[stevor]

Известно, что где-то от 2 до 10% алкоголя выделяется в неизменном виде с мочой. Наряду с поражениями других внутренних органов (печень, сердце, мозг и др) изменения должны! быть и в почках. В литературе я не встретил соответствующих описаний секционной картины или гистологических изменений. Подскажите что можно обнаружить при хроническом алкоголизме в почках.

[FILIN]

Подскажите что можно обнаружить при хроническом алкоголизме в почках.

Практически у всех алкогликов нахожу картину хр. пиелонефрита. Может быть это и не банальный пиелонефрит, а специфический алкогольный.

[dimetros]

Практически у всех алкогликов нахожу картину хр. пиелонефрита. Может быть это и не банальный пиелонефрит, а специфический алкогольный.

Специально частоту хронического пиелонефрита (ХП) у хронических алкоголиков не подсчитывал, но "практически у всех" представляется чрезмерным . Всё таки ХП самостоятельная нозологическая форма (к тому же неоднородная) с алкоголизмом самим по себе прямо не связанная. Соглашусь, что "достаточно часто". А вот поражение почек при хроническом алкоголизме (когда он действительно есть) есть всегда. Суть его в значительно выраженных дистрофических (дистрофия преимущественно "жировая", но "обычно" смешанная) изменениях. Макроскопически: почки равновеликие, при расчете на "должные" размеры и массу для конкретного индивида оказывается, что несколько увеличены, обычно 13х6х5 см. , и более 130 г. каждая. Капсула снимается легко, обнажая гладкую, несколько крупнобугристую желтую с мелким "пылевидным" красным крапом поверхность. На разрезах ткань плотная, корковое вещество серо-желтоватого или желтого цвета, мозговое желто-красное, граница слоев четко различима. Микроскопически (световая микроскопия, ув. до 10х100) (к сожалению чаще всего приходится описывать препараты, окрашенные только гематоксилином и эозином) в 2/3 полей зрения вышеуказанные дистрофические изменения. Подробно их не описываю, дабы не затягивать сообщение и не обижать "гуру": в нашем регионе таковыми считаются уважаемые К. Пермяков и Виттер из Ижевской ГМА, у них много работ по патоморфологии хронического алкоголизма, в том числе и по поражениям почек.

[FILIN]

На разрезах ткань плотная, корковое вещество серо-желтоватого или желтого цвета, мозговое желто-красное, граница слоев четко различима

У алкоголиков не встречал ни разу.
Иногда видел такую картину у пожилых и истощенных (обычно- женщин).

[захар]

Из лекций по патанату:

- Прямое клетки повреждающее действие состоит в функциональных нарушениях почечных канальцев, что проявляется в нарушении водного и электролитного равновесия с последующим изменением кислотно-щелочного баланса. В крови трупа и без предварительных данных (сколько, как долго и что пил; сопровождалось рвотой или нет; был хронический понос, дефицит различных веществ и т.д.) не поддается оценке. Часто прижизненно находят гипокалеемию, гипомагнеезию, гипофосфатеемию, гипогликеемию, кетоацидоз, лактатацидоз.

- Специфическая морфологическая картина отсутствует!
Функциональные нарушения проявляются морфологически дистрофическими изменениями:

На вскрытии
1. Масса и размеры почек больше нормы
2. Цвет бледнее
3. Консистенция дряблее
4. Некроз пирамид?

Микроскопически в канальцах
1. Эпителиальные клетки больше нормы
2. Цитоплазма вакуолизированна (увеличенное содержание белков, липидов и воды)
3. Некроз тубулярного эпителия (на фоне тяжелого повреждения)

Микроскопически в клубочках (особенно при циррозе печени)
1. IgA нефропатия
2. Постинфекциозный гломерулонефрит
- Степень повреждения печени в значительной степени влияет на повреждение почек.

[Джек]

- Степень повреждения печени в значительной степени влияет на повреждение почек.

Полностью согласен, и оценивать надо в комплексе.
Макроскопически у алкоголиков - вроде ничего специфического не скажешь(бледнее,дряблее- согласен,но уж очень это неопределенные признаки ),признаки ,приведенные уважаемым dimetros мне как-то не встречались, а гистологи всегда дают либо хронический пиелонефрит,либо признаки острой почечной.

[dimetros]

О лекциях по патанату:
"Специфическая морфологическая картина отсутствует!" - полностью согласен, описанные мной изменения несльзя назвать строго специфическими для хр. алкоголизма, за исключением, пожалуй не упомянотого мной гистологически выявляемого гиалиноза мелких артериол (опять же когда для этого нет других очевидных причин). Таким образом естественно оценку нужно давать не только по почкам.
"Функциональные нарушения проявляются морфологически дистрофическими изменениями...
На вскрытии 1. Масса и размеры почек больше нормы 2. Цвет бледнее" - то есть в строку...
"3. Консистенция дряблее" - не согласен, но спорить не буду, это достаточно неопределенная оценка "дряблее- плотнее" чего ?
"4. Некроз пирамид?" видимо и имелся в виду исход тяжелой дистрофии
"Микроскопически в канальцах
1. Эпителиальные клетки больше нормы
2. Цитоплазма вакуолизированна (увеличенное содержание белков, липидов и воды)
3. Некроз тубулярного эпителия (на фоне тяжелого повреждения)" - се и есть тяжелая смешанная дистрофия
"1. IgA нефропатия" - ничего сказать не могу за "не имением имения"(иммуноморфологических методик в распоряжении)
"2. Постинфекциозный (??) гломерулонефрит" - эмпирически (бо далеко не гуру) не советовал бы вязать с алкоголизмом - это самостоятельное заболевание (патоморфология болезней почек (на мой частный взгляд), в том числе и гломерулонефритов хорошо описана в монографии Б. Шулутко "Патология почек", она не новая, но практически полезная, особенно нам, бедным широтой методик...)

[dimetros]

У алкоголиков не встречал ни разу.
Иногда видел такую картину у пожилых и истощенных (обычно- женщин).

естественно, то что я описал это не абсолют (бо и алкоголизм - процесс, имеющий стадии и индивидуальные вариации), а выраженный случай (кстати, согласен, относительно истощенных и женщин, особенно "с алкогольным прошлым"). А вот относительно "ни разу" вопрос: Как вы описываете почки у алкоголиков (макроскопически) ? Под алкоголиками, для цели сей дискуссии, предлагаю понимать лиц 40-45 летнего возраста с отчетливым алкогольным анамнезом (запои и т.п., однако последние 2-3-5 дней вроде бы не пил), обнаруженным в один прекрасный день "без видимых признаков насильственной смерти", когда и на вскрытии никаких повреждений нет, выраженность атеросклероза минимальна, другой патологии (кроме морфологии хронического алкоголизма) нет, при химическом исследовании крови и мочи алкоголь действительно "по нолям"... Действительно интересно. "В обмен" обязуюсь прислать пример своего акта по подобным ситуациям

[FILIN]

Уважаемый dimetros.

Как вы описываете почки у алкоголиков (макроскопически) ?

Очень странный вопрос. Описываю такими, какими вижу.

Под алкоголиками, для цели сей дискуссии, предлагаю понимать...

Довольно странно давать для разных дискуссий разные дефиниции "алкоголиков".

однако последние 2-3-5 дней вроде бы не пил

Это Вы не столько про алкоголиков, сколько о смерти в период абстиненции.
Действительно интересная тема ( и практически не разработанная в СМ).
Но каким боком она к обсуждаемой теме относится?

[dospan]

В литературе я не встретил соответствующих описаний секционной картины или гистологических изменений.

Посмотрите в Архиве книг в разделе "Патанатомия"

[dimetros]

Уважаемый FILIN.
"Очень странный вопрос" - странного тут ничего нет, возможно я неправильно свой вопрос сформулировал, посему исправляюсь: Считаете ли вы, что никаких макроскопически определяемых изменений почек при хроническом алкоголизме нет ? Кроме "хронического пиелонефрита".
"давать для разных дискуссий разные дефиниции "алкоголиков"" тоже не странно, иначе будет непонятно о какой группе наблюдений идет речь, так как ничего не мешает алкоголикам болеть и хроническим пиелонефритом, и атеросклерозом, и т.п. и. т.д. и всем этим вместе... И так мы никогда не ответим коллеге о более или менее специфических.поражениях почек при алкоголизме.
"смерть в период абстиненции" не только интересная тема, но ещё и очень актуальная (по крйней мере в нашем регионе) таковые случаи составляют до 20 % ненасильственной смерти в группе лиц у которых алкоголь в крови и моче посмертно не обнаружен. А вот относительно неразработанности не соглашусь, сославшись на работы уже упоминавшихся Пермякова и Виттера, хотя бы...
"к обсуждаемой теме" все сие вновь прямо относится, поскольку (по крйней мере в нашем регионе) на практике абстиненцию мы чаще всего встречаем "алкогольную", каковая без хронического алкоголизма не бывает.

[FILIN]

Считаете ли вы, что никаких макроскопически определяемых изменений почек при хроническом алкоголизме нет ? Кроме "хронического пиелонефрита".

Я не наблюдал.

иначе будет непонятно о какой группе наблюдений идет речь,

Вопрос достаточно простой (для понимания) и четкий - "Какие изменения в почках возникают при алкогольной интоксикации".
При чем здесь "группы наблюдения"?

Есть острая интоксикация и хроническая.
Если Вам известны изменения в поках при этих формах алкогольной интоксикации - укажите ( то, что Вы указали ранее, я лично на практике не встречал).

"смерть в период абстиненции"...А вот относительно неразработанности не соглашусь, сославшись на работы уже упоминавшихся Пермякова и Виттера, хотя бы...

На какие?
Ни в "Патоморфологии", ни в "Гистологии", ни в "Лекциях" Витера нет никаких упоминаний о танатогенезе и морфологии при смерти в состоянии абстиненции.
Укажите - в каких, если не сложно.

Сообщение отредактировал FILIN - 4.12.2006 - 08:58

[dimetros]

...При чем здесь "группы наблюдения"?
Есть острая интоксикация и хроническая.
Если Вам известны изменения в поках при этих формах алкогольной интоксикации - укажите ( то, что Вы указали ранее, я лично на практике не встречал).
На какие?
Ни в "Патоморфологии", ни в "Гистологии", ни в "Лекциях" Витера нет никаких упоминаний о танатогенезе и морфологии при смерти в состоянии абстиненции.
Укажите - в каких, если не сложно.

Извиняюсь за задержку с ответом, был в отъезде. .... Естественно, не трудно:
1.Пермяков А.В., Витер В.И. Патоморфология и танатогенез алкогольной интоксикации – Ижевск, 2002 г.
2.Витер В.И., Пермяков А.В. Судебно-медицинская гистология. Руководство для врачей (издание третье). - Ижевск – Новосибирск; Экспертиза, 2005 г.
3.Василенко В.X. и Фельдман С.Б. Алкогольная миокардиодистрофия, Клин. мед., т. 64, № 3, с. 3, 1986;
4.Дзяк В.Н., Микунис Р.И. и Скупник А.М. Алкогольная кардиомиопатия, Киев, 1980;
5.Кондрашенко В.Т. и Скугаревский А.Ф. Алкоголизм, Минск, 1983;
6.(SIC! dimetros) Мухин А.С. и др. Алкогольная болезнь почек (алкогольная нефропатия). Тер. арх., т. 50, № 6, с. 79, 1978,
7.Маколкин В.И. и др. Поражение внутренних органов при хроническом алкоголизме, Клин. мед., т. 66, № 5, с. 114, 1988, библиогр.;
8.МоисеевВ.С. Алкогольное поражение сердца, там же, т. 62, № 11, с. 126, 1984;
9.Пятницкая И.Н., Карпов В.А. и Элконин Б.Л. Терапевтические и неврологические проявления алкоголизма, М., 1977, библиогр.;
Сколько раз всего (кроме [2], которая у меня "настольная" и где его естественно нет, поскольку руководство посвящено гистологии) в данных источниках употреблено слово "абстиненция" я не знаю, поскольку в моей библиотеке этих работ нет, но ссылаюсь по собственноручным записям лекций Ю.И. Бойко (зам. начальника Новосибирского ОБСМЭ по патологоанатомической работе), не доверять лекциям которого никаких оснований нет, тем более что всё услышанное подтверждается практически повседневным собственным опытом. Тем более что:
Абстиненция (лат. abstinentia воздержание) (А.) — симптомокомплекс психических, вегетативно-соматических и неврологических расстройств, возникающих при прекращении употребления вещества, к которому установилось пристрастие, психическая и, особенно, физическая зависимость. Чем резче прекращение введения в организм вещества, вызвавшего А. (алкоголя, наркотиков, снотворных препаратов и др.), тем более выражены проявления абстиненции. Критериями наличия хронического алкоголизма как такового (Хр.А.) являются измененная выносливость к алкоголю, патологическое влечение к опьянению, возникновение после прекращения приема спиртных напитков абстинентного синдрома (наличие А. однозначно свидетельствует о сформировавшемся хроническом алкоголизме). Однако А. как таковая при хроническом алкоголизме не может привести к смерти (при А. другого происхождения, например у "барбитуровых" токсикоманов – запросто), тем более, что встречающиеся в нашей практике хр. алкоголики практически всегда найдут возможность похмелиться. Данное практически подтверждается нередким (но далеко не всегда!) обнаружением в крови и моче трупов последних определенных концентраций алкоголя, которые сами по себе очевидно не могли вызвать У НИХ (в силу повышенной "выносливости") отравление им с соответствующей патоморфологической картиной. Однако они умирают. И умирают от следующих причин (В.И. Витер А.В. Пермяков 1997-2005 г. и др. см. список литературы):
- алкогольной кардиомиопатии (до 50 % случаев по сводным литературным данным)
- хронического алкогольного гепатита (с развитием алкогольного (портального) цирроза печени и прогрессирования печеночной недостаточности )
- алкогольного (портфельного) цирроза печени и прогрессирования печеночной недостаточности
- от развития гепаторенального синдрома (sic !) вследствие наличествующих тяжелых дистрофических поражений печени и почек (но когда в силу разнообразных причин алкогольный гепатит не развился, цирроз и печеночная недостаточность "ещё не развились" и т.п. )
алкогольной энцефалопатии (прим.: то, что в МКБ 10 названо "Дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем", шифр G 31.2)
Это к вопросу о том "....при чем тут какие то группы больных....". Поскольку (что важно для судмедэкспертов, поскольку, к сожалению, всё это обычно не любители ходить по больницам, но очень часто наши "клиенты"...) обстоятельства наступления смерти (скорость развития фатального исхода, поведение больных, употребление или неупотребление алкоголя незадолго до смерти и т.п.) во всех этих случая несколько разные. Всё это, естественно, видят родственники и знакомые данных больных, устанавливают правоохранительные органы "постфактум". Никакого "криминала" в их смерти часто нет, но когда судмедэксперт всё подобное хоронит с одним диагнозом (например: Хронический алкоголизм с органными поражениями. Алкогольная кардиомиопатия. Острая недостаточность кровообращения"), хотя патоморфологическая картина (как макро- так и микроскопическая) при всём этом хотя и сходная, но достаточно разная (а это к вопросу о том как описывать...) это вызывает обоснованное недоумение: "У нашего эксперта один диагноз: пил, вот и умер...".
Типичным соматическим проявлением Хр.А.. является алкогольная нефропатия. Острая форма алкогольной нефропатии— токсический некронефроз— возникает после употребления значительного количества спиртных напитков; проявляется преходящей гематурией и протеинурией – НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ причиной смерти может стать острая почечная недостаточность (поскольку при этом в крови и моче (если достаточное для исследования количество её ещё будет на момент смерти в мочевом пузыре) будет весьма приличная концентрация этилового алкоголя, этот вариант мы в данной дискуссии не рассматриваем); рецидивирующее течение может осложняться развитием пиелонефрита (в этом смысле никаких слов нет- Вы правы и я с этим и не спорил). У 12% больных (как пишут, цифру посмотрел "в ходе дискуссии") гломерулонефритом отмечается хронический алкоголизм (течение и исходы гломерулонефритов то же явно выходит за затронутые темы...).

Сообщение отредактировал dimetros - 7.12.2006 - 20:20

[FILIN]

Уважаемый dimetros.
(Большие постинги трудно писать, но еще труднее читать).
Давайте не отвлекаться от обсуждаемой темы (многословием).

Не надо доказывать, что смерть хр. алкоголиков вообще и их смерть в период абстиненции - не одно и то же. Это представляется очевидным.
( Посмотрите случай консультируемый ув. ДИН"ом).
В упомянуых мной работах Пермякова и Витера конкретно по этому вопросу ничего не написано.
Я полагал, что у Вас есть какие-то их работы, мне не известные.
Но вы привели те же самые.
Зачем?

Что касается вопроса танатогенеза при остром отравлении алкоголем - это совсем другая тема, которая обсуждается уже где-то на 15-ти вебах.

[Борода]

Из-за запутанности и спонтанности дискуссии понял только, что уважаемый dimetros располагает какими-то новыми данными по морфологии почки у хр. алкоголиков в период абстиненции (до 5 лет после последнего приёма алкоголя?), которые объясняют причину смерти.

Если это так, то это очень здорово и хотелось бы прочитать новое систематическое исследование на эту тему. В старых книгах только банальные намёки на нечто этакое, но никаких доказательств. Но все старые работы по суд.мед. гистологии полны различных намёков на нечто очень важное и почти специфическое. Но в массе своей все намёки этого плана просто фиговые листки, которыми авторы пытались прикрывать диагностическую неэффективность предлагаемых морфологических признаков.

Опубликуйте пожалуйста Вашу научную работу на ФСМ по этой теме.
Вот тогда мы возьмём эти "специфические находки" начиная с жировой дистрофии и кончая набуханием и проверим их "на вшивость". А то не понятно о чём спор.