[Танатос]

Уважаемые коллеги. Каков вред здоровью, Средней тяжести? Как быть с двоением в глазах, в критериях про него ничего нет.
излагаю данные экспертизы:

Свидетельствуемый (ая) пояснил (а): «события получения травмы не помню».
Жалобы: на раздваивание предметов, объектов в правом глазу, когда смотришь двумя глазами, плохое зрение на правый глаз.
Объективно: правое глазное яблоко при взгляде обеими глазами прямо, опушено в направлении сверху вниз, зрачок правого глаза больше чем левого на 2-3мм, отмечается западение правого глазного яблока в направлении к полости черепа. При движении глазных яблок, правое глазное яблоко отстает от левого. Других видимых телесных повреждений (следов травм) при осмотре не обнаружено.

Потерпевший направлен на консультацию врача-офтальмолога.

Из медицинской карты №177 стационарного больного составленной в 1974 г.р., известно, что он поступил 02.09.13года в 22.00 часов с жалобами на наличие множественных ссадин, ушибов на лице, раны на лице, деформацию лица. Анамнез заболевания: доставлен бригадой СМП. Со слов фельдшера СМП обнаружен на улице пересечения Семенова с ул.Ленина около 10 минут назад. Обстоятельства травмы не известны. Поднят в ПИТ. Общий статус: общее состояние тяжелое. Изо рта запах алкоголя. Уровень сознания-ступор. Питание нормальное. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Температура тела 36,4. Грудная клетка нормостеническая. Пальпаторно- переломов ребер не определяется. ЧД 20 в минуту, подкожной крепитации нет. Перкуторно легочной звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов не слышно. Дыхание по всем легочным полям. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 68 удара в минуту. Артериальное давление 80/60 мм.рт.ст. живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Пальпируемые патологические образования не выявлены. Селезенка не увеличена. Печень не увеличена. Шум перистальтики выслушивается. Осмотр прямой кишки: без особенностей. Почки безболезненны. Установлен мочевой катетер- моча светлая, прозрачная. Локальный статус: правый зрачок больше чем левый. Зрачки на свет реагируют. Параорбитально гематомы с обеих сторон. Спинка носа смещена вправо. В области нижней челюсти крепитация костных отломков справа. В области лица множественные ссадины, умеренно кровоточат, в области обеих бровей раны 1,0х0,5см с неровными краями, кровоточат. Произведена р-графия экстренно черепа в 2-х проекциях- линейный перелом н/челюсти. Рентгенография ОГК- без патологии. М-эхо: смещения срединных структур нет. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Рвано-ушибленные раны области обеих бровей. З.перелом нижней челюсти справа. З.перелом спинки носа со смещением вправо. Множественные ссадины лица. Параорбитальные гематомы с обеих сторон. Травматический шок 1. Алкогольное опьянение. Зав.отделением 2.09.2013г. 22.15ч. операция №37 ПХО ран черепа. В асептических условиях под местной анестезией произведена ревизия ран в области обеих бровей. Раны с неровными краями, умеренно кровоточат, на дне раны при ревизии костных отломков не определяется. Произведена санация ран раствором перекиси водорода 3%. Гемостаз. Швы на раны. Ас.повязки. 2.09.13г. в 23.50ч. анестезиолог-реаниматолог. Состояние больного тяжелое, обусловлено ЗЧМТ, алкогольным опьянением. Уровень сознания 12-13 баллов по ШКГ. Кожные покровы теплые, сухие. Дыхание самостоятельное, через рот. Носовое затрудненно в следствии травмы. Выслушивается симметрично с обеих сторон. ЧД 23 в минуту. Сатурация кислорода 95-96%. Гемодинамика ЧСС 74. АД130/60. Живот мягкий, на пальпацию не реагируют. Моча оттекает по мочевому катетеру. Рек-но динамический контроль за уровнем сознания деж.врачом. контроль витальных функций. 3.09.13г. 08.50ч. реаниматолог. Состояние больного тяжелое с положительной динамикой. Тяжесть обусловлена патологией ЦНС в следствии ЗЧМТ. Уровень сознания 14-15 баллов по ШКГ. Кожные покровы теплые, сухие. Температура тела 36,5. Дыхание через рот (носовое затруднено). Аускультативно выслушивается с обеих сторон. ЧД 21 в минуту. Сатурация кислорода 98%. Гемодинамика ЧСС 100 в минуту. АД 105/66 мм.рт.ст. Живот мягкий б/б. диурез достаточный. Лечение согласно листу назначений. Заказаны консультации невролога, окулиста, стоматолога. 03.09.13г. 09.10ч. осмотр зав.неврологическим отделением. Состояние тяжелой степени, сознание –сопор, на вопросы отвечает односложно. Жалобы на головную боль, головокружение, сопровождающееся тошнотой и рвотой. Анамнез заболевания: травмы получил вчера 02.09.13г. Неврологический статус: ЧМН- кровоподтеки, зрачки равные, нистагм горизонтальный, язык по средней линии. Тонус и сила мышц- мышечная сила достаточная. Сух.периост. рефлексы равные, без убедительной разницы. Чувствительность определить трудно. Ригидность затылочных мышц 3 п./п. Угол Кернига д=с 45 градусов. Координаторные пробы не выполняет. В позе ромберга, позвоночник, симптомы натяжения- не проверялись. Диагноз: ЗЧМТ. Субарахноидальное кровоизлияние в ВББ. 02.09.13г. рентгенолог: на обзорной р-грамме ОГК №9755- легочные поля прозрачные, корни структурные, синусы свободные, диафрагма с ровными и четкими контурами. Сердце-границы в норме. Заключение: без патологии. На краниограммах в 2-х проекциях №9757-56 –форма черепа обычная, кости свода не изменены, турецкое седло правильной формы и размеров. Основная пазуха обычной пневматизации. Определяется перелом нижней челюсти справа в области угла. З-ие: Перелом нижней челюсти. 03.09.13г. 15.00ч. Жалобы: на болезненность при открывании полости рта, ограничение движений челюсти. Анамнез:со слов больного вчера получил травму в состоянии алкогольного опьянения, был избит, не помнит. Сразу был госпитализирован в ЦРБ. Состояние больного тяжелое. Объективно: конфигурация лица изменена за счет кровоподтеков правой и левой глазничных областей, перегородки носа; множественные ссадины в щечных областях; открывание полости рта ограничено. Преддверие полости рта без изменений. В полости рта множественные кариозные зубы, гигиена плохая, зубные налеты. При пальпации в области угла справа болезненная. Симптом нагрузки положительный. Рентген-контроль- на обзорной р-грамме в области угла нижней челюсти определяется перелом справа. Диагноз: односторонний перелом угла нижней челюсти справа. Даны рекомендации. 03.09.13г. 22.00ч. деж.врач. состояние тяжелое, но стабильное. В сознании, адекватна. Температура тела 37,6. ОД=ОS. Параорбитальные гематомы. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Сатурация кислорода 95%. АД 117/65 мм.рт.ст. ЧСС 88 в минуту. Живот спокойный. Диурез достаточный. От вправления перелома носа категорически отказался. 04.09.13года больное для дальнейшего лечения переведен в хирургическое отделение. 06.09.13г. в 14.00ч. стоматолог. Жалобы на онемение зубов и слизистой оболочки десны, боль в области верхней и нижней челюсти, защелкивание при смыкании зубов. Затрудненное носовое дыхание, нарушение прикуса. Анамнез: со слов больного получил травму 2.09.13г. в состоянии алкогольного опьянения, кем и где был избит не помнит. Объективно: конфигурация лица изменена за счет кровоподтеков в правой левой глазничных областях, перегородки носа, за счет отека правой угла нижней челюсти. Слизистая оболочка красной каймы покрыта …..открывание полости рта ограничено, прикус –открытый. При пальпации верхней челюсти наблюдается западение. Симптом нагрузки на верхнюю и нижнюю челюсть в области угла справа положительная. На обзорной и боковой рентгенограмме в области угла нижней челюсти определяется линия перелома справа. Диагноз: нижний тип перелома (ле-фор 3) верхней челюсти, односторонний перелом угла нижней челюсти справа. Даны рекомендации. 04.09.13г. переведен из ПИТ. Жалобы на головные боли. Объективно: состояние средне тяжелое. В легких дыхание везикулярное, хрипов не слышно. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 82 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул без особенностей, диурез достаточный. Мочеиспускание учащено. Локально: зрачки равные. Реакция на свет сохранена. Мелкоразмашистый нистагм в обе стороны. Швы спокойные. 05.09.13г. Жалобы на головные боли. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов не слышно. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 74 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул без особенностей, диурез достаточный. Мочеиспускание учащено. Локально: зрачки равные. Реакция на свет сохранена. Мелкоразмашистый нистагм в обе стороны. Швы спокойные. А.В. 06.09.13г. Жалобы на головные боли. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов не слышно. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 74 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул без особенностей, диурез достаточный. Мочеиспускание учащено. Локально: зрачки равные. Реакция на свет сохранена. Мелкоразмашистый нистагм в обе стороны. Швы спокойные. А.В. 7-8/09/13 выходные дни. Обход дежурного врача. 10.09.13г. Жалобы на головные боли. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов не слышно. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 78 в минуту. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул без особенностей, диурез достаточный. Мочеиспускание учащено. Локально: зрачки равные. Реакция на свет сохранена. Мелкоразмашистый нистагм в обе стороны. Швы спокойные. 11.09.13г. жалобы на умеренные боли в области нижней челюсти. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов не слышно. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 74 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул без особенностей, диурез достаточный. Мочеиспускание учащено. Локально: зрачки равные. Реакция на свет сохранена. Нистагма нет. Пращевидная повязка. Консультирован повторно стоматологом. Направлен в рес.стоматологическую поликлинику к хирургу-стоматологу. Проведено 9 койко-дня. Заключительный клинический диагноз: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга легкой степени. Рвано-ушибленные раны надбровной области с обеих сторон. З.перелом верхней и нижней челюсти. З.перелом спинки носа со смещением вправо. Множественные ссадины лица. Параорбитальные гематомы с обеих сторон. Травматический шок 1. Алкогольное опьянение.
Из медицинской карты стационарного больного № составленного на имя , 1974 г.р. известно, что он поступил 16.09.2013 года в 11.24 часов с жалобами на боль в нижней челюсти, усиливающуюся при жевании, патологическую подвижность верхней челюсти с двух сторон, двоение в правом глазе. Anamnesis morbi: Больным считает себя с 02.09.2013, когда была получена травма головы криминального характера, находился на лечении в ЦРБ по месту жительства, оттуда переведён в республиканскую больницу, по договорённости с з\о В. А. переведён в ЧЛГХ, сознание терял, рвоты нет. При поступлении осмотрен челюстно-лицевым хирургом. Госпитализирован в отделение ЧЛГХ в экстренном порядке. Anamnesis vitae: Гепатит В, ТЬс, вен. заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было. Status praesens communis: Общее состояние средней степени тяжести, за счёт множественных перелом костей лицевого скелета. Сознание ясное, адекватен. Кожные покровы обычного цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Ритм правильный. Пульс удовлетворительных свойств, синхронный на обеих руках. ЧСС 74 уд. в минуту. АД 110/70 мм. рт. столба. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Т - N. Status localis: Конфигурация лица нарушена за счет: остаточных гематом подглазничных областей больше справа, кожа. Зрачковая линия не симметрична за счёт энофтальма правого глаза. При пальпации по нижнеглазничному краю справа и слева контур ровный, чёткий. При пальпации определяется патологическая подвижность костей носа. Парестезия верхней губы справа. В полости рта прикус открытый. Определяется патологическая подвижность верхней челюсти единим комплексом, с двух сторон. Симптом «нагрузки» на нижнюю челюсть положительный. На рентгенограммах костей лицевого скелета от 16.09.2013 Определяется: линии переломов по ветви нижней челюсти справа, костей носа, верхней челюсти по нижнему типу. Диагноз: Перелом верхней челюсти по нижнему типу с двух сторон с незначительным смещением. Перелом нижней челюсти по ветви справа с незначительным смещением. Перелом костей носа со смещением. Перелом скуловой кости справа. Перелом нижней стенки орбиты справа? Р.А. 16.09.13 Предоперационный эпикриз. С целью восстановления анатомической непрерывности кости, улучшения условий репаративных процессов и уменьшения вероятности развития посттравматических нарушений, связанных с неправильной консолидацией отломков планируется двух челюстное шинирование по Тигерштедту под местной анестезией. Кровопотеря минимальная. Согласие пациентки получено. 16.09.13. Шинирование. Под местной анестезией 2% раствором лидокаина- 6.0 на верхний и нижний зубной ряды наложены шины Тигерштедта с зацепными петлями по Рауэру. Репозиция отломков. Межчелюстное эластическое вытяжение. Зубы в прикусе. Вр к/о Р. А. 17.09.13г. р-графия лиц.№3962, ргр.ППН №3963, 4020, 4021. Справа определяется линия перелома заднеугловой линии, смещение отломков не прослеживается. Справа тотальное затемнение гайморовой пазухи, слева субтотальное. Линии переломов скулоальвеол-х отростков с 2-х сторон справа в 2-х местах в основании и дистально. Носовая перегородка искривлена влево. В динамике на верх.и нижний зуб ряд скреночный шов. Заключение: Перелом н/челюсти справа по углу. Перелом верхней челюсти по нижнему типу. 2-хст.гемосинусит. состояние после шинирования по Тигирштедту. 17.09.13г. окулист. Острота зрения 0,8/1,0. Глазное дно: ДЗН правого глаза темно-розовый….(неразборчиво), контуры рассматриваются не очень четко. ДЗН левого глаза бледно-розовый контуры четкие, артерии нормального калибра, вены расширены, полнокровные, извиты слегка , соотношение д/о. заключение: посттравматическая нейропатия правого глаза. 18.09.13г. невропатолог: жалобы на двоение перед глазами. Со слов травма 2.09.13г. криминальная, обстоятельства не помнит- терял сознание. Тошноты рвоты не было. Беспокоят головные боли (на момент осмотра болей нет). В неврологическом статусе –мидриаз правого глаза, ограничение подвижности правого глаза вверх. Диагноз: ЗЧМТ. (сотрясение? Ушиб г.м. легкой степени 2.09.13г). Диплопия. Восстановительный период. 18.09.2013 совместный обход с з/о А.В. - замечаний по ведению нет. Стояние ближе к удовлетворительному. Жалобы на умеренную болезненность левой половины лица, общую слабость. Дыхание везикулярное, выслушивается по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД-18'. Тоны сердца приглушены, ритм не нарушен. АД=120/80 мм рт.ст. ЧСС=80'. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. St. localis: асимметрия за счет остаточного отека скуловой щёчной, подглазничной областей справа. При пальпации область отека без болезненна. В полости рта зубы в прикусе. Лечение получает. Для уточнения диагноза пациенту показано МСКТ лицевого черепа с 3Д моделированием. 20.09.2013 Стояние ближе к удовлетворительному. Жалобы на двоение в правом глазе. Дыхание везикулярное, выслушивается по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД-18'. Тоны сердца приглушены, ритм не нарушен. АД=120/80 мм рт.ст. ЧСС=83'. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. St. localis: асимметрия за счет энофтальма справа. При пальпации области болезненности нет. В полости рта зубы в прикусе. Лечение получает. Пациент направлен на МСКТ Лицевого черепа на транспорте сан.части. Мультиспиральная компьютерная томография №6863 (КПТД). Дата исследования 20.09.13г. А.Р., возраст 39. Область исследования лицевой скелет. Шаг 2,5мм с последующей реконструкцией по 0,625. Кт головы. Множественные переломы скуловой кости справа и слева по альвеолярному отростку, через тело, справа оскольчатый со смещением фрагментов в пазуху, деформация дна глазницы, расхождение скуло-лобного шва, перелом скуловой дуги справа с захождением отломков. Перелом вертикальной пластинки сошника. Перелом нижней челюсти по углу справа без смещения. Воздух на передней поверхности глазного яблока справа. Врач Н.А. подпись. 21.09.-22.09.13 наблюдение дежурных врачей. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. 23.09.13г. КТ головного мозга от 20.09.13г. полей патологической плотности вещества головного мозга не выявлено. Желудочки не расширены, передние рога 5мм, 3 жел 5мм. На уровне тел боковых желудочков 9 и 10мм. Заключение: патологии в-ва головного мозга не выявлено. Подпись. 23.09.2013 совместный обход с з/о А.В. - замечаний по ведению нет. Состояние удовлетворительное. Жалобы на двоение в правом глазе сохраняется. Дыхание везикулярное, выслушивается по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД-18'. Тоны сердца приглушены, ритм не нарушен. АД= 120/80 мм рт.ст. ЧСС=80'. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. St. localis: асимметрия за счет энофтальма справа. При пальпации болезненности нет. В полости рта зубы в прикусе. Лечение получает. По данным МСКТ перелом нижней стенки орбиты подтвердился. От предложенного оперативного лечения пациент отказался. 25.09.2013 Состояние удовлетворительное. Жалобы на двоение в правом глазе сохраняется. Дыхание везикулярное, выслушивается по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД-18'. Тоны сердца приглушены, ритм не нарушен. АД= 120/80 мм рт.ст. ЧСС=85\ Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. St. localis: асимметрия за счет энофтальма справа. При пальпации болезненности нет. В полости рта зубы в прикусе, лечение получает. 27.09.2013.Состояние удовлетворительное. Жалобы на двоение в правом глазе сохраняется. Дыхание везикулярное, выслушивается по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД-181. Тоны сердца приглушены, ритм не нарушен. АД=120/80 мм рт.ст. ЧСС=81. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. St. Localis: асимметрия за счет энофтальма справа. При пальпации болезненности нет. В полости рта зубы в прикусе. Лечение получает. Выписан. Рекомендации даны. Проведено 11 койко-дня. Заключительный клинический диагноз: перелом верхней челюсти по нижнему типу с двух сторон с незначительным смещением. Перелом нижней челюсти справа в области ветви с незначительным смещением. Перелом костей носа. Перелом скуловой кости справа. Перелом нижней стенки орбиты справа со смещением.

[Anton]

Исход надо посмотреть через 120 дней, если энофтальм сохранится, то 23 пункт перечня даст 20%. Все одно средний.

[Радомир]

Удивительно, что при осмотре экспертом не обнаружено рубцов (после ушитых ран!). И ничего не сказано про наличие/отсутствие деформации ЧЛО, носа. Не оценена функциональная состоятельность носа и челюстей. Неправильно это.

Жалобы: на раздваивание предметов

Как быть с двоением в глазах, в критериях про него ничего нет.

Потому и нет. Жалобы. Слова...

Средний вред, все правильно.
Однако, это повреждение лица неизгладимо.

правое глазное яблоко при взгляде обеими глазами прямо, опушено в направлении сверху вниз, зрачок правого глаза больше чем левого на 2-3мм, отмечается западение правого глазного яблока в направлении к полости черепа.

Искажение черт лица.

При движении глазных яблок, правое глазное яблоко отстает от левого.

Нарушение мимики.
И все это не исчезнет самостоятельно или под влиянием нехирургических средств.

[Танатос]

Понял. Выставлю вред средней тяжести, и укажу что повреждения неизгладимые.