[luki]

Выкладываю свой случай смерти от удара в рефлексогенную зону. Можно (нужно) критиковать (прицельно проводящие пути не брала), но сердца 6 кусков. Экспертиза уйдет сегодня.
СУДЕБНО – МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ: Закрытая сочетанная тупая травма головы и шеи: ссадина правой заушной области с кровоизлиянием в прилежащие мягкие ткани, очаговое кровоизлияние в мягкие ткани теменной области слева, субарахноидальное кровоизлияние сферической поверхности левых лобной и теменной долей головного мозга; кровоизлияния в мягкие ткани в проекции угла нижней челюсти слева с переходом на левую боковую поверхность шеи, с распространением в ткань левой подчелюстной железы, кровоизлияние в синокаротидную зону слева.
Рефлекторная остановка сердца.
Гистология: в акте № судебно – гистологического исследования кусочков внутренних органов и тканей от трупа ХХ, 1991 года рождения записано: «…Представлено 25 кусочков внутренних органов и тканей. Фиксация в 10% р-ре формалина, проводка - парафиновая, окраска гематоксилин-эозин. Кусочки исследованы с помощью микроскопа «Олимпус», применялись увеличения 10x10, 10x20, 10x40.Описание гистологических препаратов: (42 препарат с 25 кусочков). Спинной мозг - 2пр с 1 бл. Мозг с фрагментами оболочек, с неравномерным кровенаполнением сосудов. Неравномерное кровенаполнение внутримозговых сосудов. Гистоструктура мозга сохранена. Неравномерно выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек. Легкие - 1 пр. с 1 бл. Плевра не прослеживается. Полнокровие сосудов паренхимы из масс лизированных эритроцитов с лейкоцитозом отдельных сосудов. Определяются участки эмфизематозно расширенных и полуспавшихся альвеол, интраальвеолярные кровоизлияния и очажки отека в легких. Просветы бронхов оптически пусты. Сердце - 6 пр. с 6 бл. В эпикарде прослеживается жировая ткань, сосуды неравномерного кровенаполнения. Слабое кровенаполнение сосудов миокарда, с запустеванием большинства вен и артерий, со спазмом отдельных мелких артерий. Саркоплазма сократительного миокарда набухшая, неравномерно воспринимает окраску, некоторые волокна резко эозинофильны, фрагментированы, отдельные с волнообразной деформацией. Некоторые мышечные волокна гипертрофированы с крупными гиперхромными ядрами. Слабо выраженный периваскулярный и стромальный кардиосклероз. Отек стромы миокарда.Печень - 1 пр. с 1 бл. Капсула не прослеживается. Запустевание сосудов паренхимы. Балочное строение прослеживается. Отек пространств Диссе. Мутное набухание гепатоцитов. Почки - 1 пр. с 1 бл. Капсула прослеживается. Полнокровие сосудов коркового и мозгового слоя. Клубочки нормацеллюлярные, полнокровные. Мутное набухание нефроэпителия. Надпочечники - 4пр с 2 бл. В препаратах прослеживается жировая клетчатка с неравномерно кровенаполнениями сосудами. Корковый и мозговой слои выражены, без особенностей. Виллизиев круг - 2пр с 1бл.в препаратах фрагменты мягких мозговых оболочек коры головного мозга с запустевшими сосудами, с диапедезом эритроцитов между отечными волокнами оболочек. Маркировка под № 1 - Мягкие ткани теменной области слева - 1пр с 1бл. Начальные трупные изменения со стертостью структуры строения. Прослеживается кровоизлияние из масс лизированных и выщелоченных эритроцитов. Сосуды запустевшие, спавшиеся. Отек и разрыхление волокон межуточной ткани. Маркировка под № 2 - Мягкие ткани правой заушной области с ссадиной т кровоизлиянием - 2пр с 1 бл. Начальные трупные изменения со стертостью структуры строения. По препаратам представлены поперечно-полосатые мышечные волокна, местами с различимой исчерченностью. Часть мышечных волокон фрагментирована, изменена в цвете до желтовато-красноватого. Волокна межуточной ткани разрыхлены. Маркировка под № 3 - Мягкие ткани в проекции угла нижней челюсти слева - 2пр с 1 бл. Начальные трупные изменения со стертостью структуры строения. В препаратах мышечные волокна, грубая волокнистая ткань. Отмечается разрыхление волокон межуточной ткани. По краю препаратов - прослеживается клеточная инфильтрация клетками округлой формы со смазанными контурами (артефакт?). Маркировка под № 4 Мягкие ткани шеи слева - 2пр с 1 бл. По препаратам мягкие ткани с фрагментом железы - прослеживается инфильтрирующие кровоизлияние из масс большей часть плотно лежащих оранжевато-красных эритроцитов, по отдельным полям зрения из рыхлолежащих, контурированных масс эритроцитов. Сосуды неравномерного кровенаполнения, с наличием в просветах отдельных лейкоцитов, с отеком межуточной ткани. Маркировка под № 5 - сферическая поверхность левой лобной доли с субарахноидальным кровоизлиянием - 2пр с 1 бл. Кора, под мягкими мозговыми оболочками прослеживается кровоизлияние из масс эритроцитов красного цвета тесно и рыхлолежащих, контурированных, с наличием отдельных лейкоцитов в толще, с наличием отдельных лейкоцитов в просветах сосудов и выходом отдельных клеток за пределы сосудистой стенки, с неравномерным кровенаполнением сосудов и отеком волокон оболочки. Гистоструктура мозга сохранена. Неравномерное кровенаполнение сосудов. Умеренно выраженный периваскулярный отек. Маркировка под № 6 - Базальная поверхность левой затылочной доли - 2пр с 1 бл. В препаратах вещество головного мозга с микрофрагментами оболочек, в которых прослеживается мелкоочаговое периваскулярное кровоизлияние из масс смазанных красного цвета эритроцитов. Гистоструктура мозга прослеживается, неравномерное кровенаполнение сосудов мозга. Маркировка под № 7 - Ствол мозга - 2 пр с 1 бл. По препаратам мозг без оболочек. Гистоструктура мозга сохранена. Неравномерное кровенаполнение сосудов с единичными периваскулярными кровоизлияниями. Умеренно выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек вещества мозга. Маркировка под № 8 - Левая подчелюстная железа - 2пр с 1бл. В препаратах представлена только паренхима железы с сохранением структуры строения и резким полнокровием сосудов стромы. Маркировка под № 9 - Мягкие ткани шеи с лимфатическими узлами, с кровоизлиянием в проекции синокаротидной зоны слева. В препаратах мягкие ткани с прилежащими лимфоузлами. Лимфатические узлы с резким полнокровием сосудов с очаговыми кровоизлияниями в паренхиме из масс ярко-красных смазанных эритроцитов, с кровоизлияниями в капсулу узла из масс смазанных оранжевато-красных эритроцитов и инфильтрирующим кровоизлияние в окружающие мягкие ткани из масс грязно-красных распавшихся эритроцитов, с отеком межуточной ткани, с неравномерным кровенаполнением сосудов и наличием в просветах отдельных из них лейкоцитов. Маркировка под № 10 место бифуркации левой общей сонной артерии с кровоизлияниями в окружающие мягкие ткани - бпр с 2 бл. По препаратам мягкие ткани с ткани с фрагментом артерии эластического типа, с нервными стволиками, с лимфатическими узлами. Прослеживается инфильтрирующие кровоизлияние из масс грязно красных смазанных масс эритроцитов, с неравномерным кровенаполнением сосудов, отеком волокон соединительной ткани, очаговой вакуолизацией нервных волокон. Гистологический диагноз. Кровоизлияния инфильтрирующего характера в мягких тканях шеи слева из масс малоизмененных эритроцитов, с неравномерным кровенаполнением сосудов, с отеком межуточной ткани. Кровоизлияния инфильтрирующего характера в мягких тканях шеи в проекции синокаротидной зоны слева из масс грязно-красных распавшихся эритроцитов, с кровоизлияниями в капсулу и в паренхиму лимфатического узла, с неравномерным кровенаполнением сосудов, лейкоцитозом отдельных из них и отеком межуточной ткани. Кровоизлияния инфильтрирующего характера в мягких тканях области бифуркации левой общей сонной артерии из масс грязно-красных смазанных эритроцитов, с неравномерным кровенаполнением сосудов, отеком межуточной ткани, очаговой вакуолизацией нервных волокон. Кровоизлияние в мягких тканях теменной области слева из масс лизированных и выщелоченных эритроцитов, с запустеванием сосудов и отеком межуточной ткани. Кровоизлияние под мягкими мозговыми оболочками коры сферической поверхности левой лобной доли из масс неизменных эритроцитов, с начальной периваскулярной лейкоцитарной инфильтрацией в толще, с неравномерным кровенаполнением сосудов, с отеком волокон оболочки и умеренно выраженным периваскулярным отеком вещества мозга. Мелкоочаговое периваскулярное кровоизлияние во фрагментах мягких мозговых оболочек из области базальной поверхности левой затылочной доли головного мозга из масс смазанных эритроцитов. Единичные периваскулярные кровоизлияния в вещества ствол головного мозга. Неравномерно выраженный отек вещества спинного мозга. Отек мягких мозговых оболочек коры головного мозга с диапедезом эритроцитов между волокон (Виллизиев круг). Очажки острой эмфиземы, очажки отека, интраальвеолярные кровоизлияния в легких. Мутное набухание нефроэпителия и гепатоцитов. Отек пространств Диссе в печени. Дистрофия миокарда с участками фрагментации, волнообразной деформации, гипертрофии кардиомиоцитов. Слабо выраженный периваскулярный и стромальный кардиосклероз. Отек стромы миокарда. Незначительный липоматоз эпикарда. Резкое полнокровие сосудов стромы подчелюстной железы.
ВЫВОДЫ :
1. (1). При судебно-медицинском исследовании трупа ХХ., 1991 года рождения обнаружены следующие телесные повреждения на голове и шее: ссадина правой заушной области с кровоизлиянием в прилежащие мягкие ткани, очаговое кровоизлияние в мягкие ткани теменной области слева, субарахноидальное кровоизлияние сферической поверхности левых лобной и теменной долей головного мозга; кровоизлияния в мягкие ткани в проекции угла нижней челюсти слева с переходом на левую боковую поверхность шеи, с распространением в ткань левой подчелюстной железы, кровоизлияние в синокаротидную зону слева.
2. (2). Повреждения головы и шеи, обнаруженные при исследовании трупа ХХ., образовались прижизненно, на что указывает наличие кровоизлияний в прилежащие мягкие ткани и т.д.
3. (1). Закрытая тупая травма шеи с кровоизлияниями в мягкие ткани шеи слева в область левого шейного сосудисто-нервного пучка (синокаротидной зоны), вызвавшая рефлекторную остановку сердца, согласно п. 6.1.27 «Медицинских критериев определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 г. № 194н, являлась опасной для жизни в момент причинения, поэтому расценивается как повреждение, причинившее ТЯЖКИЙ вред здоровью.
Также при исследовании трупа ХХ. обнаружена закрытая тупая травма головы со ссадиной правой заушной области, кровоизлияниями в мягкие ткани головы и под мягкие мозговые оболочки сферической поверхности левых лобной и теменной долей головного мозга. Высказаться о тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавшего указанной травмой головы, не представляется возможным, так как исход данной травмы не определился до наступления смерти.
4. (3,4). Причиной смерти ХХ. явилась закрытая тупая травма шеи слева с кровоизлияниями в мягкие ткани левой боковой поверхности шеи и в синокаротидную зону слева, осложнившаяся рефлекторной остановкой сердца.
Рефлекторная остановка сердца подтверждается характерной для данного вида смерти морфологической картиной (кровоизлияния в рефлексогенную синокаротидную зону), результатами судебно-гистологического исследования, при котором обнаружены кровоизлияния в мягкие ткани в проекции нервного ствола синокаротидной зоны слева; в сочетании с признаками быстро наступившей смерти (мелкоточечные кровоизлияния под легочную плевру, жидкое состояние крови, расстройство кровообращения во внутренних органах и т.д.), при отсутствии каких-либо других повреждений или заболеваний, которые сами по себе могли бы послужить причиной смерти ХХ.
Таким образом, между имевшейся у ХХ. травмой шеи и наступлением смерти пострадавшего имеется прямая причинная связь.
5. (3). Давность наступления смерти ХХ. не менее 1-х и не более 2-х суток до начала исследования его трупа в морге, что подтверждается динамикой ранних трупных явлений.
6. (1,5,7,8). Имевшиеся у ХХ. повреждения головы и шеи образовались не менее чем от 3-х ударно-травматических воздействий твердого тупого предмета или предметов, без следообразующей поверхности, с местами приложения травмирующей силы в правую заушную область, сверху в теменную область слева и область левой боковой поверхности шеи, в неопределенно короткий (от нескольких секунд до нескольких минут) промежуток времени до наступления смерти, поэтому конкретно высказаться о последовательности их образования не представляется возможным.
7. (9). Возможность образования имевшихся у ХХ. повреждений головы и шеи, в том числе повлекших наступление смерти пострадавшего, в условиях падения на плоскость (т.е. при падении с высоты собственного роста) исключается по причине множественности (не менее 3-х) воздействий, различной локализации и особенностей анатомического расположения мест приложения травмирующей силы (в правой заушной области, в теменной области слева и на левой боковой поверхности шеи) и отсутствии каких-либо повреждений на выступающих частях головы и в проекции плечевых суставов.

8. (6). Объективных признаков, позволяющих судить о взаимном расположении потерпевшего и нападавшего в момент причинения телесных повреждений, при судебно-медицинской экспертизе трупа ХХ. не обнаружено. Решение данного вопроса только по судебно-медицинским данным не представляется возможным.

9. При судебно-химическом исследовании крови и мочи от трупа ХХ., 1991 года рождения (акт № ... от 27.05.2013 г.) этиловый спирт в крови и моче не обнаружен.

[Deni]

Если допустить, что смерть наступила в результате рефлекторной остановки сердца, то причем тут повреждения в теменной и заушной областях? Каротидная зона - удар по шее, значит, именно эта травма и должна быть в основном повреждении. А остальные уйти в сопутствующие и оцениваться отдельно

[Медик]

Ув.Дени основное повреждение по разным рубрикам СМД разрывать нельзя. Повреждения головы,шеи - это всё проявления травмы и должны находиться в рубрике "Осн." СМД.

Сообщение отредактировал Медик - 12.07.2013 - 13:06

[luki]

Ув.Дени основное повреждение по разным рубрикам СМД разрывать нельзя. Повреждения головы,шеи - это всё проявления травмы и должны находиться в рубрике "Осн." СМД.

У меня сомнение по трактовке тяжести травмы головы - может стоит ссадину в правой заушной области дать без вреда? По обстоятельствам били двое - один наносил удары справа, другой слева, поэтому МСО-шникам надо разделить статьи. После удара в шею пострадавший упал (рухнул) на землю и сразу умер.

[Deni]

Ув.Дени основное повреждение по разным рубрикам СМД разрывать нельзя. Повреждения головы,шеи - это всё проявления травмы и должны находиться в рубрике "Осн." СМД.

Ув. Медик, во-первых, в таком случае мы не имеем общего смертельного осложнения, ибо от удара по темени сердце не останавливается. Если бы была сформулирована черепно-мозговая травма с ее закономерными осложнениями - другое дело... Во-вторых, ТС сама пишет про три воздействия - может быть сперва по темени ударил гр. А, потом по уху гр. Б, а потом по шее гр. В... Так вот почему по 111-й должны пойти и А, и Б, а не только гр. В?
Ой, пока писал, ув. luki информации подкинула... Не согласен валить все в кучу... Основное повреждение тут - Тупая травма шеи. Ссадины и кровоподтеки на голове в данном случае к основному повреждению не относятся, а вместе с САК образуют "Закрытую черепно-мозговую травму", клинические проявления и исход которой неизвестны (п. 27)

Сообщение отредактировал Deni - 12.07.2013 - 16:48

[luki]

Ув. Медик, во-первых, в таком случае мы не имеем общего смертельного осложнения, ибо от удара по темени сердце не останавливается. Если бы была сформулирована черепно-мозговая травма с ее закономерными осложнениями - другое дело... Во-вторых, ТС сама пишет про три воздействия - может быть сперва по темени ударил гр. А, потом по уху гр. Б, а потом по шее гр. В... Так вот почему по 111-й должны пойти и А, и Б, а не только гр. В?
Ой, пока писал, ув. luki информации подкинула... Не согласен валить все в кучу... Основное повреждение тут - Тупая травма шеи. Ссадины и кровоподтеки на голове в данном случае к основному повреждению не относятся

Ув.Deni, в душе я согласна с Вами на все 100%. Но, как учат, СМД и выводы - две большие разницы. И судить собираются по 109.
Есть ещё мнения? Или все уже в отпуске?

Сообщение отредактировал luki - 12.07.2013 - 14:53

[Медик]

Ув.Дени.
Формулировка СМД - это не написание Выводов.
Применительно к судебно-медицинской практике под основным повреждением следует понимать не только избирательное повреждение какого-либо органа,повлекшего за собой смерть,но и все иные повреждения,обусловленные комплексом данной травмы.Если повреждения возникли одномоментно от воздействия одного фактора или на различных этапах одного и того же вида травмы,все имеющиеся повреждения вносятся в рубрику "Осн." СМД.

Основное повреждение тут - Тупая травма шеи. Ссадины и кровоподтеки на голове в данном случае к основному повреждению не относятся

Ув.Дени,в отношении формулировки СМД,ну никак не ожидал.

Сообщение отредактировал Медик - 12.07.2013 - 17:05

[Deni]

Ув.Дени.
Формулировка СМД - это не написание Выводов.
Применительно к судебно-медицинской практике под основным повреждением следует понимать не только избирательное повреждение какого-либо органа,повлекшего за собой смерть,но и все иные повреждения,обусловленные комплексом данной травмы.Если повреждения возникли одномоментно от воздействия одного фактора или на различных этапах одного и того же вида травмы,все имеющиеся повреждения вносятся в рубрику "Осн." СМД.
Ув.Дени,ну никак не ожидал этого от Вас.

Ув. Медик. То, что Вы написали, прекрасно "работает" при сочетанных травмах тела (падения, ДТП), где действительно имеется комплекс повреждений, в том числе образующихся в разные фазы и время травмирования.
Но в обсуждаемой ситуации драки и причинения повреждений в разное время разными людьми, целесообразно дифференцировать полученные травмы и по тяжести, и по связи со смертью:
СМД:
"Осн.: Тупая травма шеи: кровоизлияния в мягкие ткани в проекции угла нижней челюсти слева с переходом на левую боковую поверхность шеи, с распространением в ткань левой подчелюстной железы, кровоизлияние в синокаротидную зону слева"
Осл.: Рефлекторная остановка сердца.
Соп.: ЗЧМТ: ссадина правой заушной области с кровоизлиянием в прилежащие мягкие ткани, очаговое кровоизлияние в мягкие ткани теменной области слева, субарахноидальное кровоизлияние сферической поверхности левых лобной и теменной долей головного мозга"

[spirit]

Присоединяюсь к сказанному ув. Медиком

[Медик]

Ув.Дени,это заблуждение.
Разграничивать будете в Выводах.
Диагноз является результатом и показателем работы врача,документальным свидетельством уровня его квалификации.
Известно,что принципы формулировки диагнозов едины (СМД,ПАД,клинический д-з).В этом ракурсе позвольте задать очень простой вопрос .
Место постинфарктного кардиосклероза в диагнозе при повторном инфаркте миокарда или же место постинсульной кисты в диагнозе при ишемическом инфаркте головного мозга? Уверен,что Вы это знаете.Так зачем же противоречить себе?
Только не надо писать,что при травме имеет место какой-то особенный подход.Такого нет.
На этом позвольте откланяться.Прощаюсь до воскресного вечера.Вечерней лошадью покидаю РФ.

Сообщение отредактировал Медик - 12.07.2013 - 17:34

[luki]

Спасибо, видимо, обошлось без критики? Ув. Медик, счастливо отдохнуть!

[andron15111987]

Ув.Deni, в душе я согласна с Вами на все 100%. Но, как учат, СМД и выводы - две большие разницы. И судить собираются по 109.
Есть ещё мнения? Или все уже в отпуске?

Уважаемая Luki каким образом телесные повреждения не относящиеся к причине смерти Вы отнесли к основному заболеванию? Не понятно.

[luki]

Уважаемая Luki каким образом телесные повреждения не относящиеся к причине смерти Вы отнесли к основному заболеванию? Не понятно.

Прочитайте посты ув. Медика и все поймете. Мои вопросы не про это. Оскомину набило: диагноз и выводы - это 2 большие разницы.

[andron15111987]

Прочитайте посты ув. Медика и все поймете. Мои вопросы не про это. Оскомину набило: диагноз и выводы - это 2 большие разницы.

Главная часть судебно-
медицинского диагноза –
выделение первоначальной
(травма, отравление,
заболевание) и непосредственной
причин смерти (главное, или
смертельное осложнение). При чем здесь травмы головы?

Ув. Медик. То, что Вы написали, прекрасно "работает" при сочетанных травмах тела (падения, ДТП), где действительно имеется комплекс повреждений, в том числе образующихся в разные фазы и время травмирования.
Но в обсуждаемой ситуации драки и причинения повреждений в разное время разными людьми, целесообразно дифференцировать полученные травмы и по тяжести, и по связи со смертью:
СМД:
"Осн.: Тупая травма шеи: кровоизлияния в мягкие ткани в проекции угла нижней челюсти слева с переходом на левую боковую поверхность шеи, с распространением в ткань левой подчелюстной железы, кровоизлияние в синокаротидную зону слева"
Осл.: Рефлекторная остановка сердца.
Соп.: ЗЧМТ: ссадина правой заушной области с кровоизлиянием в прилежащие мягкие ткани, очаговое кровоизлияние в мягкие ткани теменной области слева, субарахноидальное кровоизлияние сферической поверхности левых лобной и теменной долей головного мозга"

Согласен с ув. Deni

[andron15111987]

Выводы не должны противоречить смд ни при каких обстоятельствах, в моем понимании выводы в заключении должны расшифровывать судебно–медицинский диагноз, давать ответ на вопросы: причина смерти, наличие телесных повреждений, механизм, давность, степень тяжести и наличие причинно–следственной связи между причиной смерти и телесными повреждениями.