Здравствуйте, гость ( Вход | Регистрация )

Форум судебных медиков России
>   Правила консультационного раздела >

ВНИМАНИЕ! Все сообщения проходят предварительную проверку модератором и только после этого появляются на форуме. Порядок работы раздела изложен в правилах форума.
Все консультации на форуме бесплатны, но если мы смогли вам помочь, вы можете поддержать наш проект (подробнее).

 
 
>

Травматическое или не травматическое БСАК, Объективность экспертизы

>
Nikolas
сообщение 20.06.2021 - 00:25
Сообщение #1


Новичок

Группа: Участники
Регистрация: 19.06.2021
Пользователь №: 46 848


Моё почтение, уважаемые эксперты!
Хотел обратиться за помощью в оценке выводов двух судебно-медицинских экспертиз, поскольку есть предположения , что далеко все не так как написано!!! По крайней мере не в полном объёме!!! Как обычно и бывает в таких случаях на кону судьба человека!!!
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Радомир
сообщение 20.06.2021 - 13:56
Сообщение #2


Мастер III
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 30.11.2008
Из: Российская Федерация
Пользователь №: 11 273


Обращайтесь!
Представьте оба заключения полностью. С соблюдением п.7.3.1 Форума судебных медиков. И спросите о том, что вызывает сомнения или непонятно.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Nikolas
сообщение 20.06.2021 - 16:19
Сообщение #3


Новичок

Группа: Участники
Регистрация: 19.06.2021
Пользователь №: 46 848



В результате бытового конфликта наступила смерть от закрытой черепно-мозговой травмы и спинномозговой травмы в виде тотального базального субарахноидального кровоизлияния, субарахноидального кровоизлияния в шейном отделе спинного мозга на уровне 1-5 шейных позвонков, кровоизлияния в боковые, 3й и 4й желудочки головного мозга, инфильтрирующего кровоизлияния в мягких тканях правых щечной и околоушно-жевательной областей лица.

Согласно проведенной гистологии установлено следующее:

Головной мозг. Мягкая мозговая оболочка больших полушарий отечная, утолщена за счет разрастания соединительной ткани с клеточным цитозом (лимфоциты, фибробласты), а также крупноочаговых полосовидных кровоизлияний из неизмененных компактно расположенных эритроцитов, среди которых рассеяны нейтрофильные лейкоциты, сосуды оболочек неравномерного кровенаполнения, часть из них с признаками плазматического пропитывания. Большое полушарие – умеренное расширение периваскулярных, перицеллюлярных пространств, нейронодистрофия, очаги нейронофагии, полнокровие сосудов микроциркулярного русла, мелкие экстравазаты. Ствол – умеренный отек вещества, полнокровие сосудов, единичные мелкие острые периваскулярные кровоизлияния.

Сердце. В препаратах представлены срезы миокарда с эпикардом. Эпикард отделен от миокарда прослойкой жировой ткани. Периваскулярно отмечается умеренное разрастание прослоек жировой ткани. Часть кардиомиоцитов с истонченными волокнами, другие, напротив, умеренно гипертрофированы (ядра увеличены, гиперхромны), остальные кардиомиоциты нормального диаметра. Участки фрагментации кардиомиоцитов, очаги волнообразной деформации. Цитоплазма части кардиомиоцитов неравномерно окрашена, с диффузным глыбчатым распадом. В мелких интрамуральных артериях переориентация ядер эндотелия, венозное полнокровие, неравномерное кровенаполнение артериального русла.

Аорта. В материале фрагмент стенки крупной артерии эластического типа сохранного гистологического строения.

Легкие. Межальвеолярные перегородки тонкие, местами разрушенные за счет острой эмфиземы, чередуются с участками неравномерного и частичного спадения альвеол. В просвете единичных альвеол гомогенная эозинофильная отечная жидкость. Под висцеральной плеврой мелкоочаговые внутриальвеолярные кровоизлияния. В просвете бронхов клетки слущенного эпителия. Венозно-капиллярное полнокровие.

Почка. Нефротелий извитых канальцев с зернистой цитоплазмой, в просвете пенистые эозинофильные массы, полнокровие капилляров петель клубочков и сосудов интерстиция.

Печень. Гепатоциты с крупнозернистой цитоплазмой, диффузная крупнокапельная жировая дистрофия, портальные тракты не расширены, неравномерное кровенаполнение сосудов триад и центральных венул, полнокровие синусоидных капиляров.

Селезенка. Лимфоидные фолликулы мелкие без светлых центров, полнокровие сосудов и красной пульпы.

Надпочечник. Неравномерно выраженная делипидизация цитоплазмы клеток коры, полнокровие сосудов.

Поджелудочная железа. Начальный аутолиз. В строме умеренное разрастание прослоек жировой ткани.

Спинной мозг на уровне 2 шейного позвонка. Мягкая мозговая оболочка отечная, утолщена за счет очаговых кровоизлияний из компактно расположенных неизмененных эритроцитов, на фоне которых рассеяны нейтрофильные лейкоциты, сосуды оболочки с признаками плазматического пропитывания. В веществе мозга выраженный отек, скопления зернистых шаров, полнокровие сосудов.

«Сосуды основания головного мозга». Сосуды с неизмененными стенками, местами набухшие, спазмированы, неравномерного кровенаполнения, перваскулярно кое-где разрастание соединительной ткани с лимфоцитами, фибробластами, очаговые кровоизлияния из неизменных эритроцитов, на фоне которых рассеянные нейтрофильные лейкоциты.

«Мягкие ткани теменной области слева». В препарате фрагмент поперечнополосатой мышечной ткани, с выраженным отеком, с краю препарата определяются мелкие скопления эритроцитов по типу геморрагического пропитывания. Достоверно кровоизлияния в мышечной ткани не определяются.

«Мягкие ткани правой щечно-нижнечелюстной области». В препаратах фрагменты жировой ткани с пучками мышечных волокон, определяются очаговые кровоизлияния из неизменных и гемолизированных эритроцитов с лейкоцитарной реакцией.

Вывод:

Субарахноидальные кровоизлияния в области большого полушария, спинного мозга с выраженной лейкоцитарной реакцией на фоне фиброза оболочек. В веществе головного мозга в коре умеренный отек, нейронодистрофия, острые экстравазаты, в стволовом отделе выраженный отек, мелкоочаговые острые периваскулярные кровоизлияния. В веществе спинного мозга выраженный отек.

«Мягкие ткани правой щечно-нижнечелюстной области» кровоизлияния с лейкоцитарной реакцией.

Сократительные, метаболические повреждения кардиомиоцитов. Морфологические признаки кардиомиопатии.

В легких очаги острой эмфиземы, участки дистелектазов, мелкие очажки альвеолярного отека, мелкие внутриальвеолярные кровоизлияния.

Белковая дистрофия нефротелия канальцев почек.

Белково-жировая дистрофия печени.

Неравномерно выраженная делипидизация цитоплазмы клеток коры надпочечников.

Умеренный липоматоз поджелудочной железы.

При этом в ходе внутреннего исследования:

"Произведен разрез мягких тканей головы (по методике Самсонова) и продлен до боковых поверхностей шеи. Частично скальпированы кости лицевого скелета. В Мягких тканях головы в левой теменной области имеется темно-красное тускловатое, неправильно-овальное кровоизлияние, длинником ориентировано горизонтально, размерами 5х4 см с нечеткими контурами, толщиной со стороны кожи около 0,1 см. Аналогичное сочное темно-красное кровоизлияние в мягких тканях правой щечной области и области правого угла нижней челюсти 6,5х4,5 см, длинником ориентировано вертикально, толщиной со стороны кожи около 0,3 см. На остальном протяжении в мягких тканях головы и задней поверхности шеи кровоизлияний нет. Твердая мозговая оболочка цела, плотно сращена с костями черепа. В синусах ее и артериях основания мозга небольшое количество темной, жидкой крови. Внутренняя оболочка последних гладкая, желтоватая. Рельеф борозд и извилин сглажен. Мягкая мозговая оболочка прозрачная, слегка отечная, влажная. Под ней, во всех отделах основания головного мозга и на базальной поверхности мозжечка в глубине борозд с переходом на извилины, обширное скопление темной крови толщиной около 0,2-0,3 см, приподнимающее мягкую мозговую оболочку. По задней поверхности вскрыты мягкие ткани шеи. Выделены 1-6-й шейные позвонки, которые без повреждений. Данное субарахноидальное кровоизлияние циркулярно распространяется под оболочки шейного отдела спинного мозга до уровня 5-го шейного позвонка, который отечный, на разрезах без кровоизлияний. Интенсивность базального субарахноидального кровоизлияния более выражена в области ствола мозга с наибольшей толщиной до 0,4см. В остальных отделах над и под оболочками головного мозга постороннего содержимого нет. Цвет оболочек в области кровоизлияния не изменен. Головной мозг исследован разрезами (по методике Вирхова). Вещество головного мозга эластичное, на разрезах без видимых объемных изменений, не липнет к сухому ножу. В полостях боковых желудочков, 3-го и 4-го желудочков головного мозга темная жидкая кровь со свертками в отношении 3:1, эпендима их гладкая, блестящая. Сосудистые сплетения синюшно-красные, эластичные. Структуры мозга симметричны, рисунок подкорковых узлов четкий. Масса головного мозга 1298 гр. В мягких тканях шеи, груди и живота кровоизлияний нет. Проба на пневмоторакс отрицательна с обеих сторон. Для исследования мягких тканей и внутренних органов груди и живота произведен вертикальный разрез по средней линии тела (основной разрез по Вирхову). Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне середины грудины 2.0 см, на уровне пупка 0,5 см. Органы груди и живота извлечены единым комплексом (по методу Шора). Извлечены органы груди и живота, исследованы разрезами раздельно (по методу Лютеля). Внутренние органы расположены правильно. Серозные покровы брюшины, плевры гладкие, блестящие. В брюшинной и плевральных полостях постороннего содержимого нет. Щитовидная железа эластичная, темно-красная, размерами долей по 3,5х3,0х1,8 см, на разрезах темно-красная, однородная, без кровоизлияний. Подъязычная кость, хрящи гортани и трахеи целы. В аорте темная жидкая кровь, внутренняя оболочка её желтоватая, гладкая. Вход в гортань и пищевод, просвет пищевода пусты. Слизистая пищевода сероватая, слабоскладчатая. Просветы дыхательных путей свободны, слизистая их бледно-сероватая, чистая, без кровоизлияний. Легкие эластичные, свободно лежат в плевральных полостях, почти полностью выполняя их объемы, с поверхностей багрово-синюшные, на разрезах хорошего воздухонаполнения темно-вишнево-красные, однородные, с небольшим количеством красноватой сукровичной жидкости, стекающей с поверхностей разрезов. Надпочечники пирамидальные, на разрезах тонкослоистые с хорошо выраженным желтым корковым и серовато-коричневым мозговым слоями. Почки эластичные, бобовидные, размерами 10,4х5,4х3 см, массой 118 гр. Волокнистые капсулы снимаются легко, обнажая гладкие блестящие поверхности. На разрезах с хорошо различимым анатомическим рисунком за счет красно-коричневой коры и темно-вишневых пирамид. Яички эластичные, по 4х3,1х2,2 см, с тонкими прозрачными оболочками, не измененными придатками, на разрезах буро-желтые, мелкозернистые, с тянущимися за ножом желтыми клейкими нитями. Предстательная железа плотная, 4,2х4х3,3 см, на разрезах серовато-белёсого цвета, не сужает просвет мочеиспускательного канала. В мочевом пузыре около 50 мл желтой прозрачной мочи. Слизистая его слабоскладчатая, без кровоизлияний. Селезенка эластичная, размерами 10,2х6х3 см, массой 128 гр., капсула тонкая, ткань на разрезах вишнева-красная, зернистая, без тканевого соскоба. В полости сердечной сорочки следы прозрачной слегка желтоватой жидкости. Сердце вскрыто по ходу тока крови без пересечения венных артерий (по методу Автандилова). Сердце дрябловатое, размерами 15х12х8 см, массой 496 гр., обильно обложено жиром. Клапанный аппарат сердца и крупных сосудов сформирован правильно. В полостях сердца и венных артериях темная жидкая кровь. Внутренняя оболочка их желтоватая, гладкая. Миокард дряблый, на разрезах бледно-красно-коричневый, неравномерного кровенаполнения, однородный. Толщина миокарда левого желудочка 2,0 см, межжелудочковой перегородки 1,8 см, правого желудочка 0,7 см. Поджелудочная железа плотноватая, желто-белесая, дольчатая, без видимых кровоизлияний. В желудочке около 300 мл темно-серовато-коричневой кашицеобразной недифференцируемой пищи с запахом алкоголя. Слизистая его сероватая, слабоскладчатая, без кровоизлияний. Содержимое и слизистая кишечника соответствуют отделам. Печень эластичная, гладкая, красно-коричневая, размерами24,3х16,4х10х8,8 см, массой 1473гр., на разрезах красно-коричневая, однородная. Скелет цел. Внутренние органы полнокровные, отечные с запахом алкоголя. Повреждений и других особенностей при внутреннем исследовании не обнаружено".

При наружном исследовании:

"Труп холодный на ощупь. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц. Трупные пятна на задней и боковых поверхностях тела, сливные, насыщенные, синюшно-фиолетовые, при надавливании исчезают и восстанавливают интенсивность окраски через 2 минуты. Волосы на голове темно-русые с единичной проседью, длиной до 5 см. Наружные слуховые проходы, носовые ходы и полость рта свободные, выделений из них нет за исключением носовых ходов, из которых скудное сукровичное подсохшее отделяемое в области носогубного треугольника. Кожные покровы на лице физиологической окраски, плотные, утолщенные, бугристые с участками втяжений. Глаза закрыты. Роговицы блестящие и прозрачные, склеры белесые, зрачки по 0.5 см в диаметре. Соединительные оболочки глаз белесые, без кровоизлияний. Рот закрыт. Зубы частично отсутствуют давно. Лунки отсутствующих зубов сглажены, заращены. Остальные зубы целы. Язык в полости рта, за линией зубов. Шея обычной длины и подвижности. Грудная клетка симметричная, эластичная. Живот на 2 см выше уровня реберных дуг. Наружные половые органы сформированы правильно, выделений из мочеиспускательного канала нет. Задний проход сомкнут, кожа вокруг его чистая. В правом локтевом сгибе под полоской медицинского пластыря в проекции подкожной вены имеется точечная рана, при надавливании из которой выделяется тёмная жидкая кровь, кожные покровы вокруг неё на ширину до 1 см бледно-голубоватого цвета. На наружной поверхности средней трети левого плеча имеется неправильно-овальный неоднородный красновато-синюшный кровоподтёк с участками просветления 1х0.5 см с нечеткими контурами. Аналогичные кровоподтеки на передней левой поверхности грудной клетки проекции 4-го межреберья по передней подмышечной линии 4х1,5 см и на передней поверхности в верхней трети левого плеча 4,5х2 см. На слизистой оболочке красной каймы нижней губы в проекции 1-2-го левых зубов имеется волнистая горизонтальная поверхностная рана 0,5 см с неровными краями, неопределенными концами, глубиной менее 0,1 см, под слизистой оболочкой мягкие ткани вокруг которой на ширину до 1 см красновато-синюшного цвета. Других повреждений и особенностей при наружном исследовании не обнаружено".

При исследовании крови установлено содержание этилового спирта в концентрации 2,8 промилле, в моче 3,7. Вес 110 кг, рост 190, возраст 41 год.

По мнению экспертов, ЗЧМТ образовалась в результате одного травмирующего воздействия тупого твердого предмета в правую половину лица (в правые щечную, околоушно-жевательную области), повлекшего за собой резкое, большое по амплитуде отклонение головы в сторону с ротационным компонентом со значительным смещением (по направлению удара и обратно) ствола головного мозга и начального отдела спинного мозга с одновременным ударом ликворной волной.

Подскажите пожалуйста, с учетом указанных данных могло ли БСАК начаться самопроизвольно до возникновения конфликтной ситуации? Разрыв по времени от рокового ударного воздействия до наступления смерти от 10 до 15 минут!

Можно ли здесь говорить об артериовенозной мальформации с учетом результатов гистологии сосудов основания мозга, или это связано с фиброзом ММО?

Как морфологической картине отразилось описываемое ударное воздействие? Могло ли оно повлечь такие последствия?
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Nikolas
сообщение 21.06.2021 - 12:13
Сообщение #4


Новичок

Группа: Участники
Регистрация: 19.06.2021
Пользователь №: 46 848


Добрый день! Сведения отправил, но почему-то они не выложены....
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Медик
сообщение 21.06.2021 - 22:19
Сообщение #5


Учитель
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 16.05.2010
Пользователь №: 21 553


Повторное аналогичное сообщение удалил.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Медик
сообщение 21.06.2021 - 22:25
Сообщение #6


Учитель
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 16.05.2010
Пользователь №: 21 553


Цитата(Nikolas @ 20.06.2021 - 17:19)

Можно ли здесь говорить об артериовенозной мальформации с учетом результатов гистологии сосудов основания мозга, или это связано с фиброзом ММО?

Данных за артериовенозную мальформацию не нашёл.
Фиброз ММО никакого отношения к настоящему кровоизлиянию не имеет.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Nikolas
сообщение 21.06.2021 - 23:17
Сообщение #7


Новичок

Группа: Участники
Регистрация: 19.06.2021
Пользователь №: 46 848


Цитата(Медик @ 22.06.2021 - 00:25)
Данных за артериовенозную мальформацию не нашёл.
Фиброз ММО никакого отношения к настоящему кровоизлиянию не имеет.


«Сосуды основания головного мозга». Сосуды ..... перваскулярно кое-где разрастание соединительной ткани с лимфоцитами, фибробластами..., разве не могут указывать на АВМ?
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Anton
сообщение 22.06.2021 - 08:29
Сообщение #8


Мастер II

Группа: СМЭ
Регистрация: 6.12.2011
Из: Опорный край державы
Пользователь №: 30 279


Если эта экспертиза в суде, ходатайствуйте о признании ее недопустимым доказательством. При БСАК не исследованы сосуды нижней поверхности мозга, не найдены источник и причина кровотечения. Связь с травмой в таком случае не может быть установлена. Остается одно - эксгумация, комиссия. Без 100% гарантии ответов на вопросы, но другого пути нет.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Nikolas
сообщение 22.06.2021 - 10:04
Сообщение #9


Новичок

Группа: Участники
Регистрация: 19.06.2021
Пользователь №: 46 848


Цитата(Anton @ 22.06.2021 - 10:29)
Если эта экспертиза в суде, ходатайствуйте о признании ее недопустимым доказательством. При БСАК не исследованы сосуды нижней поверхности мозга, не найдены источник и причина кровотечения. Связь с травмой в таком случае не может быть установлена. Остается одно - эксгумация, комиссия. Без 100% гарантии ответов на вопросы, но другого пути нет.


Понятно. Спасибо за совет! Подскажите пожалуйста, на какие методические рекомендации или иные документы, регламентирующие порядок исследования сосудов при БСАК, можно сослаться?
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Медик
сообщение 22.06.2021 - 23:58
Сообщение #10


Учитель
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 16.05.2010
Пользователь №: 21 553


Цитата(Nikolas @ 22.06.2021 - 00:17)
«Сосуды основания головного мозга». Сосуды ..... перваскулярно кое-где разрастание соединительной ткани с лимфоцитами, фибробластами..., разве не могут указывать на АВМ?

Не могут.
Посмотрите, что такое АВМ.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Nikolas
сообщение 23.06.2021 - 05:50
Сообщение #11


Новичок

Группа: Участники
Регистрация: 19.06.2021
Пользователь №: 46 848


Цитата(Медик @ 23.06.2021 - 01:58)
Не могут.
Посмотрите, что такое АВМ.


Тогда на, что это может указывать?
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Anton
сообщение 23.06.2021 - 07:44
Сообщение #12


Мастер II

Группа: СМЭ
Регистрация: 6.12.2011
Из: Опорный край державы
Пользователь №: 30 279


Ссылайтесь на общедоступный действующий приказ МЗ и СР РФ от 12.05.2010 г. № 346н (п. 48.9). Литература с методами исследования сосудов г.м. доступна специалистам.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Nikolas
сообщение 23.06.2021 - 07:55
Сообщение #13


Новичок

Группа: Участники
Регистрация: 19.06.2021
Пользователь №: 46 848


Цитата(Anton @ 23.06.2021 - 09:44)
Ссылайтесь на общедоступный действующий приказ МЗ и СР РФ от 12.05.2010 г. № 346н (п. 48.9). Литература с методами исследования сосудов г.м. доступна специалистам.


Понял. Спасибо!
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Медик
сообщение 24.06.2021 - 01:04
Сообщение #14


Учитель
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 16.05.2010
Пользователь №: 21 553


Тема закрыта.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием




- Обратная связь Сейчас: 27.05.2022 - 02:06