[FILIN]

Тема, хотя и заявленная как новая, на самом деле довольно старая.
Зачем СМЭ составлять диагноз?
Какой смысл?
Для патологоанатома - понятно. Там п/а диагноз - составная часть п/а исследования и несет несколько функций: диагностика патологического состояния и непосредственной причины смерти как таковых, сравнение к клиническим диагнозом, статотчетность и пр.

Но для СМЭ все это не более чем "заумь" ( исключение составляют случаи смерти лиц в стационарах - но и в этом случае диагноз вписывается в историю болезни, а не в Акт исследования или Заключение).

НЕ вдаваясь в самый смысл "диагноза", что заведет в длительный и нудный спор о значении самого термина ("диагноз"), при любом его толковании - это всегда резюме исследования трупа, выраженное в специальных терминах.

Но в экспертом исследовании (любом, и СМЭ, и СХИ, и дактилоскопическом и пр. и пр.) составляются ВЫВОДЫ. То есть то же самое краткое резюме исследования, но выраженное понятным окружающим языком.

Так зачем это дублирование?

Против СМЭ-диагноза в свое время было высказано много аргументов, много и - за. Но существенные аргументы "за" сводились к идеи "контроля за ходом мышления судебного медика и его знаниями" со стороны администрации Бюро.

Но мне лично, такой контроль не нужен. ( Как и любой контроль за ходом моего мышления, будь оно личностным или профессиональным).

Так нужен ли нам "диагноз"?

[Василич]

А я "за" диагноз. Хотя, каюсь, не всегда его пишу (чаще из-за нехватки времени)
Лично мне, диагноз помогает "привести мысли в порядок", получается некая квинтэссенция описательной части с элементами патогенеза. Иногда выстроив диагноз, идешь назад к трупу и еще пару кусочков на гистологию отстригнешь
Насчет обязательности его присутствия как часть акта или заключения- тоже считаю, что в этом нет особой необходимости.
Резюме: диагноз нужен, но как методический элемент.

[Krim]

Обзовите его как угодно. НО это нужно, особенно при множественных повреждениях (мое мнение). Мне так удобней. Все что необходимо, собрано в одно место (можно обозвать как трактовку результатов, резюмирующую часть, СМД и т.д.). Но, когда пишешь заключение, а особенно цепляют в суд по прошествии какого то времени, лично мне гораздо легче - прочитать диагноз (или как угодно его обзовите), а при наличии комп. техники и выводы легче писать.

[Дмитрий]

Кто ж нас спрашивает?  Регламентировали в п.2.2. приказа 161, так надо выполнять.

Так и выполняйте, что там написано, а не то, что хочется некоторым не особо внимательным!

Экспертное исследование трупа включает следующие действия врача - судебно-медицинского эксперта:
- ознакомление с представленной документацией;
- планирование исследования трупа;
- наружное исследование трупа;
- внутреннее исследование трупа;
- взятие биологического материала;
- оформление протокольной (исследовательской) части;
- составление судебно-медицинского диагноза;
- оформление Медицинского свидетельства о смерти;
- оформление запросов о предоставлении материалов;
- лабораторные исследования взятого биологического материала;
- комплексная оценка результатов вскрытия трупа, лабораторных исследований и данных из представленных материалов;
- оформление экспертных выводов.

Для невнимательных подсказка - обратить внимание на места в цитате, где написано оформление, а где составление, потом думаем какая между этими словами разница и делаем выводы.

[Дмитрий]

Myt'у спасибо, я заострил внимание на том, что оказывается другим очевидно.
По существу первого сообщения - лично мне диагноз не нужен, лишняя трата 5-7 минут жизни. Заполняем "по накатанному", отдавая дань исторической традиции и чтобы не нервировать "самоуправством" и без того нервное руководство, хотя, если чё (с) можно и поспорить (смотри пост выше).

[FILIN]

Уважаемые коллеги!
Возможно, я не совсем был точен. Но заявленная тема - именно о внесении СМ-диагноза в Заключение.

Так же хочу обратить внимание, что речь идет именно о ДИАГНОЗЕ.

Ранее я специально привел конвенциональное определение диагноза, которое не приведет к его обсуждени.
Теперь вынужден напомнить, что диагноз имеет свою, так же конвенциональную структуру: основное заболевание, осложнение основного, сопутствующая патология ( как травматическая, так и не травматическая).

Ни о каких других формах промежуточного фиксирования результатов исследования трупа речь вестись не должна.

[qweyk]

Суд.мед. диагноз, насколько я понимаю,нужен для того чтобы привести в логическую цепочку ход своих мыслей,если этот ход возможен и без бумажного оформления,то писать его не обязательно,это по типу ответа на вопрос по собственной инициативе К тому же кажется его и писать не требуют. И вообще у меня сложилось мнение,что чем меньше написано тем лучше и безопасней!Если я что-то не так понимаю,буду благодарен за поправки!

[Борода]

Так нужен ли нам "диагноз"?

Нет не нужен. Излишен.

Если же кому-то СМЭ-диагноз действительно мешает, было бы неплохо услышать аргументы.

Это пятое колесо у телеги. Объяснять почему он мне не нужен не вижу необходимости. Вижу необходимость в обратном. Пусть мне кто-нибудь объяснит зачем мне диагноз нужен. У меня "биологический" подход к действительности в смысле эволюции. Всё лишнее должно атрофироваться и умереть. Обязательность диагноза для меня - атавизм. Для нас он бывает нужен только, как правильно отметил FILIN уже при постановке вопроса, в случаях врачебных дел.

Аргумент "диагноз помогает мне привести мысли в порядок" хорошо понимаю. А мне схемы помогают, фотографии, литературные источники, советы коллег, данные по опросам свидетелей и т.д. и т.п.. Никто, однако, не обязывает меня это всё в обязательном порядке и всегда отражать в моём заключении. Так и с диагнозом. Оставьте это на моё усмотрение. Полезен он для экспертизы - напишу. Излишен - "забыть" про него.
Я вижу полную аналогию диагноза наприм. со схемой повреждений. Иногда без неё - никуда, но чаще всего схема излишня.

[Vitalykk]

Уважаемый Брода.
Вам, как опытному эксперту, СМ диагоноз не нужен, но вопрос стоял нужен ли НАМ диагоноз. Ведь среди нас много молодых коллег; вот им я считаю он просто необходим. Не вся молодежь, особенно сейчас, приходит из институтов в интернатуру с сформированным пониманием структуры нозологии. Не все понимают разницу между основной и непосредственной причиной смерти.

[FILIN]

Уважаемый Виталий!
Вам же прекрасно известно, что в диагнозе нет такого раздела "непосредственная причина смерти" - это в патологоанатомическом эпикризе указывается.

Что касается ссылок на "молодых коллег", то попробуйте им втолковать следующую галиматью:
" Судебно-медицинский диагноз: Основное - Колото-резанное ранение грудной клетки, проникающее в переднее средостени с повреждением перикарда и левого желудочка сердца;
Осложнение - острое внутренне кровотечение, гемоперикард (50мл. крови), левосторонний гематоракс ( 1500мл.); "шоковые почки", субэндокардиальные кровоизлияния, общее малокровие внутренних органов.
Сопутствующие: 20 колто-резанных ран на грудной клетке, передней брюшной стеке, руках и ногах. Ссадина в левой бровной области."

[Alex]

Что касается ссылок на "молодых коллег", то попробуйте им втолковать следующую галиматью:
" Судебно-медицинский диагноз: Основное - Колото-резанное ранение грудной клетки, проникающее в переднее средостени с повреждением перикарда и левого желудочка сердца;
Осложнение - острое внутренне кровотечение, гемоперикард (50мл. крови), левосторонний гематоракс ( 1500мл.); "шоковые почки", субэндокардиальные кровоизлияния, общее малокровие внутренних органов.
Сопутствующие: 20 колто-резанных ран на грудной клетке, передней брюшной стеке, руках и ногах. Ссадина в левой бровной области."

Уважаемый FILIN. Я как раз ваш молодой коллега и позволю с вами не согласится. Если к вам труп попал из лечебного учреждения и идет речь о сличении диагнозов. В этом случае от умения писать диагнозы будет зависить очень многое. ИМХО техникой написания диагноза должен владеть каждый врач, независимо от специальности, а СМЭ является в некоторых случаях своеобразным третейским судом.

[Vitalykk]

Вам же прекрасно известно, что в диагнозе нет такого раздела "непосредственная причина смерти"

Что, отнюдь, не исключает понимания того, что в структуре причины смерти выделяется основная и непостредственная причина. Непонимание этого приводит к дагнозам типа ЧМТ, шок.

Что касается ссылок на "молодых коллег", то попробуйте им втолковать следующую галиматью:

Ваш пример непонимания сути основной и непосредственной причины смерти еще более яркий чем мой.

[Vitalykk]

Я имел в виду приведенный Вами пример, а не Вашу ошибку.

[FILIN]

Уважаемый Виталий.
Мы же говорим не о структуре причины смерти ( о каковой, как формализованной категории я вообще не слышал), а о структуре ДИАГНОЗА.
И не мне Вам напоминать, что структура ДИАГНОЗА - 1.Основное заболевание. 2.Осложнение основного заблевания и 3. Сопутствующие заблевания и состояния. И УСЛОВИЕ написания диагноза - выражение патологических состояний и находок в МЕДИЦИНСКИХ ТЕРМИНАХ.

Причина смерти (непосредственная) и состояния, ей способствовавшие указываются в патологоанатомическом ЭПИКРИЗЕ.

[Vitalykk]

Уважаемые коллеги!
Вопрос о СМ диагнозе, проблемах причинности, роли логики в судебно-медицинской экспертизе, философии и пр. регулярно возникают в различных ветках форума. В моем видении это проблемы одного порядка относятся к одному предмету и предмету весьма болезненному для судебной медицины – проблемы философии в биологии, медицине и в судебной медицине в частности.
Давно обещал выложить свои мысли по данному вопросу; итак…
Для начала надо сказать об одной фундаментальной проблеме познания, а именно, о проблемы общего и частного. Касательно судебной медицины - этот вопрос между СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИМ ЭКСПЕРТОМ практиком, который исследует конкретное тело и участвует в конкретном уголовном (гражданском) процессе, и с другой стороны, СУДЕБНЫМ МЕДИКОМ, абстрагирующимся от конкретики и пытающимся найти закономерности развития процессов в организме. С моей точки зрения, судебная медицина такая отрасль медицинских знаний, которая наиболее тесно сближает и органически переплетает теоретика и практика. Свидетельство тому наш сайт. Практически, всех коллег интересуют в равной степени, как основополагающие теоретические проблемы, так и конкретное приложение теоретических разработок в практику.
Обе ипостаси (практика и теоретика), в сосуществующие в нашем профессиональном сознании, иногда вступают в противоречия, иногда сотрудничают.
Для образного примера возьмем детскую мозаику, состоящую из равных шестигранников разного цвета, из которых составляются различные фигуры. Судебно-медицинский эксперт (СМЭ) – практик видит уникальное явление: тело уникального человека с уникальной историей болезни, с уникальной историей жизни и смерти. Для СМЭ ВиЛа эта «частица мозаики» имеет форму круга, и она не встраивается в общепринятую мозаику (чего не понимает г-н Панов), судебному медику (СМ) ВиЛу для того, что бы вписать этот случай в мозаику, приходится делать «обрезание» уникального случая до формы равностороннего шестиугольника жертвуя НЕСУЩЕСТВЕННЫМИ особенностями и уникальностью конкретного случая. Именно процесс «обрезания» является наиболее деликатным как для раввина (не знаю точно, кто делает эту процедуру ), так и для судебного медика. Надо обрезать ровно столько, что бы не утратить суть и в то же время, привести случай к принятым стандартам. Например, все случаи телесных повреждений при определении степени тяжести надо «обрезать» до треугольника – легкие, средние и тяжкие. Чем меньше сторон у фигуры – тем больше деликатности требуется от СМЭ-СМ.
В это посте я не собираюсь излагать свои мысли по методике «обрезания», хочу просто обосновать свою мысль о неизбежности этого процесса. Для перехода к менее образному изложению заменим «обрезание» на КЛАССИФИКАЦИЮ. Вся наша СМЭ и СМ деятельность есть суть КЛАССИФИКАЦИЯ. Например: данное повреждение есть тяжкое, данная рана есть колото-резанная, причина смерти есть ЧМТ, и т.д. Мы все действуем в пределах общепринятых классификаций. А КЛАССИФИЦИРОВАТЬ есть РАСПОЗНАВАТЬ, что в переводе на латынь есть dignoscere. Знакомое слово? Суть распознания-диагностирования есть написание ДИАГНОЗА.
Процесс диагностики в медицине вообще и в судебной медицине самый интересный и захватывающий. Господа аксакалы, откиньте рутину! Я Вас понимаю как нудно и муторно писать на «корзину» развернутые СМ диагнозы ХИБСа – так заведите себе шаблоны.
Отказавшись от написания судебно-медицинского диагноза, наше сообщество лишило себя «интеллектуального оргазма». Пишу это совершенно серьезно. Почитайте мысли Мераба Мамардашвили о философском акте. Не хочу ни кого обидеть, но призывы опытных коллег отказаться от написания судебно-медицинского диагноза в отношении молодых коллег, в эротической параллели, можно расценить, как советы старых импотентов молодым отказаться от половой жизни как бесцельной трате сил и энергии. Для того, что бы сойти с эротических параллелей приведу последнюю – выводы, написанный без предшествующего, выстраданного судебно-медицинского диагноза есть роды путем кесарева сечения с предварительным искусственным зачатием; ни удовольствия, ни качества потомства при абсолютной возможности, как к первому, так и ко второму. Повторяюсь – без наезда на не согласных со мною коллег.
В отношении СМ диагноза - исторически сложилось так, что в нем, в отличии от клинического, к сожалению, не принято различать основное заболевание, осложнение и сопутствующие заболевания, а зря. Эта традиция привела к тому, что, например, при проникающем колото-резаном ранении груди с повреждением легкого и гемотораксом 1500 мл кровопотеря, а дислокация головного мозга при субдуральной гематоме расцениваются как осложнение… Господа, разве может быть осложнением ЗАКОНОМЕРНОЕ развитие патологического процесса. Вот присоединение инфекции – вопрос… И вопрос не однозначный…
Итак – основное заболевание, это патологический процесс, который включает в себя общепринятое название (нозологическая единица) и все закономерные, вызванные им процессы в организме; осложнения – присоединившиеся патологические процессы, для которых основное заболевание является или условием или поводом; сопутствующие заболевания (состояния) – все остальное (в иудаизме – крайняя плоть).

Вот вкратце все, что я хотел сказать в защиту судебно-медицинского диагноза, вернее в защиту молодых коллег. Простите за образность, она именно для «молодых да зеленых».

Если сообщество позволит (т.е. активно поддержит дискуссию), то после передышки изложу свои мысли по поводу «обрезания», классификации, распознания (диагностирования), оформления в голове и на бумаге.

Часть размышлений, изложенных в этом посте – моя будущая публикация. Прошу коллег отнестись с пониманием.