[анатолий 44]

Добрый день. ранее обращался с вопросом перелома костей спинки и боковых отделов носа со смещением отломков. Был дан ответ о легком вреде здоровью по признаку кратковременности согласно п.8.1 критериев определения степени тяжести вреда здоровью и приказа 184-н. Согласен с экспертом в том, что кости носа срастаются даже менее чем за 21 день. Не оспариваю.
Но. На справке из травмпункта- закрытый перелом костей носа со смещением отломков. А на справке из больницы (прибыл туда следом) - перелом костей носа без смещения , оперативного лечения не требуется.
Теперь возникает коллизия. Почему то эксперт при проведении СМЭ изучил снимки и написал уже о переломе костей спинки и боковых отделов со смещением, а ЛОР в больнице указал на отсутствие смещения.
Но вопрос самый главный не в этом. Прошу Вас помочь в следующем : после травмы начинал дышать все хуже и хуже. и спустя 6 месяцев узнал у Лора что имеется искривление носовой перегородки. У того же Лора что и смотрел меня первый раз.
Теперь я в ступоре. Экспертиза дала легкий вред не зная и даже не осматривая нос. Возможно они и не должны это делать, не спорю. Но Лор обязан был написать что перегородка кривая (мое мнение). Но не указал (точнее указал спустя время и то по моему обращению от тяжести дыхания).
В таком случае эксперт может изменить степень тяжести с легкой на среднюю ? Ведь теперь надо делать септопластику, а это все таки оперативное вмешательство и не простое, требующее время на восстановление и срастание выровненной перегородки.
А более того, если бы вдруг ЛОР и написал сначала про искривление перегородки - то операцию все равно назначили после спада отека (стандартная практика) - а это время! + потом сама операция и восстановление. Вывод - на восстановление потребуется более 21 дня и степень тяжести можно классифицировать как среднюю.
Пожалуйста помогите как быть, а то раньше не получил четкого ответа чтобы закрыть тему. Огромное спасибо!

[Радомир]

Для начала нужно установить относимость искривления перегородки носа к травме. У 70-95% людей (по данным разных авторов) имеется искривление перегородки носа. У абсолютного большинства - вне связи с какой-либо травмой. Вариант развития. Для этого надо исследовать всю медицинскую документацию с данными о рассматриваемой травме и состоянии здоровья (ЛОР-статус) до неё.
Если объективными медицинскими данными доказывается факт нарушения носового дыхания вследствие этой травмы, то второй шаг - установление характера нарушения носового дыхания (одностороннее нарушение, одностороннее отсутствие, двустороннее нарушение, двустороннее отсутствие). В большинстве этих вариантов может быть установлен вред здоровью средней тяжести по проценту стойкой утраты общей трудоспособности. [quote]А более того, если бы вдруг ЛОР и написал сначала про искривление перегородки - то операцию все равно назначили после спада отека (стандартная практика) - а это время! + потом сама операция и восстановление. Вывод - на восстановление потребуется более 21 дня и степень тяжести можно классифицировать как среднюю.
/quote]
Крайне своеобразная теория... Впрочем, мы здесь не играми разума занимается: выдуманное "если бы" не состоялось, поэтому обсуждать его беспредметно.
[quote]Пожалуйста помогите как быть[/quote]
Ходатайствовать о дополнительной экспертизе. Желательно - комиссионной, с включением в состав экспертной комиссии оториноларинголога. С предоставлением на экспертизу всех медицинских документов по этой травме, амбулаторной карты или т.п. со сведениями об осмотрах ЛОР-врачом в предшествующий ей период. С Вашим осмотром членами экспертной комиссии.

[анатолий 44]

Я Вас понял. Большое спасибо. Еще один момент только.
Устно мне сказал Лор о сильном искривлении. Про врожденную и приобретенную деформацию знаю конечно.
А если от удара нос сместился в сторону и в первой экспертизе сказано об искривлении спинки носа влево дугообразно, а я приду на доп.экспертизу с уже ровной спинкой (так как сделал совсем недавно репозицию), но документов о проведении репозиции нет (делал у родственника в частной клинике и бесплатно без документов) - то не спросит ли эксперт почему нос ровный и что я делал с ним ? А если я скажу про то что сделал репозицию - скажет ли эксперт что при проведении репозиции перегородка деформировалась ? И тогда связь с ударом автоматически пропадет ?

Что касается "медицинской документации с данными о рассматриваемой травме и состоянии здоровья (ЛОР-статус) до неё." - то речь идет об амбулаторной карте из районной поликлиники как я понял.Кроме нее и справки из травмпункта ничего нет. А что касается ЛОР-СТАТУСА то к лору я ни разу в жизни не обращался до травмы. Записей в амбулаторной карте по лор-линии ранее не имелось.
Есть КР рентгенограмма костей носа - но по ней ведь перегородку не увидишь ? Для этого насколько я знаю надо делать КТ. Получается меня должны направить на КТ для определения взаимосвязи ? А так же должны направить на анализ носового дыхания впоследствии или это я все сам обязан буду делать ?

[Радомир]

Искривление перегородки носа и искривление спинки носа - совсем разные вещи. Которые, иногда, могут быть вместе, чаще - по-отдельности.
"Устно сказал" - это не для экспертизы. Нужна "бумажка" (запись врача в медицинской карте с описанием того, что врач обнаружил при обследовании).
Я думаю, что эксперт не будет вести с Вами такие пространные диалоги. Но, если фактически обнаружит, отсутствие искривления перегородки или спинки носа, именно так это и укажет в своем заключении: "форма наружного носа представляется не нарушенной, соответствует таковой на фото в паспорте, в том числе спинка носа расположена срединно" или т.п. Если нос имеет нормальную форму, нет оснований утверждать о наличии его деформации.
Если Вы за всю жизнь не обращались к ЛОР -врачу, то как эксперт может достоверно утверждать, что перегородка носа изменила свою форму именно вследствие травмы? Повторюсь, у большинства людей имеется то или иное искривление перегородки носа. У большинства из этого большинства переломов костей носа никогда не было.
На рентгенограмме можно увидеть только костную часть перегородки носа. Обычно, она ломается только при очень тяжелых травмах. Намного чаще проблемы ограничиваются только хрящевой частью перегородки носа. Она на рентгенограммах не видна. Если в ЛОР-статусе непосредственно после травмы (в ближайшие часы-дни-единичные недели) не описано признаков травмы перегородки носа, нет достоверных причин для её посттравматической деформации (например, оскольчатый перелом костей носа со значительным неустраненным смещением отломков), то при экспертизе нет реальных оснований для пристального исследования перегородки носа. Тем более, при отсутствии данных о её состоянии до этой травмы. (В моей практике были казуистические наблюдения улучшения носового дыхания или устранения деформации носа при "удачном" для пациента переломе костей носа).

Получается меня должны направить на КТ для определения взаимосвязи ? А так же должны направить на анализ носового дыхания впоследствии или это я все сам обязан буду делать ?

Сначала при экспертизе надо определиться с характером травмы. Потом, при наличии реальных оснований, может возникнуть необходимость в доп.исследованиях. Проблема в отсутствии данных до травмы (может быть, до неё Ваш нос дышал также или хуже - эксперт этого не знает). Проблема в отсутствии документально прослеживаемого систематического обследования и лечения (эксперт не знает, что было с носом при поступлении в частную клинику, какое оперативное пособие было оказано и т.д.).

[анатолий 44]

то есть смещение спинки никак не могло затронуть перегородку ? Ни один из ее отделов?
в амбулаторной карте имеется факт искривления перегородки. обращался в поликлинику через неделю где то. Но эксперт в экспертизе не говорит об искривлении. сослался лишь на факт срастания костей менее чем за 21 день и установил легкий вред. Более того сослался в заключении на мой неосложненный перелом. Но как он может быть неосложненным если есть отломки и смещение. Причина для посттравматической деформации есть - ведь в справках травмпункта и самой экспертизе указано про закрытый перелом боковых отделов носа со смещением отломков.
Что касается документации до травмы то да скорее всего ее нет так как я идеально дышал и проблем не знал, какие там врачи..
То есть подводя итог может ли эксперт при повторной экспертизе выяснить взаимосвязь смещения и спинки и перегородки относительно удара ? Ведь если сделать КТ то по снимку реально отследить тип смещения обоих органов и хотя бы чисто теоретически провести параллель или прояснить могли ли они возникнуть вместе в момент удара...пусть и не имея документации о моем лор статусе до травмы.

[Радомир]

Возможно, да.
У эксперта нет данных о том была ли искривлена перегородка носа до этой травмы или нет.
Далеко не всякий перелом костей носа со смещением отломков ведет к деформации перегородки носа. Еще более редко развивается стойкое нарушение функции носового дыхания.
"Чисто теоретически" любое повреждение может привести к смерти. Параллельный мир по отношению к практике судопроизводства, где должна быть доказана травма и должны быть доказаны её фактически наступившие последствия. Перелом костей носа со смещением отломков - факт медицински доказанный. Достоверно вызванное конкретной травмой стойкое нарушение носового дыхания - информация, представляющаяся сомнительной с точки зрения доказательной медицины (повторю основные проблемы: данных до травмы нет, посттравматическая деформация носовой перегородки не доказана, фактическое наличие нарушения носового дыхания врачами не установлено, в настоящее время имеется состояние после перенесенного перелома костей носа и операции на костях носа, при этом сведений о состоянии носового дыхания перед операцией также нет).
Сложная ситуация. Малоперспективная в смысле установления вреда здоровью средней тяжести.
Попытайтесь вспомнить о том, где Вы за последний десяток лет проходили какую-нибудь медицинскую комиссию и т.п. (работа, учеба, водительская или оружейная комиссия, военкомат и т.д.). Эти данные крайне важны для такой экспертизы. Как и все медицинские сведения обо всех ЛОР-осмотрах и лучевых обследованиях (рентгенограммы, КТ, МРТ). Про желательность комиссионной экспертизы с участием эксперта-оториноларинголога и с Вашим осмотром я уже писал.

[анатолий 44]

Вот в военкомате я точно лора проходил. Но наврятли дадут там сведения мне лично и без официальной бумаги.. а следователь наврятли будет этим заниматься.

[Радомир]

Напишите ходатайство на имя следователя с просьбой затребовать эти данные, приобщить их к материалам дела и представить на экспертизу.

[анатолий 44]

спасибо! благодарен!

[Радомир]

Ответы даны.
Тема закрыта.

[анатолий 44]

Уважаемые медики, ранее я тоже обращался с подобным вопросом. Но после удара в нос и искривления перегородки ухудшилось дыхание. По одной ноздре дыхание хуже наполовину чем было.То есть очень плохо дышит. И именно левая ноздря куда искривлена перегородка (влево) плохо дышит. Все вы знакомы с "Таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин". Там сказано что нарушение дыхания по одной ноздре это утрата на 5 процентов. А полное отсутствие по одной ноздре это 10 процентов. 10 процентов достаточно для среднего вреда. Но так как у меня хронический вазомоторный ринит и слизистая отекшая постоянно из-за искривления то и дыхание нарушается попеременно. То одна не дышит то другая. то одна плохо дышит то другая. бывает что закладывает одну и надолго. Так вот как бы мне злодея привлечь к ответсвенности по 112 ук за средний вред здоровью. Понимаю что идеально четкого отсутствия дыхания постоянно нет. Но попеременное нарушение есть. Как эксперт установить вред здоровью а именно как установит нарушение дыхания. Могу ли я сам как то доказать что довольно длительное время одна ноздря не дышит. Не факт что именно в это время я попаду на экспертизу...Прошу дать рекомендации как обьяснить это эксперту и настоять на среднем вреде здоровью. Спасибо!

[Медик]

Анатолий, не пишите и не задавайте вопросы в других темах.
Следовало бы обратиться к любому модератору с просьбой открыть созданную Вами ранее тему.
Сообщение перенёс в Вашу тему, пишите здесь.

[Радомир]

Имеет смысл сделать компьютерную риноспирометрию. Объективная доказательная методика определения функции носового дыхания (с указанием процентов, выявлением затруднения на вдохе и/или на выдохе и т.д.). Для устранения отека слизистой оболочки, обусловленного вазомоторным ринитом, имеет смысл анемизировать слизистую перед этим исследованием (например, закапать в каждую ноздрю по 2-3 капли 0,1% раствора нафтизина за 2-3 минуты перед исследованием). Этим мы, в значительной мере, уберем влияние нетравматической патологии (вазомоторный ринит) и сможем достоверно судить о дыхательной функции носа (и каждой его половины), связанной именно с его анатомическим состоянием (посттравматическая деконфигурация носовых ходов). Станет понятно, чем именно обусловлено двустороннее нарушение носового дыхания: только заболеванием или в этом есть роль травмы, велика ли она или пренебрежимо мала и не приводит к ограничению ниже границы нормы.
+ нужен хороший ЛОР-осмотр, в том числе внимательно проведенная риноскопия (с добротным подробным описанием увиденного врачом в медицинской документации). Принципиально, этого может быть вполне достаточно. (К этим данным еще бы неплохо МРТ средней зоны лица, по крайности - КТ. Если это необходимо, т.к., вероятно, Вам уже делали лучевые исследования с визуализацией области носа /рентгенограммы, КТ, МРТ/ и их может оказаться достаточно, т.е. доп.исследование может не потребоваться).
Мне не известны возможности экспертного учреждения, в котором Вы будете проходить экспертизу, неизвестно желание экспертов глубоко и основательно разбираться в проблеме. При формальном подходе все это может им не потребоваться. Могу рекомендовать Вам самостоятельно обратиться в какое-нибудь солидное медучреждение с развитым клинико-диагностическим ЛОР-направлением или на ЛОР кафедру любого мед.ВУЗа, в НИИ ЛОР (есть в Москве и Санкт-Петербурге), для прохождения такого обследования с последующим предоставлением его результатов следователю (судье), который направит их на экспертизу. Либо напишите ходатайство на имя следователя (суда) о необходимости такого обследования для объективного установления истины при экспертизе. Сомневаюсь, что следователь охотно возьмется организовывать Ваше доп.мед.обследование, но попытаться можете.
Исключительно "для себя" можете закапать в нос нафтизин или т.п. быстро действующий препарат, который применяется при насморке. Если через несколько минут нос дышит удовлетворительно, то проблема связана с отеком слизистой оболочки, т.е. с заболеванием, а не с травмой и её прямыми последствиями. В таком случае проще не тратить ресурсы на бесперспективные обследования и экспертизы, сосредоточится на наказании злодея, исходя из установленного легкого вреда. Если после этого нос дышит реально плохо - имеет смысл сделать то, о чем я написал. В таком случае 100% средний вред не гарантирован, но попытка будет не бессмысленной.

[Радомир]

Ответ дан.
Тема закрыта.