[Вованыч]

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. На секционном столе труп новорожденного ребенка мужского пола, правильного телосложения, длиной тела 42см, массой 2220 гр., окружностью головы 31см, окружностью груди 30см, окружностью плеча 9см, окружностью бедра 13см, расстояние от мечевидного отростка до пуповины 6см, расстояние от лона до пуповины 3см. На кожных покровах головы небольшое количество сыровидной смазки белесовато-желтого цвета. Кожные покровы на всем протяжении влажные, сероватые, на ощупь эластичные. На лице, на кожных покровах волосистой части головы, на правой кисти бесформенные участки подсохшей сыровидной смазки белесовато-желтого цвета. На кожных покровах левой кисти бесформенные подсохшие помарки буроватого вещества похожего на кровь. Трупные пятна обильные, интенсивно выражены, разлитые, синюшно-красные, расположены на задней поверхности шеи, в межлопаточной и поясничной области, на задней поверхности верхних и нижних конечностях, на передней и боковых поверхностях туловища расположены в виде очаговых сливающихся островков; при давлении пальцем не бледнеют, не исчезают (время исследования). Трупное окоченение умеренно выражено в жевательных мышцах, мышцах шеи, верхних и нижних конечностях. Волосы не голове густые, темно-русые, длиной до 1,5см. Кости черепа при ощупывании подвижны в области швов. Большой родничок при пальпации не напряжен, размерами 3,5х2см, малый родничок не напряжен, размерами 1х1,5см. Глазные щели равны, роговицы прозрачные, блестящие. Слизистые оболочки век бледно-серые, без кровоизлияний. Хрящи носа и ушных раковин развиты правильно, эластичные на ощупь. Переходная кайма губ красная, с участками подсыхания, язык в полости рта. Выделений из отверстий наружных слуховых проходов, полости рта и носовых ходов нет. Шея соразмерна туловищу, грудная клетка плоская. Передняя стенка живота на уровне грудины. В области пупочного кольца каких-либо кровоизлияний и признаков воспаления кожных покровов нет; на пупочном кольце тонкая кольцевидная полоса серовато-желтоватого цвета. Наружные половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Яички в мошонке, подвижны. Ногтевые пластинки на пальцах кистей выступают на 0,1см свободного края. Ногтевые пластинки на пальцах стоп на уровне ногтевых лож. Кожные покровы в окружности заднего прохода чистые. Каких-либо повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено. В нижней трети передней брюшной стенки отходит фрагмент пуповины, длина которого равна 12,5см, диаметром 1см; пуповина на ощупь упруго-эластичная, белесоватая; дистальный конец пуповины фиксирован медицинской прищепкой. На плоскостном разрезе в пуповине отчетливо видны 3-и зияющих сосуда, которые содержат жидкую темную кровь. Каких-либо кровоизлияний и пороков развития на протяжении пуповины не обнаружено.
ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута головы серо-красная, влажная; под внутренним апоневрозом головы множество мелкоочаговых темно-красных кровоизлияний. Выполнен разрез костей черепа; серповидный отросток твердой мозговой оболочки и намет мозжечка целы. Твердая мозговая оболочка плотно сращена с костями черепа. В синусах твердой мозговой оболочки жидкая темная кровь. Повреждений костей черепа не обнаружено. Головной мозг массой 300 грамм. Вещество головного мозга на ощупь дряблой консистенции, структурно кора плохо различима. Борозды и извилины головного мозга дифференцируются. Мягкая мозговая оболочка тонкая, прозрачная с расширенными сосудами, полнокровная. Артерии нижней поверхности мозга тонкие, стенки их полупрозрачные. В желудочках мозга следы ликвора; эпендима желудочков тонкая, блестящая, резко полнокровная. Сосудистые сплетения бледновато-серые. Жировая клетчатка на груди 0,2см, на передней стенке живота 0,4см. Общее расположение органов грудной и брюшной полости правильное. Листки пристеночной плевры и брюшины тонкие, влажные, прозрачные, блестящие. В плевральных полостях следы красноватой жидкости. В брюшной полости следы прозрачной жидкости. Легкие спавшиеся, выполняют треть плевральных полостей, края их ближе к остроугольным, область сердечной сумки не закрывают. Желудок и петли кишечника спавшиеся. Петли кишечника сероватые с поверхности. Купол диафрагмы расположен на уровне 5 межреберья. Мочевой пузырь содержит 2мл прозрачной мочи. Рассечены межреберные промежутки, переломов ребер не обнаружено. Грудина цела. Тимус размерами: 4х3,5х0,5см; под капсулой железы множество мелкоочаговых темно-красных кровоизлияний, на разрезе тимус серовато-красного цвета. До извлечения органокомплекса наложены лигатуры на трахею и пищевод, двенадцатиперстную кишку, кишечник и нижний отдел прямой кишки. Выполнена проба Бреслау – желудок погрузился под воду, после погружения в воду, стенка желудка рассечена, отделяемых пузырьков воздуха нет, в желудке следы слизи с желтоватыми включениями. Петли тонкого и толстого кишечника так же погрузились под воду, после погружения их в воду, последовательно рассечены тонкий и толстый кишечник между лигатурами - пузырьки воздуха не получены, в просвете тонкой кишки желтовато-зеленоватая слизь, в просвете толстой кишки меконий. Выполнена проба Галена – после последовательного погружения каждого легкого, долей каждого легкого, сегментов и отдельных кусочков ткани легких они погрузились под воду. Подъязычная кость, хрящи гортани и кольца трахеи целы, кровоизлияний в окружающие их мягкие ткани нет. Вход в гортань свободен, голосовая щель зияет. В трахее и бронхах прозрачная жидкость с фрагментами желтоватого цвета, аналогичные фрагменты желтоватого цвета расположены в мелких бронхах. Слизистые оболочки дыхательных путей сероватые, без кровоизлияний. Плевра легких тонкая, блестящая, прозрачная; под плеврой множество точечных темно-красных кровоизлияний. Ткань легких на ощупь плотноватая, поверхность легких гладкая, красно-синюшная с единичными мелкоочаговыми участками бледно-красного цвета. На разрезе ткань легких красно-синюшная. При надавливании с поверхности разрезов легких отделяемого нет. Аорта с внутренней поверхности желтоватого цвета, содержит следы жидкой темной крови. В сердечной сорочке содержимого нет. Сердце свободно расположено в полости сердечной сумки, размерами 4х3х1см. Полости сердца сокращены. Мышца сердца плотная, пороков развития сердца и сосудов не обнаружено. Под эпикардом множество точечных темно-красных кровоизлияний. Толщина мышцы левого желудочка 0,4см, правого 0,4см. В полостях сердца жидкая темная кровь. Мышца сердца на разрезах однородная темно-красная. Слизистая оболочка пищевода серо-синюшная. Печень размерами 11,5х5,5х5х3см, с поверхности гладкая, на разрезах темно-красная с очагами желтовато-красного цвета, плотная. Желчный пузырь спавшийся, стенка его тонкая, полупрозрачная. Почки с эбриональной дольчатостью, размерами по 3х1,5х1,5см на разрезах темно-красного цвета с неразличимой структурой между слоями. Селезенка плотная, размерами 4х3х1см, на разрезе темно-красная. Поджелудочная железа в виде тяжа размерами 3х0,9см, толщиной до 0,5см, мягковатая, серо-красная. Надпочечники листовидные, размерами по 4х3,5х0,5см. Выполнен разрез по задней поверхности туловища в области остистых отростков позвонков – в мягких тканях кровоизлияний нет, остистые отростки целы, лопатки целы. При исследовании эпифиза бедренной кости установлены слабо различимые светло-красные ядра Бекляра, диаметром 0,4см. Повреждений костей скелета туловища и конечностей, а так же аномалий развития внутренних органов не обнаружено. На гистологическое исследование взяты кусочки внутренних органов: легких – 5, печени – 1, почка – 1, сердце – 1, селезенка – 1, №1 пуповина – 1, №2 пупочная вена – 1, №3 тимус – 1, №4 подкорковые ядра – 1, №5 ствол мозга – 1, №6 кожа шеи – 1. На судебно-химическое исследование направлено 5мл крови из полости черепа для определения наличия этилового алкоголя.


РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
1. При судебно-химическом исследовании крови от трупа Новорожденного ребенка мужского пола этиловый алкоголь не обнаружен.
2. При судебно-гистологическом исследовании установлено: сердце - эпикард и наложения отсутствуют, инфильтрация клеточными элементами не выражена, экстрамуральные сосуды не представлены. Волокна миокарда тонкие, соответственно возрасту, прямо расположены, исчерченность выражена, равномерное расположение дисков, непрерывный синтиций, ядра обычных размеров, нормохромны. Саркоплазма розового цвета. В миокарде видны экстравазаты. Интрамуральные сосуды не представлены. Эндокард без изменений. Почка - капсула отсутствует, клубочки в виде округлых образований, почти одинаковых размеров, очень маленькие соответственно возрасту. Просвет капсул щелевидный, пустой. Клубочки имеют лапчатое строение. Клетки ткани прокрашены одинаково. Просветы канальцев свободные, некоторые их них заполнены розовой однородной массой. Сосуды коры и мозгового слоя полнокровны, стенки сосудов соответственно возрасту тонкие. Печень - капсула отсутствует, просветы центральных вен содержат умеренное количество крови. Балочное строение не нарушено. Гепатоциды окрашены в розовый цвет. Междольковая соединительная ткань с четкими ядрами, в ней видны сосуды и протоки. Легкие - в 6 препаратах видна плевра нормального гистостроения, местами содержащая неизмененные эритроциты. Большая часть альвеол расплавлена с тонкими межальвеолярными перегородками. В остальных полях зрения нерасплавленные альвеолы и бронхи, кубическая форма эпителия альвеол, толстые межальвеолярные перегородки. Просветы бронхиол округлой формы, содержат десквамированный эпителий. Капилляры межальвеолярных перегородок практически различимы. Диаметр артериол уровня респираторных бронхиол равен толщине стенки. Альвеолы различной величины формы имеют четкие очертания. Просветы большей части эмфизематозно расширенных альвеол заполнены альвеолярными макрофагами. Межальвеолярные перегородки тонкие, в них видны капилляры с неизмененными эритроцитами. Местами видны дистелектазы. Бронхи и бронхиолы сокращены, в связи с чем просвет их фестончатый. Местами видны дистелектазы. В бронхах и бронхиолах видны ячеистые пенистые массы, слизь, элементы околоплодных вод и единичные неизмененные эритроциты. Сосуды полнокровны, стенки соответственно возрасту тонкие. №1 пуповина – в препаратах строение на всем протяжении сохранено. Среди рыхлой волокнистой соединительной ткани видны поперечные срезы 3 сосудов: 2 артерии полуспавшиеся, подушкообразные выступы не выражены, артерии 5 лучевые. Вены 3 лучевая, в просвете неизмененные эритроциты. Контуры артерий и вены соответствуют форме просвета. №2 пупочная вена - среди соединительной ткани видны вены обычного гистостроения, полупустая и артерия. №3 тимус - дольковое строение выражено. Мозговой слой отдефференцирован от мозгового. Тельца Гассаля обычных размеров в умеренном количестве. Местами видны свободнолежащие эритроциты. Сосуды полнокровны. №4 подкорковые ядра - мягкая мозговая оболочка (ммо) в сосудистом сплетении прилежит к молекулярному слою. Стенки сосудов ММО и ткани мозга соответственно возрасту тонкие, сосуды умеренного наполнения. Периваскулярные, перицеллюлярные пространства расширены. №5 ствол - ммо прилежит к молекулярному слою. Стенки сосудов ткани мозга соответственно возрасту тонкие, сосуды полнокровны. Периваскулярные, перицеллюлярные пространства расширены. №6 кожа шеи - эпидермис в виде фиолетовой полоски, в нем четко различимы элементы с темными ядрами. Сосочковый слой выражен. Дерма состоит из волокнистых структур розового цвета с четкими ядрами. В дерме местами видны неизмененные эритроциты. Сосуды полнокровны. Гистодиагноз: частично распавшиеся легкие с наличием кровообращения в артериях уровня респираторных бронхиол, очаги эмфиземы легких, единичные эритроциты, слизь в просветах бронхиол, бронхов, элементы околоплодных вод, очаги кровоизлияний в плевре. Сократившиеся артерии пуповины без клеточной реакции и признаков пролиферации клеточных элементов внутренней оболочки (№1). Отек подкорковых ядер (№4) и ствола (№5). Очаги кровоизлияния в тимусе (№3). Мелкоочаговые кровоизлияния в дерме кожи шеи (№5). Полнокровие внутренних органов.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ.
Основное: Массивная аспирация околоплодными водами: наличие ячеистых пенистых масс, сыровидной смазки, слизи, элементов околоплодных вод и неизмененных эритроцитов в просвете бронхов и бронхиол (по микроскопическим данным); кровоизлияния под апоневроз мягких тканей головы, под капсулой тимуса, под плевру легких и эпикард; жидкая кровь в полостях сердца и сосудах.
Новорожденный, мертворожденный, недоношенный, зрелый ребенок мужского пола.

ВЫВОДЫ
1. На экспертизу представлен ребенок мужского пола, который является:
- новорожденным, на что указывают наличие крови и сыровидной смазки, наличие пуповины, мекония в толстой кишке;
- мертворожденный, на что указывают отрицательные гидростатические пробы Бреслау и Галена, неравномерно расправившиеся легкие;
- недоношенный, на что указывают антропометрические данные и вес ребенка, возраст внутриутробного развития около 8 лунных месяцев;
- зрелый, жизнеспособный (способный к жизни вне утробы матери), на что указывают эластичность кожи с хорошо развитым подкожным жировым слоем, наличие волос на голове, прозрачные роговицы, эластичные хрящи носа и ушных раковин, опущенные в мошонку яички, выступание ногтевых пластин на пальцах кистей и дохождение до их концов на пальцах стоп.

Смерть новорожденного ребенка наступила от массивной аспирации околоплодными водами, на что указывают наличие ячеистых пенистых масс, сыровидной смазки, слизи, элементов околоплодных вод и неизмененных эритроцитов в просвете бронхов и бронхиол (по микроскопическим данным), кровоизлияния под апоневроз мягких тканей головы, под капсулой тимуса, под плевру легких и эпикард, жидкая кровь в полостях сердца и сосудах.


Многоплодная беременность, двойня, первый ребенок родился живым, второй ребенок мертв.

Ваше мнение уважаемые коллеги!

Сообщение отредактировал Вованыч - 9.12.2016 - 15:00

[Вованыч]

Вованыч, внутриутробно от аспирации не погибают.

А.П.Ардашкин, Г.В.Недугов. Судебно-медицинская экспертиза трупов плодов и новорожденных. Самара 2006.
стр. 32 - Отличительными признаками интранатального поступления воздуха в ды-
хательные пути при мертворождении являются неполное и неравномерное рас-
правление респираторной паренхимы, а также наличие аспирации амниотиче-
ской жидкости и слизи родовых путей. Гистологических отличий у таких [b]мер-
творожденных плодов от таковых у новорожденных с синдромом неонатальной
аспирации не выявлено

[Deni]

А.П.Ардашкин, Г.В.Недугов. Судебно-медицинская экспертиза трупов плодов и новорожденных. Самара 2006.
стр. 32 - Отличительными признаками интранатального поступления воздуха в ды-
хательные пути при мертворождении являются неполное и неравномерное рас-
правление респираторной паренхимы, а также наличие аспирации амниотиче-
ской жидкости и слизи родовых путей. Гистологических отличий у таких [b]мер-
творожденных плодов от таковых у новорожденных с синдромом неонатальной
аспирации не выявлено

Чтобы аспирировать, нужно вдохнуть. Не хочу пересказывать всю биомеханику первого вдоха, но внутриутробно он не происходит, или интра-, или постнатально. Мертворожденные НЕ ДЫШАТ, значит не аспирируют.
Что касается книжек... не все написанное - всегда правда. не?

[Anton]

Мы же не обсуждаем диагноз, то есть исходим из того, что он правильный. А если так, то ребенок живорожденный.
В случае мертворождения диагноз будет принципиально иным. В вашем варианте существенное противоречие между диагнозом и выводами. Еще раз повторю: внутриутробно от аспирации не умирают.

[Вованыч]

Deni, книги же учат нас уму разуму.

Anton, вы про исследование, которое я выложил?
В данном случае хочу обсудить диагноз. читая книгу, на которую я ссылаюсь, получается я запутался вообще

Получается это признаки внутриутробной асфиксии?
Живорожденный или мертворожденный?
Фельдшер скорой помощи оказывал реанимацию в виде дыхания рот в рот.

Сообщение отредактировал Вованыч - 9.12.2016 - 15:36

[Anton]

В вашем исследовании, все-таки, живорожденный. И диагноз верный. Не хватает клинических данных, а они важны: фельдшер реанимировал, то есть видел какие-то признаки живорождения (их 5), иначе бы не дышал рот в рот. Микроскопия легких, если исправить опечатки ("распРавлена", "нераспРавленные", частично "расправившиеся"), в пользу самостоятельных вдохов.

[Медик]

Ув.Вованыч.
Вы пишите про одну из форм пневмопатии (синдром массивной аспирации околоплодных вод) ?
Если да,то пневмопатии - это болезни живорожденных.

[Медик]

Чтобы аспирировать, нужно вдохнуть, но внутриутробно он не происходит

Аспирация околоплодных вод развивается внутриутробно при гипоксии путём преждевременной активации дыхательных движений.

признаки живорождения (их 5)

1.Самостоятельное дыхание.
2.Сердцебиение.
3.Пульсация сосудов пуповины.
4.Произвольные движения мускулатуры.
Не знаю пятого признака.Это что ?

[Медик]

Ув.Вованыч.
Другие размеры головы,расстояния между плечиками и вертелами бедренных костей ? В какой трети измерялась окружность плеча и бедра ? Расположение пупочного кольца (ближе к лобку или грудине или же на равном расстоянии между ними) ?
Рекомендуют ушные раковины сворачивать в трубочку,а затем смотреть,разворачиваются они или нет.
Высота стояния диафрагмы измеряется с двух сторон.Кстати,а каким образом Вы это делаете ?
Мышца сердца,селезёнка и почки на разрезе тёмно-красные.Разве эти органы с диффузными кровоизлияниями ?

Сообщение отредактировал Медик - 10.12.2016 - 01:47

[Anton]

1.Самостоятельное дыхание.
2.Сердцебиение.
3.Пульсация сосудов пуповины.
4.Произвольные движения мускулатуры.
Не знаю пятого признака.Это что ?

Опечатка.

[Вованыч]

Ув.Вованыч.
Другие размеры головы,расстояния между плечиками и вертелами бедренных костей ? В какой трети измерялась окружность плеча и бедра ? Расположение пупочного кольца (ближе к лобку или грудине или же на равном расстоянии между ними) ?
Рекомендуют ушные раковины сворачивать в трубочку,а затем смотреть,разворачиваются они или нет.
Высота стояния диафрагмы измеряется с двух сторон.Кстати,а каким образом Вы это делаете ?
Мышца сердца,селезёнка и почки на разрезе тёмно-красные.Разве эти органы с диффузными кровоизлияниями ?

Другие размеры не мерял.
средняя треть
пупочное кольцо ближе к лонн

Визуально при вскрытии грудины и осмотре грудной пллости
кровоизлияния под эпиикардом.

Сообщение отредактировал Вованыч - 10.12.2016 - 08:51

[Вованыч]

Ув.Вованыч.
Вы пишите про одну из форм пневмопатии (синдром массивной аспирации околоплодных вод) ?
Если да,то пневмопатии - это болезни живорожденных.

При пневмотии должны определятся гиалиновые мембраны, таковых нет.
получается Внутриутробная гипоксия, мертвопождение. Частично расправившиеся легкие результат дыхания рот в рот.

Дыхательные движёния могли быть в интранатальном периоде.

[Anton]

Гиалиновые мембраны - лишь одна из пневмопатий.

[Медик]

Ув.Вованыч.
Пневмопатиями новорожденных называют поражения лёгких невоспалительной природы,которые являются основной причиной СДР и асфиксии новорожденного.Чаще они возникают у недоношенных детей в первые часы и сутки после рождения.
1.Ателектазы (вторичные).
2.Отёчно-геморрагический синдром.
3.Гиалиновые мембраны лёгких.
4.Массивная аспирация околоплодного содержимого (синдром массивной аспирации),который является следствием внутриутробной гипоксии плода.В тяжёлой форме синдром массивной аспирации наблюдается чаще у доношенных и переношенных новорожденных.Расстройства дыхания выявляются сразу же после рождения.Прогноз в большинстве случаев благоприятный,однако массивная аспирация может привести к развитию асфиксии и смерти новорожденного.

Сообщение отредактировал Медик - 10.12.2016 - 14:48

[Вованыч]

Ув.Вованыч.
Пневмопатиями новорожденных называют поражения лёгких невоспалительной природы,которые являются основной причиной СДР и асфиксии новорожденного.Чаще они возникают у недоношенных детей в первые часы и сутки после рождения.
1.Ателектазы (вторичные).
2.Отёчно-геморрагический синдром.
3.Гиалиновые мембраны лёгких.
4.Массивная аспирация околоплодного содержимого (синдром массивной аспирации),который является следствием внутриутробной гипоксии плода.В тяжёлой форме синдром массивной аспирации наблюдается чаще у доношенных и переношенных новорожденных.Расстройства дыхания выявляются сразу же после рождения.Прогноз в большинстве случаев благоприятный,однако массивная аспирация может привести к развитию асфиксии и смерти новорожденного.

Уважаемый Медик, по обстоятельстввам первой родилась девочка- жива, госпитализирована в стационар, со слов матери пока с девочкй она дошла в комнату с ванны и легла на диван,начались роды- мальчик,который был синюшный, в это время прихала скорая.

Мальчик живорожденный - массивная аспмрация околоплодными водами.
премного благодарен уважаемые коллеги.

Теперь разложил полки в голове

Сообщение отредактировал Медик - 10.12.2016 - 14:48