[БДЗ]

Уважаемые коллеги выношу на Ваш суд.
Случай из практики. 02.04. В МУЗ ККБ-2 г. Хабаровска в отделение реанимации доставлен гр. Н из приемного отделения в тяжелом состоянии, обусловленном острой почечной недостаточностью. В сознании. Со слов больного несколько дней пил крепкие алкогольные напитки, долго спал на одном боку, после чего не мог подняться. Жалобы на общую слабость, тошноту, рвоту. Онемение левой нижней конечности. Олигурия с момента поступления в стационар. Диурез после стимуляции 1000 мл лазикса - 100-150 мл. Заключение: Синдром позиционного сдавления. Острая почечная недостаточность в стадии олигурии. 06.04. УЗИ. Плевральные полости расширены с обеих сторон за счет наличия свободной жидкости – двухсторонний гидроторакс. Анализ крови от 06.04. Эритроциты 3,41 10г/л. Гемоглобин 117 г/л. 06.04. Намечены пункционные точки и проведена пункция плевральных полостей под контролем УЗИ. Справа получено 750,0 мл. жидкости, слева – 950 мл. Анализ крови от 08.04. Эритроциты 2,44 10г/л. Гемоглобин 84 г/л. Анализ крови от 09.04. Гемоглобин 43 г/л. Эритроциты 1,16 10г/л. 10.04. Дежурный реаниматолог. Состояние больного крайне тяжелое. На фоне ИВЛ, ноотропной поддержке р-ром допамина остановка кровообращения. В 7.30 10.04. начаты реанимационные мероприятия в течение 30 минут безуспешны. В 10.04. в 8.00 констатирована смерть. На секционном исследовании: В мягких тканях правой боковой поверхности нижней трети грудной клетки справа, в 8-м межреберном промежутке по задней подмышечной линии тела, в проекции пункционного воздействия темно-красное кровоизлияние размером 3х4 см. Реберная плевра серовато-синюшного цвета, гладкая, блестящая, с точечными повреждениями в проекции пункционных воздействий. В правой плевральной полости до 1000 мл полупрозрачной жидкости красного цвета и 2000 мл рыхлых, полностью сформированных свертков крови. В области правого купола диафрагмы (по ходу пункционного воздействия) сквозное повреждение диафрагмы, с темно-красным кровоизлиянием в окружающую ткань. Далее, по ходу раневого канала от пункционного воздействия, имеется 4-ре точечных повреждения капсулы и ткани диафрагмальной поверхности правой доли печени прикрытых рыхлым темно-красным свертком крови объемом до 1000 мл. Сверток рыхло фиксирован к куполу диафрагмы, с поверхности блестящий, при пальпации легко фрагментируется. Глубина повреждения ткани печени до 2 см. В области повреждения имеется темно-красное кровоизлияние в ткань печени. Данные микроскопического исследования: тотальный некронефроз, гемоглобинурийный нефроз, прогрессирующий некроз гепатоцитов, картина выраженного малокровия паренхиматозных органов, ткани головного мозга, признаки острого «истощения функции» коры надпочечника, прижизненные кровоизлияния в мягких тканях груди, в толще диафрагмы с признаками резорбции.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание, повреждение (основная причина смерти). Пункция (прокол) правой плевральной полостис повреждением правого купола диафрагмы и правой доли печени.
Фоновое состояние. Синдром позиционного сдавления левой верхней и левой нижней конечности.
Осложнение основного заболевания, повреждения. Внутриплевральное и внутрибрюшное кровотечение (наличие 2000 крови в правой плевральной полости, 1000 мл крови в брюшной полости).
Непосредственная причина смерти. Обильная кровопотеря (малокровие внутренних органов, признаки острого «истощения функции» коры надпочечника по данным судебно-гистологического исследования (Акт № 1315); наличие гемоглобина 43 г/л., эритроцитов 1,16 х 10 г/л в крови по данным медицинской карты стационарного больного.
Сопутствующие заболевания, повреждения, состояния. Фибринозный плеврит, очаговая гипостатическая бронхопневмония. Выраженная миокардиодистрофия. Жировой гепатоз.
Медицинские манипуляции. Катетеризация правой подключичной вены. Катетеризация правой бедренной вены.
Заключение. Причиной смерти гр. Н явилась обильная кровопотеря вследствие внутреннего кровотечения, развившегося после проведения медицинской манипуляции в виде пункции (прокола) правой плевральной полости от 08.04. года. Выявленное при судебно-медицинском исследовании повреждение правого купола диафрагмы и правой доли печени, как неблагоприятное последствие медицинской манипуляции (пункция правой плевральной полости), сопровождалось развитием обильного внутриплеврального и внутрибрюшного кровотечения (угрожающее для жизни состояние) и по этому признаку квалифицируется как тяжкий вред здоровью. Выявленный у гр. Н. дефект оказания медицинской помощи (ятрогения) находится в прямой причинной связи с наступлением его смерти.
Выдано медицинское свидетельство о смерти:
Вариант.
I. а) малокровие внутренних органов
б)
в) Осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией Т80
г) Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств Y60
II. травматическая анурия Т79.5
Правильно ли установлены причинно-следственные связи? Правильно ли установлен вред здоровью причиненный человеку?
Спасибо.

[Amigo]

не претендую на истину или верную трактовку, но -
а если КОЗ ?
1.синдром позиционного сдавления
2.последствия мед.манипуляции

осл - всё что подпадает под повреждения печени, почек, поджелудки, гм при краш-синдроме + последствия неудачного проведения мед.манипуляции


начало пат.процесса положил синдром позиционного сдавления, далее организм выдал срыв компенсации (анурия, гидроторакс, пневмония, ОПН, эндотоксикоз), смерть могла наступить уже только от этого. усугубило сотояние пациента неправилоно проведенная мед манипуляция (правильная диагностика, правильное решение о необходимости пункции, дефект в исполнении манипуляции); после этого получаем кровотечение из поврежденных органов (легкое, печень) на фоне (вероятнее всего) нарушения свертываемости крови (при токсическом поражении печени-недостаток вит.Е-нарушение свертываемости).
в этом случае можно попытаться уйти от оценки ятрогении по тяжести (органы болезненно изменены) и в случае назначения экспертизы смело сбагрить ее в отдел сложных экспертиз.

[Anton]

Если позиционное сдавление морфологически доказано (некрозы мышц и т.д.), то правильнее говорить о ДВС-синдроме, как ведущем осложнении. Пункция без повреждения каких-либо значимых сосудов обильной кровопотери не даст и к смерти не приведет. Дефект налицо, но его место второе (как в примере у Amigo), и связь, соот-но непрямая.

[Медик]

Ув.БДЗ.
ОЗ.Случайное повреждение диафрагмы и печени при пункции правой плевральной полости.
Остальное как Вы,но без выделения в СМД "Непосредственная причина смерти".

[Медик]

Пункция без повреждения каких-либо значимых сосудов обильной кровопотери не даст и к смерти не приведет.

Не согласен.Патан случай,не так давно.Делали пункцию правой плевральной полости.На вскрытии снаружи 1 рана,а диафрагма и правая доля печени имеют по 4 раны.Полное брюхо крови.Данных за ДВС не нашёл.
Во главе диагноза поставлена ятрогения.КАК прошла на "Ура".

правильнее говорить о ДВС-синдроме

Что в случае БДЗ есть за ДВС-синдром ?

[БДЗ]

Не согласен.Патан случай,не так давно.Делали пункцию правой плевральной полости.На вскрытии снаружи 1 рана,а диафрагма и правая доля печени имеют по 4 раны.Полное брюхо крови.Данных за ДВС не нашёл.
Во главе диагноза поставлена ятрогения.КАК прошла на "Ура".
Что в случае БДЗ есть за ДВС-синдром ?

С одной стороны. Разве пункционное повреждение печени закономерно осложняется обильным кровотечением? Очевидно, что нет. В противном случае не выполнялись бы пункционные биопсии печени в связи с угрозой обильного кровотечения, а они выполняются сплошь и рядом, и выполнение этих манипуляций закономерно не сопровождается кровотечением. Следовательно, возникшее печеночное кровотечение не закономерно и связанно с имевшейся патологией. Следовательно и связь между дефектом оказания мед. манипуляции (пункцией) и смертью случайная.
С другой стороны. Проникающее колотое ранение грудной и брюшной полости с повреждением паренхиматозного органа - тяжкий вред здоровью!

Вопрос: Смерть потерпевшего находится в случайной связи с причинением тяжкого вреда?
И как расценивать вред здоровью при проведении медицинских манипуляций?
Допустим, что у потерпевшего не развилось бы брюшное кровотечение после неправильно проведенной пункции. Тогда как? Вред здоровью не наступил, а повреждение проникающее, да еще и с повреждением паренхиматозного органа?

Сообщение отредактировал БДЗ - 12.12.2013 - 06:56

[Anton]

Что в случае БДЗ есть за ДВС-синдром ?

Вопрос к БДЗ.
Гипотеза, основанная на обильном кровотечении при отсутствии ранения крупных сосудов и этиологических факторах ДВС.

И как расценивать вред здоровью при проведении медицинских манипуляций?
Допустим у потерпевшего не развилось бы брюшное кровотечение после неправильно проведенной пункции. Тогда как? Вред здоровью не наступил, а повреждение проникающее, да еще и с повреждением паренхиматозного органа?

А для этого придумали пп. 24 и 25 медкритериев.

[gnom]

...
Основное заболевание, повреждение (основная причина смерти). Пункция (прокол) правой плевральной полостис повреждением правого купола диафрагмы и правой доли печени.
Фоновое состояние. Синдром позиционного сдавления левой верхней и левой нижней конечности.
Осложнение основного заболевания, повреждения. Внутриплевральное и внутрибрюшное кровотечение (наличие 2000 крови в правой плевральной полости, 1000 мл крови в брюшной полости).
Непосредственная причина смерти. Обильная кровопотеря (малокровие внутренних органов, признаки острого «истощения функции» коры надпочечника по данным судебно-гистологического исследования (Акт № 1315); наличие гемоглобина 43 г/л., эритроцитов 1,16 х 10 г/л в крови по данным медицинской карты стационарного больного.
Сопутствующие заболевания, повреждения, состояния. Фибринозный плеврит, очаговая гипостатическая бронхопневмония. Выраженная миокардиодистрофия. Жировой гепатоз.
Медицинские манипуляции. Катетеризация правой подключичной вены. Катетеризация правой бедренной вены. ....

А что в диагнозе не указано повреждение ткани легкого?

[Медик]

возникшее печеночное кровотечение не закономерно и связанно с имевшейся патологией. Следовательно и связь между дефектом оказания мед. манипуляции (пункцией) и смертью случайная.
С другой стороны. Проникающее колотое ранение грудной и брюшной полости с повреждением паренхиматозного органа - тяжкий вред здоровью!
Вопрос: Смерть потерпевшего находится в случайной связи с причинением тяжкого вреда?
И как расценивать вред здоровью при проведении медицинских манипуляций?
Допустим, что у потерпевшего не развилось бы брюшное кровотечение после неправильно проведенной пункции. Тогда как? Вред здоровью не наступил, а повреждение проникающее, да еще и с повреждением паренхиматозного органа?

Оставьте это для ОСЭ,а то им будет нечем заняться .

[Amigo]

вот и я про то же! постараться сбагрить в ОСЭ. комиссионно с клиницистами-гематологами-хирургами данные вопосы легче решать. пусть свой хлеб отрабатывают.

[БДЗ]

вот и я про то же! постараться сбагрить в ОСЭ. комиссионно с клиницистами-гематологами-хирургами данные вопосы легче решать. пусть свой хлеб отрабатывают.

Сегодня был метод. совет остановились на моем варианте.