[Anton]

Поискал на форуме - не нашел примеров построения СМД при смерти от столбняка. Интерес возбудили примеры из "Ошибок" А.А. Тенькова, 1 том, стр. 419-420. У кого нет под рукой процитирую вкратце:
"1. СМД: Колотое ранение ладонной поверхности пр. кисти, флегмона кисти. Вскрытие флегмоны.
Столбняк: резко выраженное трупное окоченение и др. морфологические признаки.
2. СМД: Столбняк: открытый перелом костей предплечья, некроз кожной раны, отек г. мозга кровоизл. под плевру и др. признаки".
Далее в скобках примечание автора: " Диагноз (второй) построен неверно. Вначале необходимо (как основное повреждение) указать повреждения, а затем (как осложнение) - столбняк.
Как бы вы оформили диагноз, по 1. или 2. примеру? Иными словами, отчего наступает смерть: от повреждения (колотая рана, перелом) или столбняка, условием для которого является повреждение?
Мне ближе второй вариант.

[for-tula]

Столбняк самостоятельное заболевание, поэтому он должен стоять на 1-м месте.
Патогенетически у столбняка всегда должны быть входные ворота, т.е. повреждение, но не значит, что эти повреждения должны быть причиной смерти.

[Медик]

СМД: Столбняк: открытый перелом костей предплечья, некроз кожной раны

После двоеточия следут писать проявления нозологической формы.
В приведённом СМД перелом костей и некроз раны не являются проявлением столбняка.

Далее в скобках примечание автора: " Диагноз (второй) построен неверно. Вначале необходимо (как основное повреждение) указать повреждения, а затем (как осложнение) - столбняк.

Согласен,столбняк есть инфекционное осложнение травмы.

Столбняк самостоятельное заболевание, поэтому он должен стоять на 1-м месте.

А травма на 2 месте в СМД ? В качестве конкурирующего или сочетанного ?

[Anton]

Уважаемый Медик. Вы считаете, что столбняк не может быть основным заболеванием?

[MaxQuiet]

резко выраженное трупное окоченение и др. морфологические признаки

довольно скудное обоснование столбняка.
Ни в первом, ни во втором примере диагноз не рубрифицирован. Поэтому не вижу причин спорить, какую нозологию условно поставить первым членом предложения, если в диагнозе оно всего одно. Только если учитывать временной фактор: тогда 1 вариант отражает последовательность процессов.
Но ведь МКБ-Х существует и в диагностике ее следует придерживаться.
Таким образом, если в рубрику осложнений записать какой-нибудь спазм диафрагмы или сердечной мышцы, то не видно логической цепочки от ушибленной раны или укола шилом.
Я бы выстроил диагноз: ОЗ Генерализованный столбняк, период, например, разгара (микробиологическое подтверждение), с такими-то клиническими проявлениями, тризмом жевательных мышц, ригидностью скелетных мышц и спазмом дыхательных (это все клинически). ОСЛ Всякие асфиктические признаки. СОП А вот тут травма с указанием условий, почему в ней стал размножаться строгий анаэроб.

[MaxQuiet]

Интересно мнение экспертов на это. Примеры диагнозов в судебно-медицинской литературе я пока не встречал, старшие коллеги на вопрос о первоначальной причине смерти отвечают "Травма, конечно, ептыть!" - "А если иголочкой уколоться?" - "Да такого не бывает, что выдумываешь!" - "У Маяковского отец палец занозил и от столбняка умер." - "30 лет работаю, ни разу столбняка не встречал, не забивай голову, читай лучше травматологию."
Примеры диагнозов и добротное описание клиники можно прочесть в трехтомном "Инфекционные и паразитарные заболевания" - Возианова, Киев, 2000
Пишет, что столбняк - не обязательно раневая инфекция, а может быть и криптогенным и еще даже из-за внутреннего отита и пневмонии!

Сообщение отредактировал MaxQuiet - 6.12.2013 - 19:02

[Anton]

Мысль ясна, MaxQuiet. По поводу того, что

Ни в первом, ни во втором примере диагноз не рубрифицирован.

- ключевым является утверждение А.А.Т., что ОЗ - травма, осложнение - столбняк. Вот и возник вопрос, все ли так считают. Ведь, как известно, каков диагноз, такова и ПСС. (не хотел поминать на ночь глядя)

[Медик]

Уважаемый Медик. Вы считаете, что столбняк не может быть основным заболеванием?

Ув.Антон.
Конечно может,но не всегда.
Вероятно, поступил бы по аналогии с сепсисом.Сепсис выставляется как основное заболевание в нескольких случаях (подходит не всё):
- первичный очаг не найден или был полностью излечен;
- сепсис развился после лёгкой поверхностной травмы или ожога I степени.
Может так поступить и со стобняком ?
Пример :
СМД.ОСН.Столбняк (после случайного укола пальца - по данным истории болезни) : .......

Сообщение отредактировал Медик - 6.12.2013 - 21:09

[Медик]

СОП А вот тут травма с указанием условий, почему в ней стал размножаться строгий анаэроб.

Про условия и т.д. в Заключении,но не в СМД.
Здесь травма в рубрике СОП.быть не может.Ищите др.варианты построения д-за.

Сообщение отредактировал Медик - 6.12.2013 - 20:49

[MaxQuiet]

Между столбняком и сепсисом вижу такую разницу: сепсис вызывается неспецифической флорой, а у столбняка - конкретный возбудитель; при этом пишут, что при столбняке еще и сепсис бывает, если присоединяется вторичная инфекция.

Здесь травма в рубрике СОП.быть не может.Ищите др.варианты построения д-за.

Здесь травма не может быть "основным заболеванием". Вот почему:
- не может быть в составе основного (монокаузального) потому, что 2 разные нозологии не объединяются в одну строчку
- не может быть фоновым, так как не влияет на течение столбняка после того, как им человек заразился
- не может быть сочетанным, так как сепсис и травма взаимно друг друга не отягощают
- не может быть конкурирующим, кроме разве что случаев обширных травм
Травма - разумеется, не "осложнение" столбняка. Таким образом, остается только рубрика "сопутствующие заболевания".

Про условия и т.д. в Заключении,но не в СМД.

Соглашусь, для диагноза перебор. Хотя специфические включения в ране (мать сыра земля, фекалии, например) я бы и в диагноз внес.

Сообщение отредактировал MaxQuiet - 6.12.2013 - 21:49

[Медик]

Между столбняком и сепсисом вижу такую разницу

Не спорю.Конечно так и есть.

[Медик]

Вот,что нашёл :"Если травма упоминается с диагнозом столбняк (А35),то первоначальной причиной смерти будет являться это заболевание".
Правила заполнения МСС при травмах и отравлениях.Методические рекомендации.Тула 2004г.

[Медик]

Необходимы стандарты по формулировке СМД,разработанные нашими корифеями и утверждённые Росздравнадзором РФ по аналогии с патан.
А пока,единого мнения нет и каждая школа,каждый регион сами себе на уме.
В головах разброд и шатания,что хорошо прослеживается и на нашем форуме.
Вот по этой причине я был,есть и пока буду противником написания диагнозов в судебно-медицинской практике.

Сообщение отредактировал Медик - 7.12.2013 - 09:10

[Anton]

Вот,что нашёл :"Если травма упоминается с диагнозом столбняк (А35),то первоначальной причиной смерти будет являться это заболевание".
Правила заполнения МСС при травмах и отравлениях.Методические рекомендации.Тула 2004г.

Спасибо.
Еще один аргумент в пользу рубрики СОП. для травмы: вред здоровью (конкретная травма) не может изменяться в зависимости от того, что попало в очаг повреждения: заживляющий бальзам или бацилла столбняка. То, что вызовет, напр., КРЗ при благоприятном течении, не должно становиться ТВЗ только потому, что туда попали споры Cl. tetani. П. 24 Критериев здесь вполне применим.

[ЗЕЛ]

Да все понятно с точки зрения врачебной логики.
Но с позиции элементарного здравого смысла - то что отнесено к сопутствующим, по идее не связано с основным. На то оно и сопутствующее... А разве логики бывают разными?
У нас при столбняке и рана (входные ворота), и к примеру, хронический гастрит идут в сопутствующих через запятую...
Вот и чешет репу судья.
Как так...?
Вроде бы человек умер вследствие ранения заразившись столбняком, а у эксперта, что холецистит, что рана ставшая исходным моментом причины смерти - все в одной кучке где-то в хвосте...
Согласен с ув. Медиком. Не надо бы нам писать диагнозы... Мы и сами тут толком разобраться не можем, а уж как правоохранителей и адвокатов, вводим в заблуждения и размышления .. можно только представить.

С этой ПСС: укол в палец - столбняк - смерть, Маршак вспомнился .

Не было гвоздя -
Подкова
Пропала.
Не было подковы -
Лошадь
Захромала.
Лошадь захромала -
Командир
Убит.
Конница разбита --
Армия
Бежит.
Враг вступает в город,
Пленных не щадя,
Оттого, что в кузнице
Не было гвоздя.