[Мерикей]

Уважаемые коллеги, нужно ваше мнение!
Из истории болезни " Доставлен в хирургическое отделение 11.06.2016 г. в 14:15: Жалобы на головную боль, головокружение, выраженную слабость, потерю сознания в момент травмы. Сегодня ночью был избит (ударили по голове сзади) неизвестным. В момент травмы терял сознание на 15 минут. Объективно: общее состояние удовлетворительное, физическое развитие соответствует возрасту, состояние сознания: на вопросы отвечает правильно, в месте, времени, собственной личности ориентирован, кожные покровы и видимые слизистые нормальные, перкуторно над легкими определяется легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 92 в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст. Язык влажный, живот правильной формы, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации, симптомы раздражения брюшины отрицательные, симптом Пастернацкого отрицательный. Локальный статус: в позе Ромберга устойчив, пальценосовая проба не точно, нистагм горизонтальный, зрачки равны, реакция на свет сохранена, менингеальные симптомы отрицательные, сухожильные рефлексы симметрично ослаблены, чувствительность кожи сохранена. Истекание крови из правого уха. 11.06.2017 г. осмотрен нейрохирургом: состояние удовлетворительное, жалобы на боли в области нижней челюсти справа. По внутренним органам без особенностей. Сознание ясное, критичен, ориентирован, снижен слух на правое ухо, зрачки равны, фотореакция живая, нистагм в крайних отведениях, мимика симметричная, носовые складки сомнительно симметричны, язык прямо, активные движения в полном объеме, сухожильные рефлексы живые, равны, патологических знаков нет, менингеальных знаков нет. Местно: кровотечение из правого слухового прохода, снижен слух на правое ухо. Диагноз: ОЧМТ, ушиб головного мозга легкой степени. Линейный перелом правой височной кости с переходом на основание черепа. Травматический разрыв барабанной перепонки справа. На рентгенограмме черепа от 11.06.2017 г. – линейный перелом височной кости справа длиной до 4,5 см с переходом на основание средней черепной ямки. 13.06.2017 г. осмотрен ЛОРом: жалобы на понижение слуха на правое ухо. По словам с 10 на 11.06.2017 г. получил удар по задне-боковой части головы справа, было кровотечение из уха. Ринофарингоскопия в норме. Отоскопия слева – норма, справа – барабанная перепонка… в верхне-заднем отделе прикрыта кровянистой корочкой, цвет барабанной перепонки перламутровый с фиолетовым оттенком. Шепотная речь справа 2 метра, слева 6 метров. Диагноз: закрытый перелом пирамиды височной кости (продольный). Разрыв барабанной перепонки. Отогематома справа. Тугоухость справа 2 степени. При осмотре в отделении 13.06.2017 г.: жалобы на боли в нижней челюсти справа. Общее состояние удовлетворительное. По внутренним органам без особенностей. Зрачки равны, фотореакция сохранена, нистагм установочный в обе стороны. Лицо симметричное. Язык прямо. Ригидности мышц шеи нет. Координация, статика не нарушены. 14.06.2017 г. осмотрен окулистом. Глазное дно: диски зрительных нервов бледные, границы очерчены слабо, артерии сетчатки несколько сужены, вены полнокровны. Диагноз: нейроангиопатия обоих глаз. 14.06.2017 г. осмотрен неврологом: жалоб на момент осмотра активно нет. Состояние относительно удовлетворительное, в сознании, контактен. Неврологический статус: менингеальных знаков нет. Глазные щели и зрачки равны. Нистагма нет. Лицо симметричное. Язык прямо. Парезов нет. Нормотомия. Сухожильные рефлексы с рук и ног живые, равны. Координаторные пробы в норме. Диагноз: ОЧМТ, ушиб головного мозга легкой степени. Линейный перелом правой височной кости с переходом на основание черепа. При осмотрах в отделении 14.06.2017 г. и 16.06.2017 г.: жалоб активно нет, общее состояние удовлетворительное. По внутренним органам без особенностей. Неврологический статус без ухудшения. 16.06.2017 г. больной отказался от дальнейшего стационарного лечения. Выписан. Диагноз: ОЧМТ (непроникающая), ушиб головного мозга 1степени. Линейный перелом правой височной кости с переходом на основание черепа. Осложнение: разрыв барабанной перепонки справа. ВЫВОДЫ:обнаружена закрытая черепно-мозговая травма с ушибом головного мозга легкой степени, в состав которой вошли: линейный перелом правой височной кости с переходом на среднюю черепную ямку основания черепа, разрыв барабанной перепонки справа, гематома правой ушной раковины (скопление крови между хрящом и надхрящницей либо между кожей и хрящом ушной раковины), которые могли образоваться в результате однократного удара твердым тупым предметом в область правой ушной раковины, возможно частью тела постороннего человека. Образование данных телесных повреждения, учитывая их локализацию, при падении из положения стоя с последующим соударением затылочной областью о твердую тупую поверхность исключается. Возможность образования телесных повреждений не исключается незадолго до госпитализаций гр-на Т., в том числе 11.06.2017 г. исключить нельзя. Телесные повреждения квалифицируются в совокупности по признаку опасности для жизни как ТЯЖКИЙ вред здоровью (согласно п. 6.1.2. медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденные Приказом МЗ и СР РФ №194н от 24.04.2008 г.). Объективных признаков телесных повреждений и следов после них в правой скуловой области гр-на Т. не обнаружено. В настоящее время назначили дополнительную экспертизу. В постановлении указали о допросе двух очевидцев, которые видели как гр-н Т. падает и ударяется затылочной областью о камень или кирпич. Протоколов допроса нет, осмотра места происшествия нет. Вопрос образования данных повреждений при падении???? КТ не делали, что в мозгах не знаю.

[Anton]

"Ударяется затылочной областью" и перелом височной кости вряд ли одно и тоже. Никаких данных за инерционную травму.

[andron15111987]

У Вас нет объективных данных о наличии телесных повреждений в затылочной области, а есть только перелом пирамиды височной кости, соответственно ответ напрашивается сам.

[Радомир]

В постановлении указали о допросе двух очевидцев, которые видели как гр-н Т. падает и ударяется затылочной областью

При падении с ударом затылочной областью о тупой твердый предмет с ограниченной либо неограниченной следообразующей поверхностью исключается, что можно обосновать локализацией перелома, наличием гематомы правой ушной раковины.
Про падение с ударом височной областью свидетели не показывают, поэтому, про это рассуждать не нужно. Если бы в показаниях про это было, то при падении на камень или кирпич, наиболее вероятно, в составе этой травмы были бы ссадины или ушибленная рана. Их нет.

[Мерикей]

При падении с ударом затылочной областью о тупой твердый предмет с ограниченной либо неограниченной следообразующей поверхностью исключается, что можно обосновать локализацией перелома, наличием гематомы правой ушной раковины.
Про падение с ударом височной областью свидетели не показывают, поэтому, про это рассуждать не нужно. Если бы в показаниях про это было, то при падении на камень или кирпич, наиболее вероятно, в составе этой травмы были бы ссадины или ушибленная рана. Их нет.

Большое всем спасибо за консультацию! Вы закрепили мое мнение. Одна голова лучше, а 2 или 3 еще лучше!!!

[Клокин]

...Одна голова лучше, а 2 или 3 еще лучше!!!

Поверьте, даже одна голова, но с телом, лучше чем 2-е или 3-и головы.

[prozector]

Вопросы чисто для личного интереса: А можно рентген посмотреть где перелом переходит в среднюю черепную ямку? Гематома ушной раковины при осмотре обнаружили? Есть ли кровоизлияние в проекции перелома?