[Василич]

Примеры написания диагноза
ПНЕВМОНИЯ
Левосторонняя тотальная крупозная пневмония, стадия серого опеченения (бак. Исследование №…-выделен пневмококк).
Множественные абсцессы 1 и 2 сегментов левого легкого. Паренхиматозная дистрофия миокарда. Венозное полнокровие внутренних органов. Компенсаторная острая эмфизема 3 и 5 сегментов правого легкого. Гиперплазия селезенки.

[Василич]

Примеры написания диагноза
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма (по клиническим данным): хронический астматический бронхит. Неравномерная хроническая эмфизема легких. Умеренный, преимущественно перибронхиальный пневмосклероз.
Легочное сердце: гипертрофия миокарда правого желудочка сердца (0,5 см).Компенсаторная гипертрофия миокарда левого желудочка сердца (1,5 см). Облитерация правой плевральной полости. Точечные и пятнистые кровоизлияния в кожу, слизистую оболочку желудка, мягкую мозговую оболочку. Жидкое состояние крови в сосудах и полостях сердца.

[AFV]

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное. Внебольничная двухсторонняя гнойно-некротическая абсцедирующая пневмония не уточненной этиологии: левосторонняя тотальная, правосторонняя верхнедолевая.
Сопутствующие. Атеросклероз коронарных артерий4 типа, степень сужения 30 %, атеросклероз аорты 4 типа. Двухсторонний хронический плеврит.

[stevor]

ДИАГНОЗ
Основное заболевание: ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ: гнойный хронический бронхит, бронхоэктазии, фокальный пневмосклероз.
Осложнения: Легочное сердце: гипертрофия правого желудочка сердца. Гнойная бронхопневмония нижней доли правого легкого. Острая эмфизема и ателектаз легких. Хроническая венозная гиперэмия легких и печени. Флуидоторакс.
Сопутствующие заболевания: Карцинома лоханки правой почки Т3N0M0 (Патогистология: Carcinoma transitiocellulare G1). Хронический правосторонний гидронефроз и тубулоинтерстициальный нефрит.

[Полина]

Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких: старые каверны в 1 и 2 сегментах правого и в 1 сегменте левого лёгких, наличие туберкулёзных бугорков (очаги казеозного некроза с клетками Пирогова); двухсторонний очаговый пневмосклероз.
Лёгочное сердце: масса 600 гр., толщина правого желудочка 0,8 см, левого 1,8 см, с расширением их полостей. Застойное полнокровие лёгких и брюшной полости, асцит (900 мл). Кровоизлияния в серозные оболочки.

[ТАНАТОЛОГ]

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ:

ОСН: Острая респираторная вирусная инфекция – вирус гриппа А H1N1 svine: обнаружение вируса в трахее, легком (анализ № 1280 от 27.11.09г.), катаральный ларинготрахеобронхит: слизистая оболочка гортани, трахеи и крупных бронхов красно-синюшного цвета, на слизистой оболочке гортани наложения грязно-коричневого вязкого вещества, гистологически: в трахее в подслизистом слое венозное полнокровие, отек, выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью единичных лейкоцитов, в гортани в подслизистом слое отек, полнокровие, лимфогистиоцитарная инфильтрация, стенки бронхов отечны, полнокровны, инфильтрированы клетками; катаральный тонзиллит: миндалины увеличены в объеме, красного цвета, гистологически в подслизистом слое отек, венозное полнокровие, лимфогистиоцитарная инфильтрация, видимые фолликулы разных размеров, преимущественно крупные, многие с реактивными центрами и очаговой делимфотизацией, в просветах лакун клетки десквамированного эпителия, лимфоциты.
ОСЛ: двусторонняя серозно-геморрагическая пневмония: легкие на разрезе пестрой окраски: на фоне серо-коричневого цвета кровоизлияния темно-красного цвета, гистологически: в легких неравномерное кровенаполнение, эмфизематозно расширенные участки, субателектазы, в просветах многих альвеол серозный экссудат, альвеолярные макрофаги, десквамирвоанные клетки альвеолярного эпителия, эритроциты, единичные нейтрофилы, межальвеолярные перегородки утолщены за счет пролиферации, септальных клеток и инфильтрации лимфоидными клетками, пролиферация альвеолярного эпителия, в бронхах среднего калибра серозный экссудат. Отек головного мозга. Гиперплазия лимфоидной ткани. Выраженная паренхиматозная дистрофия. Выраженное венозное полнокровие внутренних органов. Очаговые кровоизлияния в стенке трахеи, паранадпочечниковой клетчатке, слюнной железе.
СОП: Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Мелкоочаговый кардиосклероз. Склероз и фиброз клапанного эндокарда. Хронический панкреатит.

[sbz]

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ:

ОСН:

просто при прочтении подобного, расширенного диагноза, не умаляя его достоверности и обязательности присутствия, - как-то хочется в Заключение эксперта (Акт...) перед диагнозом внести раздел: "Обоснование Диагноза и Выводов (заключения)", где можно и про слизь, и про... Клинико-анат. эпикриз это другое...
Диагноз станет более читабелен, ставши лаконичным

Предложение
(приберите это предложение, ув. модератор, по Вашему усмотрению)

[ТАНАТОЛОГ]

Диагноз станет более читабелен, ставши лаконичным

Диагноз был написан больше для МЗ, когда велась "борьба" со свиным гриппом.

[Медик]

Диагноз был написан больше для МЗ, когда велась "борьба" со свиным гриппом.

Уважаемая Танатолог.Какая разница для кого оформлен д-з?Что это может менять?При чём здесь "борьба"?
Указанная Вами пневмония не является осложнением,а выступает в качестве проявления основного заболевания.J 10.0 Грипп с пневмонией.
Во главе д-за должна стоять нозологическая единица,"ключевое" слово,а не "Острая респираторная вирусная инфекция".Написали катаральный ларинготрахеобронхит,....пневмония-зачем их расшифровывать?И без этого понятно,что следует из этих терминов.
А в рубрике "СОП." кроме хр.панкреатита нет нозологических форм.
Пример основного заболевания (пользуясь Вашими данными).
Осн.Грипп (вирусологическое исследование-...дата):острый катарально-геморрагический ларинготрахеоборонхит,.....пневмония,острый геморрагический сиаладенит,острый катаральный тонзиллит,кровоизлияния в паранадпочечниковой клетчатке.
Вот это и есть основное заболевание.Более в эту рубрику ничего вносить не стоит.

[ТАНАТОЛОГ]

Указанная Вами пневмония не является осложнением,а выступает в качестве проявления основного заболевания.J 10.0 Грипп с пневмонией.
Осн.Грипп (вирусологическое исследование-...дата):острый катарально-геморрагический ларинготрахеоборонхит,.....пневмония,острый геморрагический сиаладенит,острый катаральный тонзиллит,кровоизлияния в паранадпочечниковой клетчатке.
Вот это и есть основное заболевание.

Спасибо, как раз в этом я и сомневалась. А в МЗ прошло.

[Dr_Al]

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное. Внебольничная двухсторонняя гнойно-некротическая абсцедирующая пневмония не уточненной этиологии: левосторонняя тотальная, правосторонняя верхнедолевая.
Сопутствующие. Атеросклероз коронарных артерий4 типа, степень сужения 30 %, атеросклероз аорты 4 типа. Двухсторонний хронический плеврит.


Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения

[Chivas]

Диагноз станет более читабелен, ставши лаконичным

Грипп А (Н1N1) по данным истории болезни (вирусологическое исследование №... от ...). Двусторонняя полисегментарная вирусно-бактериально-грибковая пневмония с абсцедированием (бак-е исследование №... от ...).
Инфекционно-токсический шок. Прогрессирующая полиорганная недостаточность. Прогрессирующая дыхательная недостаточность. Состояние после наложения трахеостомы (дата). Пролежень трахеи. Двусторонний гидроторакс. Состояние после пункции и дренирования плевральных полостей справа (дата), слева (дата). Эмфизема мягких тканей лица, шеи, грудной клетки, живота. Отек/набухание головного мозга

[Медик]

Уважаемый Сhivas,а вот такой есть ещё вариант.
Осн.Грипп АН1N1 (вирусологическое исследование -...,дата;бактериологическое исследование-...,дата);двусторонняя вирусно-бактериальная очагово-сливная пневмония с абцедированием.Операция:трахеостомия 3.12.11г.
Осл.Инфекционно-токсический шок:паралич сосудов микроциркуляторного русла со стазами и сладжами крови в них,респираторный дистресс-синдром взрослых,острое общее венозное полнокровие,жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах,точечные кровоизлияния на поверхности сердца и лёгких,некротический нефроз).Пролежень трахеи.Двусторонний гидроторакс.Операции:пункция правой плевральных полости 9.12.11г.;пункция левой плевральной полости 13.12.11г.Подкожная эмфизема лица,шеи и туловища.
Представленный Вами д-з не рубрифицирован."Состояний" нет со времён введения МКБ-10.
Диагноз СМД,а не клинический.Из этого следует,что необходимо вписывать морфологические органные проявления шока ,синдрома полиорганной недостаточности,прогрессирующей дыхательной недостаточности.
Нозологическая форма грипп с пневмонией.Трахеостомию проводили по поводу данной нозологической формы и эта операция должна находиться в рубрике Осн.Пролежень трахеи-осложнение данной операции.Непонятно,что за гидроторакс и откуда взялась эмфизема.Из СМД не ясно,что явилось смертельным осложнением.ИТШ или отёк и дислокация головного мозга?
Может Вам пригодится следующее:
- морфологическими проявлениями синдрома полиорганной недостаточности являются дистрофические измененния и некрозы,которые развиваются в печени,почках,миокарде,мышцах,ЦНС,а также репираторный дистресс-синдромом.

[Chivas]

Ув. Медик, я бы с Вами поспорил, только не в этой теме, к сожалению

[Медик]

я бы с Вами поспорил

Всегда "За".Можно переместиться в раздел "Смерть от повреждений" ,тема "Обсуждение диагнозов".