[vasilius]

Здравствуйте коллеги!
Нужно ваше мнение по основному осложнению. Причина смерти пожалуй не оставит ни у кого сомнения.
При нахождении потерпевшего на лечении не было диагностировано повреждение диафрагмы, следствие - наступление перитонита. Теперь суть моих осложнений: 1) Перитонит? 2) Нарастающая ДН? Тогда куда деть перитонит; 3) Ваши варианты
С уважением. Vasilius.

С трупом доставлена медицинская карта стационарного больного: «…Дата и время поступления 01.09.2014 г. в 14 часов 50 минут. Дата и время смерти: 03.09.2014 г. в 17 часов 00 минут. Количество проведенных в стационаре койко-дней: 2. Жалобы на боли в грудной клетке слева, чувство нехватки воздуха, отек мягких тканей головы, грудной клетки, (запись не читабельна) конечностей. Анамнез заболевания: время травмы указать не может, с 31 на 01.09.2014 ночью упал в туалете, ударился левой половиной грудной клетки об унитаз, после чего появились выше описанные жалобы. 01.09.14 СМП доставлен в СП ЦРБ. Госпитализирован в АРО. Объективный статус: Состояние тяжелое. Обусловлено характером травмы, дыхательной недостаточностью. Кожные покровы бледные. Питание нормальное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторный звук коробочный. Аускультативно дыхание ослабленное больше слева. Хрипов нет. Крепитация: подкожная эмфизема головы, грудной клетки, живота, мошонки, бедер. Частота дыхания 24 в минуту. Пальпаторно болезненность в (запись не читабельна) СО 5,6,7,8 слева. Тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений 100 в минуту, артериальное давление 150\90 мм.рт.ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Перитониальные симптомы отрицательные. Печень не увеличена, безболезненная. Области почек не изменены, симптом поколачивания отрицательный. Диагноз: Закрытый перелом ребер слева СО 6,7,8. Закрытый пневмогемоторакс слева. Обширная подкожная эмфизема.
Вклеено описание рентгенограммы органов грудной клетки № 5404 от 01.09.2014 г.: Слева пневмоторакс с коллабированием легкого на 1\4 объема и небольшое количество жидкости. Справа без особенностей. Перелом 7,8 ребер слева по лопаточной линии. Подкожная эмфизема с обоих сторон. Заключение: пневоторакс слева. Гидроторакс слева. Перелом 7,8 ребер слева. Подкожная эмфизема с обоих сторон.
Показано дренирование плевральной полоти. Согласие на операцию получено.
01.09.2014 г. 15 часов 10 минут. Операция: Дренирование плевральной полости слева по Бюлау во 2, 8 межреберьях. Под местной анестезией раствором новокаина 0,5%-20,0 в плевральную полость установлены дренажные трубки диаметром 10 мм во 2, 8 межреберьях. Активно отошел воздух, небольшое количество темной крови. Наложена система Бюлау. Дренаж функционирует удовлетворительно. Асептическая повязка…
02.09.2014 г. Реаниматолог. Состояние больного тяжелое, стабильное, обусловлено характером полученной травмы, пневмотораксом. В сознании, адекватен, продуктивному контакту доступен, ориентирован во времени и пространстве. Кожные покровы умеренно бледные, нормальной влажности, теплые на ощупь. Температура 36,2 С. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Дыхание через естественные дыхательные пути самостоятельное, клинически адекватное. Частота дыхания 18-20 в мин. Аускультативно дыхание везикулярное, прослушивается над всеми легочными полями, ослаблено слева, хрипов не слышу. По плевральным дренажам поступает воздух. Гемодинамика стабильная. Артериальное давление 120\70 мм.рт.ст., пульс 92 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, перистальтика выслушивается. Питание – энтеральное. Диурез – достаточный …
03.09.2014 г. 09:00 Реаниматолог. Состояние больного стабильно тяжелое, обусловлено скелетной травмой, сопутствующей возрастной патологией. В сознании, контактен, критика к состоянию снижена. Кожные покровы умеренно бледные. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожная эмфизема по передней поверхности грудной клетки сохраняется, не нарастает, отеков нет. Температура 36,0С. Дыхание самостоятельное через естественные дыхательные пути, клинически адекватное. По плевральным дренажам отделяемого нет. Частота дыхания 20 в мин. Аускультативно дыхание выслушивается над всеми легочными полями, несколько ослаблено слева (подкожная эмфизема). Хрипов нет. Гемодинамика стабильная, артериальное давление 130\80 мм.рт.ст., пульс 96 в мин. Живот мягкий, перистальтика выслушивается. Питание – энтеральное. Диурез достаточный, моча светлая.
03.09.2014 г. 10:00 Состояние больного с резко отрицательной динамикой, крайне тяжелое, обусловлено сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточностью, скелетной травмой, сопутствующей возрастной патологией. Сознание до оглушения. Зрачки справа и слева равны, фотореакция сохранена. Кожные покровы умеренно бледные, мраморные. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожная эмфизема по передней поверхности грудной клетки сохраняется, не нарастает. Отеков нет. Температура 36,С. Дыхание самостоятельное, через естественные дыхательные пути, неэффективное. По плевральным дренажам отделяемого нет. Частота дыхания 26 в мин. Аускультативно дыхание выслушивается над всеми легочными полями, несколько ослаблено слева (подкожная эмфизема). Хрипов нет. Гемодинамика нестабильная, артериальное давление не определяется, пульс 100 в мин., аритмичный. Живот мягкий. Перистальтика выслушивается. Питание энтеральное. Диурез сохранен, моча светлая. В экстренном порядке после премедикации…произведена интубация трахеи…Аускультативно дыхание выслушивается над всеми легочными полями, ослаблено слева (подкожная эмфизема)…Проведена ревизия плевральных дренажей – функционируют. Выполнена рентгенография грудной клетки (легкое расправлено, средостение не смещено), ЭКГ (на ЭКГ субэндокардиальная ишемия). Несмотря на проводимые мероприятия (ИВЛ, ГКК, кардиотоники) состояние больного остается крайне тяжелым, обусловлено сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточностью, скелетной травмой, сопутствующей возрастной патологией. Сознание – мед. седация…По плевральному дренажу поступает воздух…Живот мягкий. Перистальтика выслушивается. Установлен желудочный зонд.
03.09.2014 г. 17 часов 00 минут. Реаниматолог. При нарастании сердечно-сосудистой недостаточности в 16:30 наступила остановка сердца, при продолжающейся аппаратной ИВЛ. Сразу начат непрямо массаж сердца, в\в введено: атропин 0,1%-1,0; адреналин 0,1%-1,0…реанимационные мероприятия к успеху не привели – сердечная деятельность не восстановилась. 3.09.14 в 17 часов 00 минут констатирована биологическая смерть.
03.09.2014 г. На рентгенограмме органов грудной клетки № 5425 (лежа). Справа, нижняя доля визуализируется инфильтрат. Корни инфильтрированы. Синусы свободны. Перелом 9 ребра по паравертебральной линии слева. Подкожная эмфизема с обоих сторон. Заключение: нижнедолевая пневмония справа. Перелом 9 ребра слева. Подкожная эмфизема с обоих сторон.
Посмертный эпикриз: Травма бытовая – упал в ванной. Давность травмы – 15 часов. Доставлен БСМП в тяжелом состоянии, обусловлено ОДН, болевым синдромом, выраженной подкожной эмфиземой грудной клетки, шеи, лица. Больной госпитализирован в РАО, произведено дренирование плевральной полости по Бюлау, верхняя, нижняя по поводу перелома 7-8-9-10 ребер слева по задней подмышечной линии с повреждением ткани легкого. В отделении начата интенсивная инфузионная терапия – солевые, каллоидные растворы, сердечные. Функционирование дренажей активное, не смотря на проводимое лечение нарастание СПОН (сердечная, дыхательная, почечная). 3.09. утром резкое падение сердечной деятельности, падение артериального давления. Интубация, ИВЛ, ЭКГ. Сердечные, гормональные, адреналин … несмотря на проводимое лечение восстановление сердечной деятельности не наступило.
16:30 наступила остановка сердца. Реанимационные мероприятия не эффективны. 17:00 констатирована клиническая смерть.
Посмертный диагноз: Множественный осложненный перелом ребер слева (7-9-10-11) с повреждением ткани легкого. Выраженная подкожная эмфизема. Осложнение СПОН (ОДН, ОССН, почечная). Сопутствующие заболевания – ампутационная культя левой нижней конечности на границе верхней и средней трети. Состояние после реанимационных мероприятий». К медицинской карте стационарного больного приложены рентгенологические снимки
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Труп на исследование доставлен без одежды. Труп мужчины правильного телосложения, несколько пониженной упитанности, длиной тела 175,0 см. Кожные покровы мертвенно бледные, чистые, холодные на ощупь. Определяется подкожная эмфизема грудной клетки по всем поверхностям головы, шеи, грудной клетки, живота, поясничной области, правого и левого бедер. Трупные пятна светло-фиолетовые, интенсивные, сливные, локализуются преимущественно по задней поверхности туловища, при дозированном надавливании на них пальцем бледнеют и восстанавливают свой цвет через 1,5 минуты. Трупное окоченение хорошо выражено во всех исследуемых группах мышц. Голова сформирована правильно. На голове в правой и левой лобно-теменных областях обширные залысины, в остальных областях волосы седые, длиной до 1,5 см. Кости черепа, лицевого скелета на ощупь целы и неподвижны, хрящи носа, ушных раковин на ощупь целы. Глаза закрыты, роговицы мутноватые, тусклые, слегка подсохшие. Зрачки округлые, равномерные, по 0,4 см в диаметре, глазные яблоки упругие, белочные оболочки глаз серовато-белые, с умеренно полнокровными сосудами, без кровоизлияний; слизистые век бледно-розовые, с умеренно полнокровными сосудами, без кровоизлияний. Наружные слуховые проходы, носовые ходы свободны. Рот закрыт, переходная кайма губ синюшно-фиолетовая, подсохшая. Передние зубы целы и сжаты, язык в полости рта за линией зубов. Слизистая оболочка преддверия и полости рта серо-розовая, без очаговых повреждений и изменений. Большая часть зубов староотсутствует, лунки их заращены слизистой, сглажены; часть зубов свои. Шея пропорциональна туловищу, грудная клетка цилиндрическая, упругая, рёбра на ощупь целы. Передняя стенка живота несколько ниже уровня рёберных дуг, не напряжена. Оволосение на лобке по мужскому типу, наружные половые органы сформированы правильно, без язв, рубцов и выделений, яички опущены в мошонку, мошонка вздута газами) (подкожная эмфизема). Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа промежности читая. Кости таза, верхних и нижних конечностей на ощупь целы (патологическая подвижность отсутствует). Левая нижняя конечность отсутствует до нижней трети бедра, культя сформирована.
Медицинские манипуляции: В подключичной области слева под марлевой салфеткой, фиксированной лейкопластырем, имеется силиконовый подключичный катетер, фиксированный к коже нитяными швами. На передней поверхности грудной клетки, во 2-м межреберье по средней ключичной линии слева, аналогично фиксированная пластмассовая трубка (плевральный дренаж). Аналогичный дренаж установлен в 8-м межреберье слева по средней подмышечной линии.
Повреждения: на левой боковой поверхности живота по средней ключичной линии, кровоподтек, неправильной овальной формы, 3,0х2,5 см, синюшно-фиолетового цвета, с четкими контурами. Других повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.
ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Подчелюстные и шейные лимфоузлы не увеличены в размерах, эластичной консистенции, серо-розового цвета на разрезе. Подчелюстная железа мелкобугристая, бледно-серого цвета, дольчатого строения на разрезе. Мягкие ткани шеи бледно-красного цвета. Наружная сонная артерия, яремная вена и шейные нервы без повреждений. Внутренняя поверхность мягких покровов волосистой части головы красновато-желтого цвета, без кровоизлияний. Кости свода и основания черепа целы, толщиной на распиле: лобная – 0,6 см, височные по 0,5 см, теменные по 0,7 см. Твёрдая мозговая оболочка цела, белесовато-серая, не напряжена, в синусах её тёмная, жидкая кровь. Мягкие мозговые оболочки тонкие, полупрозрачные, серые, отёчные, с умеренно полнокровными сосудами. В подпаутинном пространстве прозрачная жидкость. Полушария головного мозга симметричны, рельеф борозд и извилин хорошо выражен. Головной мозг массой 1220,0 гр. Сосуды основания мозга с тонкими стенками, интима их серо-желтая, гладкая. Ткань мозга на разрезе правильного анатомического рисунка, дрябловатая, полнокровная, на разрезе с чёткой границей между серым и белым веществами. Желудочки мозга не расширены, в просвете всех желудочков полупрозрачный ликвор в небольшом количестве, сосудистые сплетения темно-фиолетовые, спавшиеся. Ядра основания мозга, мост, мозжечок, продолговатый мозг с чётким рисунком строения. Поверхность разрезов влажная и блестящая, из сосудов выступает жидкая кровь в виде точек и полос, легко снимаемых спинкой ножа. Очагов кровоизлияний и патологических изменений, над, под оболочками, в различных отделах мозга, нет. После удаления твердой мозговой оболочки с основания и свода черепа повреждения костей не наблюдалось. Гипофиз розовато-коричневый, овальный, дрябловатый, состоит из двух неодинаковых долей, с различимым рисунком строения, без кровоизлияний. Мягкие ткани шеи, груди и передней брюшной стенки бледноватые, красно-коричневого цвета, без кровоизлияний, кроме области описанного выше кровоподтека, которое умеренной интенсивности незначительно превышает размеры кровоподтека распространяется в подкожно-жировой клетчатке. Толщина подкожной жировой ткани на шее составляет – 0,5 см, над грудиной – 1,0 см, на уровне пупка – 1,5 см, мышцы этих областей красно-коричневые, без кровоизлияний. Грудина, ключицы, ребра справа целы. Обнаружены переломы ребер слева: полный, поперечный перелом 7-го ребра по средней подмышечной линии, разгибательный; полный, косо-поперечный перелом 8-го ребра по средней подмышечной линии, разгибательный; полный, поперечный перелом 9-го ребра по задней подмышечной линии, разгибательный; полный, поперечный перелом 10-го ребра по лопаточной линии, разгибательный, в окружности переломов умеренные буро-вишневые кровоизлияния. Расположение органов в грудной и брюшной полостях правильное. Плевральные дренажи, расположенные во 2-м межреберье по средней ключичной и в 7-м межреберье по средней подмышечной линиям слева, установлены правильно. Рёберная плевра справа и брюшина целы, гладкие, тусклые, розовато-серые, влажные. В брюшной полости обнаружено около 150 мл грязно-коричневого, мутного, жидкого содержимого. На левом куполе диафрагмы, на 4,5 см выше границы крепления диафрагмы к грудной клетке по задней поверхности, в области селезенки, на грудной поверхности, обнаружена линейная рана, с крупноволнистыми краями, закругленными концами, длиной 2,0 см, глубиной до париетального листка брюшины, на брюшине в области раны имеются три точечных сквозные ранки, которые проникают в брюшную полость. В окружности раны диафрагмы имеется темно-красное кровоизлияние, неопределенной формы, 5,0х3,5 см. На брюшной поверхности диафрагмы, в области раны, имеется наложение грязно-коричневого налета фибрина. Наблюдается обильное наложение нитей фибрина сальника, петель кишечника, печени, желудка, селезенки, желчного пузыря, грязно-коричневого серовато-желтого цвета. Высота стояния купола диафрагмы слева сзади - на уровне 10-го ребра, справа – 11-е межреберье. Рисунок брыжеечных сосудов отчетлив, лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, слизистая языка серо-коричневая, сосочки у корня выражены хорошо, следов-отпечатков зубов нет, на разрезе мышцы языка красновато-коричневые, с наличием немногочисленных овальных кровоизлияний под слизистой оболочкой в области корня языка, размерами до 0,2х0,1 см. Миндалины не увеличены, на разрезе серо-синего цвета, обычного строения. Вход в гортань и пищевод свободен. Края голосовой щели не смыкаются, инородных тел нет. Хрящи гортани, трахеи и подъязычная кость целы, окружающая их мягкая ткань без кровоизлияний. Доли щитовидной железы симметричные, дрябловатые, по 4,0х2,4х1,7 см, ткань на разрезе розовато-коричневая, мелкозернистого строения. В переднем средостении определяется слой жировой клетчатки с белесоватыми прослойками. Контуры вилочковой железы не выявляются. Просвет пищевода пуст, слизистая пищевода серо-синюшная, продольно-складчатая. В верхних дыхательных путях обильное количество слизеобразного белесовато-серого содержимого. Просвет трахеи и крупных бронхов свободен, их слизистая оболочка бледно-розовая, блестящая. Бифуркационные и перибронхиальные лимфоузлы не увеличены, на разрезе темно-серого цвета. В левой плевральной полости следы жидкой крови и мелкие рыхлые свертки в небольшом количестве. Верхняя доля левого легкого по наружной поверхности спаяна плотными легко отделяемыми спайками. На задней поверхности нижнего сегмента нижней доли левого легкого очаговое диффузное кровоизлияние, на площади 8,0х5,5 см. Левое легкое во всех отделах воздушной консистенции, массой 395,0 гр., с поверхности и на разрезе ткань мелкопористого рисунка, бледно-серо-розовато-вишневого цвета, с поверхности разрезов скудно стекает темно-красная жидкая кровь. Правое легкое в нижней и средней долях тестовато-воздушной консистенции, массой 580,0 гр., с поверхности и на разрезе ткань обеих долей темно-вишневая, с поверхности разрезов умеренно стекает кровь. Верхняя доля правого легкого воздушной консистенции с поверхности и на разрезе ткань верхней доли мелкопористого рисунка, бледно-серо-розовато-вишневого цвета, с поверхности разрезов скудно стекает темно-красная жидкая кровь. Висцеральная плевра гладкая, блестящая, под ней кровоизлияние нет. Наблюдается повреждение висцеральной плевры по лопаточной линии в проекции перелома 10-го ребра, видны костные отломки. Мелкие и средние бронхи свободны. Каких-либо выделений из перерезанных бронхов при надавливании не отмечается. Внутренняя поверхность легочных сосудов гладкая. Околосердечная сумка содержит обычное количество прозрачной жидкости, листки ее гладкие, блестящие, без кровоизлияний. Сердце обильно обложено жиром, плотной консистенции, конусовидной формы, верхушка его закруглена, 12,0х11,0х7,0 см, левые и правые камеры сердца не расширены, в них темно-вишневая жидкая кровь и мелкие рыхлые свертки. Масса сердца без крови в камерах - 390,0 гр. Толщина стенки левого желудочка 1,4 см, правого 0,2 см. Клапанный аппарат сердца и крупных сосудов сформированы правильно, створки их тонкие, эластичные, хорошо смыкаются, размеры окружностей над клапанами в пределах нормы. Эпикард полупрозрачный, без кровоизлияний. Эндокард тусклый, серо-коричневый. Сердечная мышца на ощупь дрябловатая, на разрезе дряблая, красно-коричневая, неравномерного кровенаполнения, с немногочисленными полосовидными прослойками серой соединительной ткани. Интима коронарных артерий серо-желтая, обложена полулунными, бледно-желтыми, эластичными бляшками, незначительно выступающими в просвет сосудов. Аорта эластичная, внутренняя оболочка бледно-желтого цвета, обильно обложена бледно-желтыми пятнами и эластичными бляшками. Ширина развернутой аорты в брюшном отделе 6,5 см, расхождение краев разреза аорты 3,0 см, в просвете темно-вишневая жидкая кровь. Внутренняя поверхность легочной артерии, полых вен серая, гладкая, в просвете темно-вишневая жидкая кровь. Селезёнка цела, плотная, с морщинистой серовато-вишневой капсулой, 8,0х5,5х2,5 см, массой 55,0 гр., ткань её на разрезе темно-вишневая, со скудным соскобом пульпы. Надпочечники целы, дрябловатые, листовидной формы, по 4,2х2,4х0,3 см. На разрезе границы слоев отчетливые, корковое вещество серо-желтого цвета, мозговое – бледно-коричневого. Околопочечная клетчатка развита умеренно, жёлтая, без кровоизлияний. Почки бобовидной формы, слегка дрябловатой консистенции, целы, правая 11,5х6,5х4,3 см, массой - 175,0 гр., с многочисленными кистами, диаметром до 2,0 см, заполненных прозрачной светло-желтой жидкостью, левая 12,0х6,5х5,0 см, массой - 180,0 гр., с многочисленными кистами, диаметром до 1,0 см и одной большой кистой, диаметром 5,0 см, заполненной светло-желтой прозрачной жидкостью объемом около 70,0 мл. Капсула серого цвета, с обоих почек снималась легко, без потери серого вещества, поверхность почек мелкобугристая, коричневато-вишневая. На разрезе ткань почек умеренно полнокровная, коричневато-вишневая, с четкой границей между корой и пирамидами. Лоханки свободны, слизистая их серая, гладкая, с полнокровными сосудами, без кровоизлияний, мочеточники проходимы. В полости мочевого пузыря мочи нет, слизистая оболочка серая, слабо складчатая. Предстательная железа дряблой консистенции, размерами 3,0х3,5х2,3 см. Яички одинаковых размеров 4,5х3,0х2,5 см. В желудке около 40 мл содержимого цвета кофейной гущи, складчатость выражена хорошо, слизистая серая; на слизистой оболочке во всех отделах множественные неопределенной формы и овальной формы язвенные дефекты, распространяющиеся до подслизистого слоя, прикрытые слизеобразным серым содержимым, прободения данных язвенных дефектов не обнаружено. Поджелудочная железа продолговатой формы, плотной консистенции, ткань её на разрезе серо-розовая, структура сохранена, без кровоизлияний. В просвете 12-ти перстной кишки небольшое количество содержимого, аналогичного содержимому желудка, а так же обесцвеченное полужидкое содержимое, слизистая оболочка складчатая, каких-либо язвенных дефектов данного отдела кишечника не обнаружено. Желчные пути проходимы. Желчный пузырь грушевидной формы, в просвете около 30,0 мл темно-оливковой вязкой желчи, слизистая пузыря бархатистая, прокрашена в цвет желчи. Связки печени целы, без кровоизлияний. Печень плотная, 24,0х17,0х12,0х8,0 см, массой 1130,0 гр., с поверхности грязно-темно-коричневая, мелкобугристая, на разрезе ткань её коричневато-вишневая, умеренно полнокровная, однородная. В тонком кишечнике жёлтые, мазевидные массы, в толстом кишечнике полуоформленные каловые массы, слизистая кишечника желтовато-розоватая, складчатая, без кровоизлияний, просвет кишечника проходим на всём протяжении. Кости скелета без патологической подвижности. Скелетные мышцы бледные. Позвоночный канал не вскрывался ввиду отсутствия показаний. На судебно-химическое исследование материалы не брались в виду пребывания больного в стационаре на протяжении 2-х дней. Во влажный архив отделения взяты кусочки внутренних органов: головного мозга, печени, почки, селезенки, левого надпочечника, поджелудочной железы - по 1-у, сердца - 5, легкого - 4, в банку с 10% раствором формалина.
На судебно-гистологическое исследование взяты кусочки внутренних органов: головного мозга - 1, кора – 1, ствол – 1, печени - 2, почки - 1, селезенки -1, левого надпочечника -1, поджелудочной железы -2, сердца - 4, легкого - , сальника – 2, стенки желудка, диафрагмы с области раны, левого легкого с области кровоизлияний – 2 (кисет без номера); кровоизлияния с области перелома ребер (кисет без номера) - в банку с 10% раствором формалина.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:
При судебно-гистологическом исследовании головного мозга, легкого, печени, сердца, почки, селезенки, надпочечника, поджелудочной железы от трупа гр- установлено: Судебно-гистологический диагноз:
Головной мозг /2/ - мягкая мозговая оболочка утолщена из-за отека и склероза, сосуды с явлениями дистонии, полнокровны, в их просветах стазы эритроцитов и эритроцитарные тромбы. Стенки артериальных сосудов утолщены из-за склероза. Нейроциты с четкими контурами и гиперхромными ядрами, на отдельных участках со смазанными контурами, с явлениями глиоза. Отмечаются явления перивазального и перицеллюлярного отека, неравномерно выраженное нерезкое разряжение сетчатого вещества головного мозга. Сосуды с явлениями дистонии, полнокровны, в их просветах стазы эритроцитов и эритроцитарные тромбы. Стенки артериальных сосудов коры и белого вещества утолщены из-за склероза.
Легкие /2/ - легочная плевра утолщена из-за склероза и отека, с включениями угольного пигмента между волокон соединительной ткани. В просветах бронхов пласты слущенного эпителия, стенки бронхов утолщены из-за склероза. Альвеолы с явлениями дистелектаза, в части полей зрения с явлениями интраальвеолярного отека. В большей части полей зрения во всех препаратах альвеолы расширены, их межальвеолярные перегородки истончены, сохранны, с полнокровными капиллярами. Отмечаются явления перивазального и перибронхиального склероза, с включениями угольного пигмента между волокон соединительной ткани. Сосуды с явлениями дистонии, преимущественно полнокровны, в их просветах стазы эритроцитов, эритроцитарные тромбы и явления сепарации плазмы.
Сердце /3/ - сосуды эпикарда преимущественно полнокровны, с явлениями сепарации плазмы в просветах. Миопласт разрыхлен из-за отека, кардиомиоциты неравномерно гипертрофированы, в части полей зрения фрагментированы и извиты. Отмечаются явления мелкоочагового, стромального и перивазального склероза. Между отдельными пучками кардиомиоцитов и в перивазальных пространствах имеются прослойки жировой ткани. Сосуды с явлениями дистонии, неравномерно кровенаполнены, венозные сосуды полнокровны, в их просветах стазы эритроцитов. Артериальные сосуды разного калибра запустевшие.
Печень /1/ - капсула органа резко утолщена из-за склероза, частично отслоена от подлежащей ткани. Все слои капсулы диффузно рыхло инфильтрированы лейкоцитами, с примесью единичных лимфоцитов. Центральные вены полнокровны, отдельные склерозированы. Гепатоциты с оксифильной цитоплазмой и гиперхромными ядрами. Межбалочные пространства несколько расширены, заполнены плазмой, синусоиды полнокровные. Портальные тракты с явлениями склероза, равномерно инфильтрированы лимфоцитами, не переходящими через пограничную пластинку, их сосуды полнокровны. Желчные протоки пролиферируют. Отмечается полнокровие перицентральных отделов долек печени.
Почка /1/ - капилляры клубочков полнокровны, либо неравномерно кровенаполнены, просветы капсул клубочков пусты, базальные мембраны несколько утолщены из-за склероза. Отдельные клубочки поверхностного слоя коры с явлениями гиалиноза. Просветы канальцев свободны, либо содержат оксифильные нитчатые массы, эпителий канальцев с оксифильной зернистой цитоплазмой и гиперхромными ядрами, граница между отдельными клетками не просматривается. Сосуды коры и мозгового вещества с явлениями дистонии, полнокровны, с явлениями сепарации плазмы и стазами эритроцитов в просветах. Стенки артериальных сосудов утолщены из-за гиалиноза.
Поджелудочная железа /1/ - строение железы в препаратах сохранено, клетки долек с базофильной цитоплазмой и гиперхромными ядрами. Отмечается стромальный склероз железы. В части полей зрения между дольками имеются прослойки жировой ткани. В просветах протоков слущенный эпителий, стенки протоков утолщены из-за склероза. Сосуды с явлениями дистонии, неравномерно кровенаполнены, венозные сосуды преимущественно полнокровны, в их просветах стазы эритроцитов и эритроцитарные тромбы. В жировой клетчатке поджелудочной железы единичные лейкоциты и лимфоциты.
Кисет с области кровоизлияния левого легкого /2/ - строение органа просматривается, альвеолы с явлениями дистелектаза и ателектаза, сосуды полнокровны, легочная плевра утолщена из-за склероза. Под плеврой в альвеолах очаговые кровоизлияния из компактно лежащих гипохромных красно-оранжевых деформированных и лизированных эритроцитов, либо без клеточной реакции, либо с инфильтрацией по периферии единичными лейкоцитами.
Кисет с мягкими тканями с области перелома ребер /1/ - мягкие ткани представлены волокнами поперечнополосатой мускулатуры и жировой клетчаткой, с полнокровными сосудами. В мягких тканях очаговые кровоизлияния из компактно и рыхло лежащих гипохромных красно-оранжевых эритроцитов, либо без клеточной реакции, либо с инфильтрацией по периферии и в толще единичными и малыми группами лейкоцитов, местами с примесью лимфоцитов.
СУДЕБНО – ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Реактивный серозно-гнойный перитонит - все слои капсулы печени диффузно рыхло инфильтрированы лейкоцитами, с примесью единичных лимфоцитов; в жировой клетчатке поджелудочной железы единичные лейкоциты и лимфоциты.
Кисет с области кровоизлияния левого легкого - под плеврой в альвеолах очаговые кровоизлияния из компактно лежащих гипохромных красно-оранжевых деформированных и лизированных эритроцитов, либо без клеточной реакции, либо с инфильтрацией по периферии единичными лейкоцитами.
Кисет с мягкими тканями с области перелома ребер - в мягких тканях очаговые кровоизлияния из компактно и рыхло лежащих гипохромных красно-оранжевых эритроцитов, либо без клеточной реакции, либо с инфильтрацией по периферии и в толще единичными и малыми группами лейкоцитов, местами с примесью лимфоцитов.
Умеренный отек головного мозга. Признаки сердечной недостаточности (неравномерная гипертрофия, фрагментация и волнообразная деформация кардиомиоцитов; застойное полнокровие перицентральных отделов долек печени). Признаки артериальной гипертензии (гиалиноз сосудов головного мозга, сердца, почек; гиалиноз клубочков почек). Хронический панкреатит вне обострения



Сообщение отредактировал vasilius - 23.12.2014 - 10:31

[Deni]

А у меня что-то пока причина смерти как-то не сформулировалась...

[Anton]

Не вижу источник перитонита. Плеврита-то нет. Может все-таки желудок?

[Медик]

Макро+ микро = разлитой фибринозно-гнойный перитонит.
По имеющимся данным перитониту более 3 суток,а это есть (стадия декомпенсации).

Не вижу источник перитонита.

И я не нашёл.

[vasilius]

И я не нашёл.

Я тоже по началу так думал. Все органы пересмотрел, ничего не нашел. Но если учесть наличие повреждения диафрагмы, даже такого небольшого, то думаю может быть. Тем более наибольшее изменения со стороны притона,в области купола диафрагмы слева. Т.е. Где повреждение и наложения фабрина, чем не источник, кровь прекрасная среда для инфекции попавшей из плечи полости.

[Deni]

...Где повреждение и наложения фабрина, чем не источник, кровь прекрасная среда для инфекции попавшей из плечи полости.

Так почему тогда плеврита нет? А то кровь пошла какая-то разборчивая - в плевральной полости средой для инфекции быть не хочет, а в брюшной - пожалуйста...
И еще... Возраст потерпевшего? (по истории - "возрастные изменения")
Не нашел результатов лабораторных исследований - ни клиники, ни биохимии. Что там? Осмотр кардиолога? ЭКГ?

Сообщение отредактировал Deni - 23.12.2014 - 17:09

[vasilius]

А вы знаете интересный факт. Выделяют три формы клинических проявлений торакообдоминальной травмы с повреждением диафрагмы - 1) преобладание симптомов со стороны органов брюшной полости; 2) преобладание симптомов повреждения органов грудной клетки и 3) наличие одинакого выраженных тех и других симптомо. В данном случае, это и есть ТО-травма, и пусть повреждение плевры не ярко выражены. У живых встречал, ножевое ТО-ранение, перитонит есть, а плеврита нет.

[Anton]

Собственно вопрос-то был про осложнение. С перитонитом никто не спорит. Если для Вас его источник не вызывает сомнений - значит он. Торакоцентез как причина повреждения диафрагмы исключен? (Не пишите, пож-та, про ТО, лучше про ТА-травму).

[Deni]

Помощь оказали, дренировали, лечат... Почему помер-то? От серозно-гнойного перитонита? А клиника-то перитонита где? От ИБС?

Собственно вопрос-то был про осложнение. С перитонитом никто не спорит...

Угу... вопрос об участии перитонита в танатогенезе. И ответ пока не очевиден

Сообщение отредактировал Deni - 23.12.2014 - 20:23

[Медик]

От серозно-гнойного перитонита?

Это написал гистолог по 1 препарату.
Из всего следует,что гной есть +макро полно фибрина =....

А клиника-то перитонита где?

А Вы считаете,что живот кто-либо внимательно смотрел?
"Замкнулись" на груди.
Разве в Вашей практике врачи не пропускали перитониты ?

Сообщение отредактировал Медик - 23.12.2014 - 21:16

[Медик]

перитонит

Другого смертельного осложнения не узрел.

[Deni]

Разве в Вашей практике врачи не пропускали перитониты ?

И ни одного анализа не сделали?
Как-то не верится...

[Медик]

И ни одного анализа не сделали?
Как-то не верится...

Конечно, быть такого не может.

[vasilius]

Так почему тогда плеврита нет? А то кровь пошла какая-то разборчивая - в плевральной полости средой для инфекции быть не хочет, а в брюшной - пожалуйста...
И еще... Возраст потерпевшего? (по истории - "возрастные изменения")
Не нашел результатов лабораторных исследований - ни клиники, ни биохимии. Что там? Осмотр кардиолога? ЭКГ?

моча (01.09.14)- эпителий - ед., лейко - ед., эритро - 2-3, цилиндры 1-2 (до 3), слизь - большое к-во, белок - 0,253 г/л, сахар - нет; (02.09.14) - белок - 0,33, сахар - нет, эпиетлий - ед, лей - 1-2, эр - ед, про цил нет информации; (03.09.14) - белок - 0,7, сахар - нет, эпит - ед, лей - 2-5, эрит - 15-20, слизь - неб кол.
БХК (01.09.14) - бил об - 16,4, об белок - 70,0, мочевина - 3,9, амилаза - 47, сахар - 6,5; (02.09.14) - Бил об - 26,5, прям - 6,0, непрям - 20,5, АСТ 2, АЛТ 16, холест в норме, общ бел - 69,2, мочевина - 7,9, хлор неорг - 100, амилаза - 70,5, сах в норме, альбумин - 39,8, креатинин - 0,084; (03.09.14) - бил об - 10,6, АСТ - 66, АЛТ - 45, об бел - 63,4, мочев - 17,6, неорг фосфор - 1,73, неорг хлор - 98, амилаза - 731,2, сахар - 9,9, альбумины - 31,8, креатинин - 0,133.
ОАК (01.09.14) - СОЭ - 13, нф: мил.юн. - отр, п/я - 14, с/я - 82, лимфо - 2, моно - 1 (далее м/ю/п.я/с.я/лимф/моно), лейко, эритро, Нв в норме; (02.09.14) - СОЭ - 17, нф 0/0/17/57/22/3, ост-е в норме; (03.09.14) - СОЭ - 3, нф 0/7/26/31/24/12, лейкоциты - 10,6, ост в норме; (03.09.14) - СОЭ - 3, нф 3/8/40/15/32/2, ост как в последнем.
на ЭКГ субэндокардиальная ишемия.
Что касается возраста, так у детей и у стариков симптомы воспаления протекают по другому чем у взрослого и парой стерты и не объективны.

[vasilius]

Конечно, быть такого не может.

Конечно не может быть...

т.е. нарушение функции выделения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (говорит о воспалении какое бывает при перитоните), увеличение сахара - начальные признаки обострения Хр панкреатита. Если я ошибаюсь, поправьте меня пожалуйста.

Все это может быть признаком декомпенсации перитонита?

В отделении даже не подозревали, что там есть наличие травмы диафрагмы. Я только мечтаю, что когда нибудь врачи будут приходить на вскрытие по всем своим случаям, а не плескать руками услышав от врача-СМЭ об очередной находки не выявленной ими.