[Василич]

Уважаемые коллеги! В этой теме предлагается проводить обсуждение постов, размещенных в темах форума "Детская смертность".

[Expert]

Дело прошлое, но хотелось бы услышать мнение коллег. Обстоятельства: ...около 10 часов -=вырезано=- года констатирована биологическая смерть малолетнего ребенка -=вырезано=-, -=вырезано=-.05.2003 г.р. Накануне 2-3 дня ребёнок капризничал, за день до смерти была температура около 38. Родители доставили его в детское отделение. Педиатр посмотрела - ни чего не нашла, температуру сбили и она отпустила их домой. На следующее утро ребёнок внезапно умер в отсутствии родителей (уехали по делам).

....

Данные дополнительных лабораторных исследований
1.При гистологическом исследовании обнаружены следующие морфологические признаки:
a.ОКОЛОУШНАЯ ЖЕЛЕЗА: дистрофические изменения, полнокровие и тромбоз сосудов; в дольках и междольковой строме лимфоидные фолликулы со светлыми реактивными центрами.
b.НАДПОЧЕЧНИКИ: дистрофически изменены, выраженное истончение мозгового слоя.
c.ГОЛОВНОЙ МОЗГ: дистрофия нейроцитов, полнокровие, тромбоз сосудов, париваскулярный отек, полнокровие сосудов мягких мозговых оболочек, лимфоидная инфильтрация, в том числе и предлежащей мозговой ткани.
d.ПУПОЧНАЯ ОБЛАСТЬ: без особенностей.
e.ЛЁГКИЕ: дистелектазы, полнокровие, тромбоз сосудов, перибронхиально лимфоидноклеточная инфильтрация.
f.МИОКАРД: дистрофия кардиомиоцитов, отек стромы, в строме очаговая лимфоидная инфильтрация, эпикард резко утолщен за счет полиморфноклеточной инфильтрации, наложение фибрина.
g.ЭПИКАРД: полиморфноклеточная инфильтрация, наложение фибрина.
h.ПЕЧЕНЬ: дистрофия гепатоцитов, в междольковой строме необильная лимфоидная инфильтрация, неравномерное полнокровие сосудов.
i.ПОЧКИ: дистрофия эпителия канальцев вплоть до некроза, полнокровие сосудов, диапедезные кровоизлияния.
j.ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: лимфоидные фолликулы мелкие со светлыми реактивными центрами, кровоизлияния в строму и синусы.
k.ТИМУС: деление на корковое и мозговое вещество в дольках сохранено, умеренное количество мелких тел Гассаля, в корковом слое встречаются участки с картиной «звездного неба», дольки с фестончатыми краями.
l.СЕЛЕЗЁНКА: полнокровие красной пульпы, фолликулы мелкие со светлыми реактивными центрами.
m.КИШКА: лимфоидные фолликулы значительно увеличены со светлыми реактивными центрами.
Судебно-медицинский диагноз
Вирусная инфекция неуточнённой этиологии на фоне неклассифицируемого иммунодефицитного состояния (тимомегалия-50г): генерализованная лимфоаденопатия; серозный менингоэнцефалит; интерстициальный миокардит; интерстициальный гепатит; продуктивный перибронхит и сиалоаденит.
Фибринозно-гнойный перикардит (400мл). Тампонада сердца. Шок: тромбоз сосудов, кровоизлияния, очаги некронефроза, полнокровие, .
Заключение
На основании исследования трупа и данных дополнительных лабораторных исследований считаю, что причиной смерти ребёнка -=вырезано=- , 9 месяцев жизни, является вирусная инфекция неуточнённой этиологии, которая осложнилась фибринозно-гнойным перикардитом (400мл) с тампонадой сердца, что и явилось непосредственной причиной смерти. Каких-либо телесных повреждений при исследовании трупа не обнаружено.
При бакисследовании роста патогенной флоры не получено. Вирусологическое исследование не проводилось за не имением возможности.
На разборе педиатры ЦГБ категорически не согласились, что проморгали. Случай консультировали в СП Педиатрической академии, у двух профессоров НМЦ патоморфологии детского возраста -=вырезано=- и -=вырезано=- . Привезли оттуда консультативное заключение:

Стрептококковая инфекция с лимфогенной и инраканаликулярной генерализацией, катарально-гнойная ангина, гнойный шейный лимфаденит, фибринозно-гнойный перикардит, медиастенит, серозный менингит.
Септический шок. Акцидентальная трансформация тимуса.
ОРВИ типа парагриппа.

Мы подумали-подумали и я решил оставить всё как есть.

-----------------------------------------------------
Фамилии и дату вырезал.
Просьба читать Правила форума.
Дмитрий.
-----------------------------------------------------

Сообщение отредактировал Дмитрий - 1.02.2005 - 19:10

[Vitalykk]

Я не гистолог, но...
У детей как в преферансе - толи тотус, толи мизер
Или синдром внезапрй смерти или на выбор...
Если серьезно, то насторожил гнойный характер перекардита при вирусной инфкции.

[Борода]

Почему решили, что это вирусная инфекция. Вирус-то ничем не доказан. Я бы остался при бактериальной инфекции.

Что ведёт к вопросу о возможности диагностики этого состояния. Спорить можно долго и всё в конечном счёте зависит от локального уровня педиатрии. Видимо есть места, где это вполне нормальная реакция врача. Опять же в крупном клиническом центре, ну и пофантазируем, например в Америке, эта врач долго бы билась за сохранение диплома.
Не зависимо не от чего, я бы обязательно сообщил результаты вскрытия этому педиатру. С воспитательными целями, на будущее, чтобы "не зевала" и про этот случай до пенсии не забывала. Все мы не без греха и на подобных ошибках учимся.

В предотвращение вопросов: при поступлении пациента в клинику на Западе врач думает не только о пациенте, но и о том, как он может себя защитить от всяческих последующих претензий. Поэтому обследование больного должно проводится на 100% "по полной катушке". Ребёнок плачет, маме жалко кровь забирать, да мало ли какие проблемы могут быть у пациента. Ничего страшного. Врач просит больного подписать бумагу о том, что он отказывается от диагностических мероприятий не смотря на совет врача. А не хочет такой больной ничего подписывать. Тоже не проблема. Обследование всегда проводится в присутствии другого лица (медсестры). Она выступает свидетелем. После ухода больного делается соответствующая запись в учётной карточке. Теперь врач может не бояться отдалённых последствий "поверхностного" обследования.

[Мих]

К сожалению, одной гистологии мало, хотелось бы увидеть внутреннее исследование, а также результаты бактер. исследование. Отсутствие патогенной флоры не исключает бактериальную природу заболевания. Скорее всего необходимо смотреть мед документы - наверника там ранее были обращения к врачу с жалобами на температуру (стрептококовая инфекция). Педиатры из НМЦ за стрептококовую инфекцию высказываются за счет поражения сердца, отложениия фибрина ( мое мнение, хотя могу и ошибаться, развитие такое, как и при ревматизме, только молниеносное) за вирусную инфекцию типа парагрип говорит изменение в околоушной железе, а также быстрое купирование температуры, то есть имело место наложение одного процесса на другой.
Что бы врачи также начали работать как описывает уважаемый борода, еобходимо один -два процесса, и выплата крупной суммы денег. Никакие меры административного воздействия тут не помогут.

[Expert]

Давно я сюда не заглядывал, а тут учёный народ заинтересовался моим случаем...

Уважаемому БОРОДЕ
На вскрытии кроме главного врача ЦГБ (конечно не с начала и до конца) и начмеда, были зам. по детству, детский патологаанатом, зав. детским отделением и три педиатра, в том числе и та которая смотрела ребёнка (доктор в предпенсионном возрасте). Переживала конечно сильно. Потом была ещё клиническо-анатомическая конференция. Они всё пытали доказать что ребёнка осмотрели с головы до ног, но записали только основное (по их мнению). Ссылались на какой то приказ или инструкцию, о сокращении лавины писанины, которая обрушивается на бедного педиатра. ... Непуганные педиатры, не попадали ещё в переделки. Так им и было сказано. Не написано - значит не смотрено. Пусть попробуют доказать обратное. Что касается вирусной или бактериальной этиологии... Да вирусную этиологию подтвердить мы не смогли, но ведь бакпосев то был сделан и ни чего не нашли. Где стрептококк если он роста не дал? Методом исключения, учитывая молниеносное развитие заболевания, клинику и картину на вскрытии, а именно, резко выраженную генерализованную лимфоидную реакцию (были обнаружены пакеты увеличенных лимфоузлов, особенно на шее, в виде таких гроздьев с диапедезными кровоизлияниями, мезентеральные лимфоулы достигали размера 0,6-0,7см). Единственное, что смущает меня до сих пор - это количество выпота в перикарде. 400мл - совершенно объективная цифра. За какое время могло столько накопиться? 2-3 дня? Ни где не нашёл литературы. Да и не классический фибринозно-гнойный вид он имел. Что-то похожее на какао с молоком, но более коричнево-буроватое. Консистенция "сока с мякотью", однородная. Ни я, ни коллега клинический патолог, такого у детей не видели.
Вполне допускаю, что мы увидели и поняли не всё...

[Expert]

"БОРОДА -Ветка обсуждение экспертиз-
2.03.2005 - 04:37 Отправлено #5
Уж сильно на вирус похоже.
При подобных случаях (когда ничего толком нет) у детей у меня есть такое "суеверие": если в сердечной сорочки больше жидкости чем обычно и мышца сердца дряблая и желтоватая, то - вирус. "

Вот-вот. И я про то же.

С уважением Expert

[Валерий]

...Судебно-медицинский диагноз
Вирусная инфекция неуточнённой этиологии на фоне неклассифицируемого иммунодефицитного состояния (тимомегалия-50г): генерализованная лимфоаденопатия; серозный менингоэнцефалит; интерстициальный миокардит; интерстициальный гепатит; продуктивный перибронхит и сиалоаденит.
Фибринозно-гнойный перикардит (400мл). Тампонада сердца. Шок: тромбоз сосудов, кровоизлияния, очаги некронефроза, полнокровие, .
Заключение
На основании исследования трупа и данных дополнительных лабораторных исследований считаю, что причиной смерти ребёнка 9 месяцев жизни,  является  вирусная инфекция неуточнённой этиологии, которая осложнилась фибринозно-гнойным перикардитом (400мл) с тампонадой сердца, что и явилось непосредственной причиной смерти. Каких-либо телесных повреждений при исследовании трупа не обнаружено.
При бакисследовании роста патогенной флоры не получено. Вирусологическое исследование не проводилось за не имением возможности.
консультативное заключение:

Стрептококковая инфекция с лимфогенной и инраканаликулярной генерализацией, катарально-гнойная ангина, гнойный шейный лимфаденит, фибринозно-гнойный перикардит, медиастенит, серозный менингит.
Септический шок. Акцидентальная трансформация тимуса.
ОРВИ типа парагриппа. 

Мы подумали-подумали и я решил оставить всё как есть.

Судя по этому описанию имело место длитльное воздействие хронической инфекции (выраженные дистрофии паренхиматозных органов) с последующей агрессией при отсутствии имунного ответа организма ребенка. Может это СПИД или другое имунодифицитное состояние?
Когда я работал в ПрибВО патологом, то встречались грибковые агрессивные пневмонии у молодых солдат (при полной резистентности лмфосистемы), котоые были в контакте с (секретными) топливными жидкостями ракет. В легких друзы грибков при ареактивности тканей!

[vulture]

Интересный случай! Как я его прозевал... вроде "чесал" форум вдоль и поперек . Спасибо Валерию!
Согласен с теми, кто против вирусной этиологии инфекции. Для нее более характерен альтеративный тип воспаления. Фибринозно-гнойный характер воспаления свидетельствует в пользу бактериальной инфекции. А продуктивное воспаление, согласен с Валерием, более характерно для хронической или, по крайней мере, подострой инфекции. Отрицательный бакпосев - не есть 100%-й гарант отсутствия бактерий. В нашей больнице, например, результат бакисследования зависит от врача, который его проводит. У одного, например, анализы всегда отрицательные (не буду говорить почему ). Так что баканализ - это хорошо, но морфология важнее! (для морфологов, конечно ).
Валерию.

Когда я работал в ПрибВО патологом, то встречались грибковые агрессивные пневмонии у молодых солдат (при полной резистентности лмфосистемы), котоые были в контакте с (секретными) топливными жидкостями ракет. В легких друзы грибков при ареактивности тканей!

Опять завидую гражданам Евросоюза! У нас за такие сообщения могут осудить.

[FILIN]

Не могу согласиться с заключением уважаемй Полины.
Думается, что основная патология - анемия с вторичным поражением почек и отеком головного мозга.

Аспирацию желудочного содержимого с развитием механической асфиксии, можно расценить либо как агональную, либо как непосредственную причину смерти, вызванную отеком головного мозга.

[Наталья]

Аспирацию желудочного содержимого с развитием механической асфиксии, можно расценить либо как агональную, либо как непосредственную причину смерти, вызванную отеком головного мозга.

Совершенно верно. Не агонирующий ребенок не должен аспирировать пищу. Можно расценивать как осложнение основного заболевания в агональном периоде, но не как первопричину.

[fictor]

В представленном случае главное- тимомегалия с отсутствием реакции на инфекцию- "неподвижный" тимус. Растёт всё, как на питательной среде. Был у нас скандальный случай- диагносцировали опухоль средостения у ребёнка нескольких месяцев, а на вскрытии нашли абсцесс средостения. Хорошо, что до смерти успели взять кровь на иммунологию и доказали врождённый иммунодефицит, но такое счастье выпадает редко.

[LaVida]

Именно в этом разделе я и познакомилась с Филином...

[Толстый]

Именно в этом разделе я и познакомилась с Филином...

...и получили от него то, что оооочень мало кому досталось: респект.
Это дорогого стоит....