[Дмитрий]

Уважаемые коллеги! В этой теме предлагается проводить обсуждение постов, размещенных в темах форума "Заболевания".

[Андрей]

По поводу туберкулеза.

Для судебно медицинского эксперта и полиции достаточно диагноза - АКТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ или др.

Глубокоуважаемый Валерий!
Я согласен с Вами, что для полиции достаточно такого диагноза.
Но на мой взгляд, диагноз должен быть написан ПРОФЕССИОНАЛЬНО, с точным описанием морфологических находок. Ведь может найтись опытный эксперт, который пересмотрит материал, и назовет, к примеру, найденные на аутопсии находки "микотической инфекцией" или саркоидозом.

[Andrey]

Да! ВОПРОС: В России можно ли в диагноз или заключение включать иностранные слова (или слова с иноязычным корнем)?

Насколько я знаю - можно. Именно в диагноз. В заключении же надо стараться эти слова как-то переиначить на простой язык или объяснить их значение.

Для судебно медицинского эксперта и полиции достаточно диагноза - АКТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ или др. Мы не патологи!

...надо будет писать для врачебной комиссии, напишем выводы на 2-х листах!

Все-таки я не согласен с такой постановкой вопроса. На мой взгляд, все, что должно быть написано, должно быть написано. Независимо для чего - милиции, полиции и врачебной комиссии. Это отразит полноту исследования. Не столь важно, поймут ли вас или нет. Может так случиться, что к этому случаю вернутся через несколько лет, а что вы можете вспомнить (если вообще будет кому вспоминать).

Другое дело, что на практике заключение излишне упрощается - все равно не поймут, зачем биссер метать перед... но это практика, в условиях приближающихся к фронтовым, и не стоит подводить под это научную базу.

[AFV]

Вот Цитата:

"При кардиомиопатии
Коронарная болезнь сердца на почве кардиомиопаии (ж. индекс): гипертрофия, дистрофия и очаговая субатрофия кардиомиоцитов, простое ожирение сердца. Диффузный (или другой) миокардиосклероз.
Патоморфологическая картина нарушений микроциркуляции паренхиматозных органов (преимущественно сердечной мышцы), отек легких, головного мозга, застойное полнокровие. Жировая дистрофия (или тотальное жировое перерождение печени) печени.

При ИБС
Коронарная болезнь сердца на почве атеросклероза венечных артерий ...

В картинках выраженная дистрофия и субатрофия КМЦ"

По-моему, это чепуха какая-то. Где рубрики диагноза? Разве допустимы в диагнозе фразы типа "Патоморфологическая картина нарушений микроциркуляции паренхиматозных органов".
Разве диагноз не должен быть по сути своей высказан в безапелляционной форме?

[FILIN]

Уважаемый AFV.
Предварительно указывайте, пожалуйста, какой пост, из какой рубрики Вы цитируете.

[Andrey]

Уважаемый AVF
Прочитав ряд ваших диагнозов, хотел бы задать вам пару вопросов.

Плясать при ИБС и ЦВБ надо не от атеросклероза сосудов, а от морфологической формы - то есть субстрата ИБС или ЦВБ

Не могли бы вы пояснить смысл этой вашей фразы? Кому надо? Кто это НАДО установил, где и когда? Я понимаю, что принципы написания диагнозов могут сильно различаться и хотел бы разобраться в ваших.

Свои я сформулировал в 7 сообщении темы "Сердечно-сосудистые заболевания, примеры диагноза" этого форума/ Там есть и примеры написания диагнозов.

Я обратил внимание, что в ваших диагнозах нет упоминаний о гипертонической болезни, а гипертрофия миокарда отнесена непосредственно к ИБС

Еще у вас есть фразы типа:

Стенозирующий атеросклероз артерий основания мозга 5 типа, степень сужения 80 %.

Сердечно-сосудистые заболевания, примеры диагноза
http://www.sudmed.ru/index.php?showtopic=2...t=0&#entry10574

Атеросклероз коронарных артерий4 типа, степень сужения 30 %, атеросклероз аорты 4 типа.

Болезни дыхательной системы, примеры диагноза
http://www.sudmed.ru/index.php?showtopic=2...t=0&#entry10547

Как определялась степень стеноза с такой высокой точностью. Я вот подумал, что для большей информативности стоит указывать этот способ.
Так же мне несколько непривычна манера писать в диагноз тип атеросклероза вместо описания. Это, разумеется, не ошибка, но разные школы могут оперировать разными классификациями и может быть для наглядности лучше давать описание и указыввать классификацию.
Нечто вроде: Распространенный резко выраженный атеросклероз аорты и ее ветвей с атероматозом, кальцинозом и пристеночными тромбами.

[Печкуренко]

AFV
Внебольничная двухсторонняя гнойно-некротическая абсцедирующая пневмония

В принципе, чем отличается внебольничная пневмония от больничтной, все кто поступают в стационар чем то болеют. Можно говориьть внебольничный инсульт, внебольничная ИБС.... А зачем?

Сообщение отредактировал Василич - 17.05.2005 - 20:18

[FILIN]

Печкуренко.
"чем отличается внебольничная пневмония от больничтной".

Внутрибольничная пневмония давно уже выделена пактически в самостоятельную разновидность бактериальных пневмоний. Разница, разумеется есть. Только вот по морфологическим данным ее установить невозможно. Развертывать тему не стану - отдельная совершенно.

Другое дело, что в диагнозе как-то не принято специально оговаривать "внебольничная".

[стершийся иероглиф]

Уважаемый AFV
Меня тоже заинтрересовали ваши атеросклеротические проценты и типы. Нельзя ли по подробнее?
Я пользуюсь классификацией Автандилова
1. стадия атеросклеротического процесса.
I. липоидные пятна и полоски;
II. липоидные пятна и фиброзныебляшки;
III. липоидные пятна, фиброзные бляшки и осложненные поражения (изъязвления, кровоизлияния, тромбы);
IV. липоидные пятна, фиброзные бляшки, осложненные поражения и обызвествления.
2. степень атеросклеротического поражения:
а) умеренно выраженная:
1. поражение менее 1\16 площади интимы сосуда (до 6,25%);
2. поражение менее 1\8 площади интимы сосуда (до 12,5%);
3. поражение менее 1\4 площади интимы сосуда (до 25%);
б) выраженная:
4. поражение менее 1\2 интимы сосуда (до 50%);
в) резко выраженная:
5. поражение более 1\2 интимы сосуда.
А вы какой?

[AFV]

Отвечу сначала про атеросклероз:
1 тип - начальные изменения. В интиме имеются отдельные пенистые клетки (с холестерином). Развивается на 1 десятилетии жизни. Макроскопически не определяется.
2 тип - липидные пятна и полоски. Эти пятна и полоски образованы большим количеством пенистых клеток, поэтому и видны макроскопически. Развивается на 1 десятилетии жизни.
3 тип - преатерома. Развивается в 3 десятилетии жизни. Представляет собой большое количество пенистых клеток и небольшое количество внеклеточных липидов. Видны макроскопически в виде "толстых пятен или полосок", на ощупь мягкие. Верификация гистологическая.
4 тип - атерома. Развивается в 3 десятилетии жизни. Когда пенистые клетки, они же ксантомные, некротизируются, то липиды находятся внеклеточно. У этого типа и двух последующих стандартное строение бляшки: липидное ядро, дно (основание бляшки), покрышка и плечевые области (по краю бляшки). ХАРАКТЕРНО: ЛИПИДНОЕ ЯДРО ИЗ ВНЕКЛЕТОЧНЫХ ЛИПИДОВ И МАЛОЕ КОЛИЧЕСТВО ПЕНИСТЫХ МАКРОФАГОВ В ПОКРЫШКЕ.
5 тип - фиброатерома. Развивается в 4 десятилетии жизни. Характерно следующее: липидное ядро + толстая фиброзная покрышка или наслоение липидных ядер и фиброзных слоев в бляшке, а также кальциноз.
6 тип - осложненные изменения. К ним относятся следующие РАЗРЫВ, ЭРОЗИЯ ПОКРЫШКИ, ТРОМБОЗ НА ПОВЕРХНОСТИ БЛЯШКИ, ТРОМБОЗ ВНУТРИ БЛЯШКИ
КРОВОИЗЛИЯНИЕ.

Спасибо.

[AFV]

Теперь про пневмонию.
По определению внутрибольничной пневмонией считается та, которая развилась через 48 часов после поступления в стационар. Этиологически у них своя специфика, соответственно этиологии и морфологическая специфика и лечение антибиотиками, к которым чувствительны эти микробы.
Слово "внутрибольничная" или "внебольничная" имеет принципиальное значение хотя бы по тому, что сообразно с подобным подробным диагнозом можно будет корректно и конкретно высказываться о качестве оказания медицинской помощи.
Внебольничные пневмонии вызываются чаще всего следующими возбудителями: Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae; Mycoplasma pneumoniae; Сhlamydia pneumoniae.
Внутрибольничные: Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Escherichia coli.

Надеюсь разъяснил. Хотя прекрасно понимаю, что для следователя или эксперта подобные подробности могут быть не важными, но когда сам вник в пробему, то начал придавать им важное значение.

Спасибо.

[AFV]

Теперь про ЦВБ: Исходя из определения - цереброваскулярная болезнь - болезнь мозга сосудистого происхождения, а не болезнь сосудов мозгового происхождения (васкуло-церебральная).
При морфологически доказанном и неоспоримом атеросклерозе сосудов, кровоснабжающих головной мозг, абсолютно не обязательно будет цереброваскулярная болезнь. Неизбежные клинические проявления будут лишь при выраженном стенозе - не менее 50 - 75 %. Да и то эти проявления могут не быть фатальными, а ограничиваться атеросклеротической ангиоэнцефалопатией. Про гепертоническую не упоминаю.
С ИБС ситуация аналогичная - болезнь миокарда, причиной которой является его малокровие. Причем малокровие имеется ввиду по потребностям, так как и при атеросклерозе коронарных артерий, который развивается длительно, никаких клинических проявлений долгое время может и не быть. Роль играет и возможность ремоделирования артерии при степени стеноза до 40%, когда бляшка торчит не внутрь, а как-бы наружу из-за того, что окружающая ткань сосуда имеет адаптивные возможности, позволяюдие ее так выпятить. В таких случаях именно при спазме сосуда окклюзия становится значимой, а иногда и фатальной.
Добавлю, что плясать надо от повреждений мозга сосудистого генеза а не от изменений сосудов надо еще и потому, что корректнее в диагнозе раскрыть сразу форму заболевания (инфакрт ишемический или геморрагичский; кровоизлияние по типу гематомы или геморрагического пропитывания и т.п.)
Спасибо.
Доступа профессионального у меня нет, получить хочу, но в окне сайта такой иконки я не нашел, чтобы на нее нажать, а дальше все само собой пойдет.
Еще раз спасибо.

[vulture]

Я обратил внимание, что в ваших диагнозах нет упоминаний о гипертонической болезни, а гипертрофия миокарда отнесена непосредственно к ИБС

Было время я тоже формулировал патологоанатомический диагноз в случаях смерти от ишемической болезни по образцу, предложенному AVF, т.е. гипертрофию миокарда расписывал в рубрике основного заболевания. Это связано с указивками первых учителей и учебников по патанатомии. В частности Струков А.И. с Серовым В.В. писали, что "Ишемическая болезнь сердца генетически связана с атеросклерозом и гипертонической болезнью. По существу это сердечная форма атеросклероза и гипертонической болезни, проявляющаяся стенокардией, инфарктом миокарда, постинфарктным крупоочаговым и атеросклеротическим мелкоочаговым кардиосклерозом" (Цит. по Патологическая анатомия. - М.: Медицина, 1985).
Длилось это до тех пор, пока не столкнулся лбом с патологоанатомом, которого я замещал на время отпуска и который, выйдя на работу, стал править мои диагнозы. Я ему - учебник, а он говорит: "vulture, то, что сгодится для студентов не всегда подойдет для врача". Действительно, с тех пор, как Струков с Серовым это написали прошло много времени и наука шагнула вперед. Нельзя делать винегрет из двух разных заболеваний. При ИБС гипертрофию миокарда (она бывает не всегда и это еще один косвенный контрдовод против схемы, предложенной Струковым и Серовым) как проявление гипертонической болезни сердца необходимо помещать в раздел "фоновое состояние". По этому поводу было выпущено информационное письмо областным патологоанатомом и теперь так и пишем.

Плясать при ИБС и ЦВБ надо не от атеросклероза сосудов, а от морфологической формы - то есть субстрата ИБС или ЦВБ

С этим тезисом согласен. Привожу выдержку из учебного пособия Г.Г. Автандилова с соавт. "Основные требования к составлению патологоанаточеского диагноза и оформлению свидетельства о смерти". - М., 1995.
"Во всех информационных классификациях требуется четкое разделе¬ние ви-дов (нозологическая единица) от рода (объединяющего несколько нозологи-ческих единиц по общему этиологическому и патогенетическому признакам). Другими словами, подчиняющее понятие называют родом, а непосредственно ему подчиненное - видом. Соблюдение этой иерархии очень важно для сбора информации. Между родом и видом устанавливается сильная или слабая связь. Поэтому недопустимо оформление пато-логоанетомического диагноза, например, в таком виде: "ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда". Первое родовое понятие включает в себя не только один вид па-тологии "инфаркт миокарда", но и ряд других видов ишемических изменений сердца. При однопричинной индексации в этом случае кодируется только одно первое понятие "ишемическая болезнь сердца", а "инфаркт миокарда" для анализа теряется. Широкое использование в диагностике таких родовых понятий, как "атеросклероз", "ишемическая болезнь сердца", "цереброваску-лярная болезнь" и др., приводит к упрощенной, обобщенной и неточной информации о заболеваемости и причинах смерти населения.
Согласно требованиям медицинской информатики в патологоанатомическом диагнозе и других документах должны использоваться только видовые поня-тия, обозначенные согласованными терминами, соответствующие конкрет-ной нозологической единице, травме, синдрому, патологическому состоя-нию, учитываемыми статистиком.В указанном аспекте назрела необходимость пересмотреть некоторые сложившиеся подходы к оформлению патологоанатомического диагноза вклю-чающего в себя основное заболевание, осложнение и сопутствующие заболе-вания. Патогенетическая последовательность, объясняющая механизм развития болезни, в ряде случаев требует выделения его отдельного звена, явившегося первоначальной причиной смерти, учитываемой нозологической единицей в данных условиях.
В патологоанатомическом диагнозе после "ключевого слова" в патогенетиче-ской последовательности следует записывать все обнаруженные морфологи-ческие изменения (при необходимости и клинико-лабораторные данные), обосновывающие определенную нозологию, подлежащую кодировке".

[Andrey]

Поскольку никто не подключается к дискуссии, а AFV куда-то пропал, я продолжу.

Vulture совершенно правильно обозначил некоторые основные позиции при составлении диагноза.
Однако, кое что требует комментариев.

По поводу родовых понятий неоднократно высказывался Н.К.Пермяков, который утверждал (еще до массового внедрения компьютеров), что родовых понятий стоит категорически избегать. Исключение он предлагал делать только для ИБС - ввиду ее высокой социальной значимости, а также для того, что бы сама ИБС не "скрывалась" в диагнозах под понятием "атеросклероз".

Д.С.Саркисов также выступал против родовых понятий, но в значительно более резкой форме. Он не делал исключения и для ИБС. Более того, он выступал против помещения атеросклероза и ГБ в фоновые заболевания (равно как и в сопутствующие).
Мнение Г.Г.Автандилова приведено выше Vulture.

На мой взгляд, составляя диагноз, конечно нужно учитывать то, что кто-то и когда-то может сей диагноз закодировать, но это не должно быть основным фактором при его составлении. Любой, кому приходилось кодировать диагнозы (разумеется если он не компьютер и не немедик) никогда не сделает ошибки, закодировав родовое понятие ИБС вместо видового понятия - инфаркт миокарда.

При практическом написании диагноза можно пользоваться различными общеизвестными
схемами составления оных, но на мой взгляд, лучше всего будет все-таки четко разграничивать те нозологии, которые удалось выявить, не сваливая их в одну кучу, вне зависимости от того, куда их автор диагноза захочет поместить.

[AFV]

Насчет ИБС: Встречаются случаи, когда эксперт ставит ХИБС, а затем расписывает, включая острую патологию - Инфаркт, ОКН, а затем перечисляет все хронические изменения. Буква Х здесь лишняя, так как налицо острая патология. Но ИБС все-таки логичнее ставить, так как кроме инфаркта или ОКН могут быть - постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз, диффузный кардиосклероз, хроническая аневризма .... Хотя к обобщениям ИБС и ЦВБ нас призвали относиться осторожнее, не ставя их везде и как попало.
А насчет кодировок: все из-за ВОЗ, которая решила все дробить и узко классифицировать более 25 лет назад. Просто раньше ставили большинству атеросклероз как причину смерти, а инфаркты и инсульты - осложнения, а кодировщики кодировали как раз основную причину смерти, а не непосредственную. поэтому весь мир умирал от атеросклероза, а не от того чего умирал на самом деле. Чем переучивать кодировщиков и статистиков решили переучить медиков и нарушить этио-патогенетические принципы построения диагнозов. Это я недавно узнал.
Не отвечал из-за перебоев с интернетом.
Спасибо.