[abs]

Какие повреждения видны на этой фототаблице?

[Радомир]

Похоже на перелом щитовидного хряща, но утверждать не берусь: качество изображений низкое.

[abs]

1. Какое-нибудь заболевание могут оставлять следы похожие на перелом?
2. Отличается ли на рентгенограмме только-что произошедший перелом от перелома, который произошел трое суток назад, месяц, Рубец от зажившего перелома будет выглядеть так же как только-что произошедший перелом?
3. Как должна выглядеть линия перелома (ровная, ломанная, пилообразная, изгибы плавные или угловатые)?
3. Какими клиническими данными должен подтверждаться перелом щитовидного хряща?
4. Насколько объективна экспертиза без данных о лечении "потерпевшего"?
5. Я представлял на форуме в сентябре 2018 г. заключение судмедэксперта и мне писали, что по рентгенограмме определить перелом практически невозможно, а Вы по фототаблице предположили - прокомментируйте.

[Радомир]

1. Нет.
2. Перелом, произошедший за трое суток по рентгенограмме не отличить от свежего. Месяц назад - отличия будут, но не факт, что снимок окажется такого хорошего качества, что они станут видны. (На изображениях, которые я вижу на экране это бы никак не различалось: сам по себе объект сложен для рентгеновского исследования, а его фотографирование и пересылка через интернет еще более ухудшает качество). Линия перелома на хряще может сохраниться всю жизнь (разумеется, на высококачественном снимке она будет отличаться от "свежего" перелома).
3. Не идеально ровная. Ход линии перелома зависит, в т.ч. от свойств самого хряща, а эти механические, прочностные свойства могут заметно варьировать: анатомически нормальный хрящ, более свойственный молодому возрасту, отличается от островчато или тотально оссифцированного хряща и т.д. В любом случае края "свежего" перелома имеют более "неровный" вид, чем сглаженные края перелома многонедельной-многолетней давности. Если есть возможность сопоставить два или более снимков (серий снимков), выполненных вскоре после травмы (в пределах первой недели или около того) и через несколько недель и/или месяцев, будет наблюдаться динамика: края отломков сгладятся, щель перелома станет завуалированной, частично прослеживаемой, в краях отломков появятся неравномерные изменения за счет очагов фиброза и оссификации.
4. Диапазон очень широк: от жалоб на умеренно выраженную болезненность до массивного отека мягких тканей шеи, мягкотканных структур гортани с угрожающими жизни признаками механической асфиксии от закрытия дыхательных путей отечными тканями. Вероятность появления угрозы для жизни положена в основу оценки перелома хрящей гортани как опасного для жизни повреждения (понятно, что не сам по себе перелом хряща смертельно опасен).
5. Для установления наличия перелома - достаточно только рентгенограмм. Разумеется, экспертиза будет более информативна при наличии всей медицинской документации, характеризующей посттравматический период.
6. Правильно писали. Стандартные рентгенограммы шейного отдела позвоночника практически не показывают хрящей шеи. Для такого исследования нужны специально и тщательно подобранные условия рентгеновского исследования. В абсолютном большинстве случаев в лечебных учреждениях этим "не заморачиваются". МРТ, КТ, УЗИ (убывание в плане информативности) лучше, чем "обычные" рентгенограммы шейного отдела позвоночника, рутинно выполняемые в больнице или поликлинике. (Идеальные условия для исследования хрящей гортани нам предоставляет труп - есть возможность непосредственно изучить их, в т.ч. с увеличением, проследить и проанализировать каждое повреждение, в т.ч. четко определить "старое" оно или "свежее").

Прошлая тема - здесь: http://www.sudmed.ru/index.php?showtopic=29370&hl=

[Клокин]

А мне кажется там компрессионный 5-6-го, либо перенесенный в анамнезе.

[abs]

Радомир, у меня возникает три вопроса:
1. Вы пишете, что достаточно только рентгенограмм, но считаете, что "...,Стандартные рентгенограммы шейного отдела позвоночника практически не показывают хрящей шеи..." Разве здесь нет противоречия.
2. С какой целью тогда в ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОИЗВОДСТВА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ закреплен пункт в котором написано "...Представленные на экспертизу медицинские документы должны содержать исчерпывающие данные об объеме причиненных повреждений и течении патологического процесса..."
3. Почему при таком широком диапозоне последствий перелома щитовидного хряща, данное повреждение однозначно относится к опасным.

[Радомир]

1. Рентгенограммы бывают разные. В первую очередь это зависит от условий съемки. Обычная цель съемки области шеи - исследование состояния шейных позвонков. В таком случае мягкие и хрящевые ткани шеи - помеха для визуализации костных структур. Маскирующее влияние этой помехи устраняется соответствующими параметрами рентгеновского исследования. Рентгеновское исследование хрящей гортани - отдельная и не очень простая задача лучевой диагностики. Не стоящая "на потоке" в лечебных учреждениях. В Вашем случае такие рентгенограммы сделаны.
2. С целью обеспечения качественного выполнения судебно-медицинских экспертиз. В Вашем случае комплекс клинико-рентгенологических данных, отраженных в медицинской документации, содержит требуемые сведения. В объеме, достаточном для верификации медицинской сущности травмы.
3. Это надо спросить у авторов Приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008г. №194н. В части такой оценки их мнение представляется дискуссионным. Однако, на сегодняшний день нет нормы оценки таких повреждений, кроме установленной п.6.1.5 указанного документа.

[abs]

Радомир, в моем случае рентгенограмма как раз сделана "на потоке" в лечебном учреждении.
Позже скину заключение, прошу прокомментировать.

[Радомир]

Коллеги оч.добросовестно подошли к работе. Не поленились назначить и выполнить соответствующие рентгенограммы. Частенько ленятся это делать. Или делают МРТ.

[abs]

Пока снимок, заключение надо сжимать. Сделаю позже.

[abs]

Заключение и медицинские документы

[abs]

"1. Рентгенограммы бывают разные...."
Радомир, правильно ли я Вас понял, что в зависимости от задачи применяют разные методики выполнения снимка. Подскажите есть ли нормативные документы регламентирующие параметры рентгеновского исследования в зависимости от стоящей задачи.

[Радомир]

Поинтересуйтесь на сайте у рентгенологов. Наверняка, есть масса нормативно-правовых актов (начиная от приказов Минздрава и заканчивая приказами главврача конкретной больницы), регламентирующих работу рентгенологической службы, методические указания, информационные письма и т.п.

[abs]

Уважаемые форумчане, выскажите пожалуйста свое мнение об:
1. Соответствии выводов экспертов медицинским документам.
2. Видно ли на снимках то, что написано в выводах.

[abs]

Господа судмедэксперты, меня удивляет, что среди 50 человек, просмотревших материалы, не нашелся хотя бы один, который высказал бы свое мнение. Не могу понять с чем это связано. То ли с боязнью пойти против мнения комиссии судмедэкспертов, то ли со стыдом за своих коллег.
Между тем врач рентгенолог на суде сказал:
1. Снимок сделан для исследования костных структур шеи. Объясняется тем, что в центре снимка находится позвоночник, а не гортань. У рентгеновского аппарата два режима, один для исследования костных структур, второй для исследования мягких тканей.
2. На рентгеновском снимке не видно щитовидного хряща. Т.е. получается как в одном фильме. Ты суслика видишь. Нет. А он здесь есть.

Кстати процитирую выдержку из атласа Кишковского: "...На снимке шейных позвонков в боковой про-
екции хорошо видны тела шейных позвонков, межпозвоночные диски, межпозвоночные суставы, остистые отростки. Четко определяются соотношения зуба 1 1 шейного позвонка и передней дуги атланта {рис. 218). По снимку могут быть реконструированы передняя и задняя стенки позвоночного ка-
нала. Снимок дает возможность оценить форму и структуру тел шейных позвонков, состояние межпозвоночных дисков, выявить дегенеративно-дистрофические их поражения. Снимок информативен при переломах и переломовывихах шейного отдела позвоночника (рис. 219), воспалительных
изменениях и аномалиях развития.