 мкмоль\л, мочевина 7.3 ммоль/л, Т,П.2.1 НВsАg. НСV, ВИЧ- 08.04.12 г отриц. Люмбальная пункция 08.04.12 г: - бесцветн, прозрачная, белок 0.62 , глюкоза 4.2г/л, ммоль /л, хлориды 107 ммоль/л, р-я Панди сл. Полож., Реакция Аппельта — отриц., цитоз 5. Р-ОГК от 12.04.12 г.№ 218- без патологии. ЭКГ от 16.02.12 г: ритм синусовый, ЧСС 83 в минуту. Гипертрофия л.ж. Осмотр невролога от 08.04.12 г: ОНМК по ишемическому типу? Правосторонний гемипарез? Лечение: Реамберин, поляризующая смесь, дексаметазон, бисопролол, эналаприл. лазикс, тиосульфат, актовегин, вит гр. С, В., Результат лечения: на фоне проведенного восстановился уровень сознания, гемодинамика стабильна, неврологический статус - без особенностей. ».
(извините, что так подробно).

[gretta]

А сколько лет пациенту? Что то мне подсказывает что это не отравление СО или выхлопными газами. То что не взяли кровь, хотя бы на алкоголь, меня очень сильно удивляет. По приказам не могу сказать - не знаю.

Сообщение отредактировал gretta - 21.05.2012 - 13:24

[FILIN]

Рядовой СМЭ.
Ни на один вопрос ответить не могу, тк. не клиницист, а СМЭ.
Допустили ошибку - написано много и трудно читать.

Для отравления алкоголем или отравления СО характерно быстрое редуцирование патологической симптоматики. Для алкоголя - в течении суток, для отравления СО - в течении нескольких часов ( до суток).
Т.к. не проводился химический анализ, то и высказываться о природе токсиканта невозможно.

Можно лишь высказаться, что имело место отравление, но каким токсикантом установить не представляется возможным, т.к. не был проведен судебно-химический анализ крови и мочи на наиболее распространеные.
Вред здоровью - легкий.
Повреждений не обнаружено

[gretta]

Вред здоровью - легкий

А, позвольте узнать на основании чего легкий? Я бы вообще не подвергал бы изученное экспертной оценке в виду отсутствия полноценного обследования.

[FILIN]

Вы это Вы, я это я.

[gretta]

Логично, но хотелось бы, для развития узнать - почему легкий то? Или на основании только того, что Вы это Вы?

[FILIN]

Не задирайтесь.
Вред здоровью был причинен.
Это не тяжкий вред, т.к. не было опасного для жизни состояния.
Значит по длительности.

[gretta]

Чем был причинен вред здоровью? Есть только непонятно откуда взявшаяся симптоматика, от чего она - никто не знает. Может у него какая нибудь транзиторная ишемическая атака была. И на основании такого осмотра вы ставите легкий вред?

[FILIN]

Я высказал сво мнение, обосновал его.
Чего Вы не сделали, ограничившись туманным "что-то мне подсказывает..."

[gretta]

Можно лишь высказаться, что имело место отравление, но каким токсикантом установить не представляется возможным, т.к. не был проведен судебно-химический анализ крови и мочи на наиболее распространеные. Вред здоровью - легкий

Это не обоснование. Смело вы, однако поступаете, ставя отравление, когда и клиницисты, при наблюдении пациента не могут поставить диагноз.
Своё мнение я выразил - не оценивать в виду.......

отсутствия полноценного обследования

[FILIN]

Смело вы, однако поступаете, ставя отравление, когда и клиницисты, при наблюдении пациента не могут поставить диагноз.

В обоих случаях диагнозы выставлены.

отсутствия полноценного обследования

И в Вашем Бюро эта ересь проходит?
Да это можно написать при каждом СГМ, если люмбальную пункцию не делали.
Лежит в основе этих вывертов слабые знания и неуверенность в себе, как профессионале.

[gretta]

В вашем, получается что проходит и не то... У вас и по колену сажают.
Если вас не затруднит - напишите и выложите на форуме выводы по этой истории болезни (естественно, как полагается обоснованные), иначе разговор приобретает односторонний характер - я то свое заключение выложил.

Сообщение отредактировал gretta - 21.05.2012 - 18:06

[Рядовой СМЭ]

Уважаемые коллеги, простите за подробность выложенной информации!
Вот уточняющие моменты:
1) нашли в гараже двух мужчин (одного из них выложил на обозрение), при работающем двигателе (у второго практически такая же клиника), у обоих выставлен диагноз: отравление СО и алкогольное опьянение.
2) меня смущает: пребывание в стационаре 5 дней с клиникой комы 1. Была ли кома?
3) «отсутствия полноценного обследования», т.е. не исследование на карбоксигемоглобин и алкоголь – это «вина» клиницистов? Если да, то, какие нормативные документы есть? Как отреагировать СМЭ на подобные случаи? (просто не первый раз). Обращаться ли к руководителю леч.учреждения с каким-либо ходатайством, чтобы не было это системой?

[FILIN]

Рядовой СМЭ
Да не было там никакой клиники комы. Сопор был. Длительность его у второго обсуловлено ранее имевшимися заболеваниями ЦНС.
Можно и начать буажную волокиту. А можете просто поговорить с начмедом.

[Рядовой СМЭ]

Спасибо, за ответы!!!