[Natali]

Доброго времени суток!
Моего отца сбила машина. Диагноз при поступлении: «Тяжёлая сочетанная травма. Ушиб головного мозга средней степени. Открытый перелом средней трети и нижней трети правого бедра со смещением. Открытый перелом нижней трети голени со смещением. Закрытый перелом 3-х лодыжечный правого голеностопного сустава и средней трети малой берцовой кости правой голени со смещением. Ушиблено рваные раны головы, левой кисти, правого бедра, левой голени. Ушибы и травмы конечностей. Через 6 дней отец умер от кровоизлияния в мозг. Запись в СМЭ - Повреждения классифицируются как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни, В ПРЯМОЙ ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ НЕ НАХОДЯТСЯ. Подскажите, как в моем случае можно доказать причинно-следственную связь? Какую нужно провести экспертизу? Я живу в Краснодаре. Ведь на основании этой экспертизы следователь вынес постановление, из которого следует, что обвиняемый будет отвечать только за тяжкие телесные.
Заранее благодарна...

[FILIN]

Вы не указали возраст отца и наличие/отсутствие у него каких-либо забоеваний (гипертоническая болезнь, атеросклероз и пр.).

Случаи, когда пострадавший с множественными повреждениями поступает в стационар, а через несколько дней у него происходит обострение ранее имевшегося заболевания, которое и приводит к наступлению смерти - не частые, но и не такая уж большая редкость. В таких случаях эксперт не усматривает связь травмы с наступлением смртельного исхода.

Мы можем только, ознакомившись с данными истории болезни и протоколом вскрытия, высказать свое мнение о правильности экспртного заключения. Юридического значения это мнение не имеет.

Последний вариант требует чтоб бы были предоставлены необходимые документы (сканы или перепечатка полностью аутентичная изначальному тексту). Так же могут быть заданы дополнительные вопросы.

[Natali]

Вы не указали возраст отца и наличие/отсутствие у него каких-либо забоеваний (гипертоническая болезнь, атеросклероз и пр.).
Случаи, когда пострадавший с множественными повреждениями поступает в стационар, а через несколько дней у него происходит обострение ранее имевшегося заболевания, которое и приводит к наступлению смерти - не частые, но и не такая уж большая редкость. В таких случаях эксперт не усматривает связь травмы с наступлением смртельного исхода.
Мы можем только, ознакомившись с данными истории болезни и протоколом вскрытия, высказать свое мнение о правильности экспртного заключения. Юридического значения это мнение не имеет.
Последний вариант требует чтоб бы были предоставлены необходимые документы (сканы или перепечатка полностью аутентичная изначальному тексту). Так же могут быть заданы дополнительные вопросы.

Заключение эксперта №ХХХ
На основании постановления следователя ХХХ
Текст заключения эксперта
От 31.10.2006г в помещении ХХХ отделения судебно – медицинской экспертизы
Судмедэксперт ХХХ
Заведующий отделением, стаж 14 лет, категория высшая
Произвёл судмедэкспертизу
Трупа ХХХ, 1948 г.р.
Экспертиза начата ____________31.10.2006______
Экспертиза окончена__________ 30.11.2006______
На разрешение эксперта поставлены вопросы:
1. каков хар-р, локализация, степень тяжести травм полученных ХХХ в результате ДТП?
2. состоит ли смерть ХХХ в причинно-следственной связи с травмами полученными в результате ДТП?
3. не противоречит ли давность травм, полученных ХХХ в результате ДТП 13.10.2006?
4. характерны ли травмы, полученные ХХХ для автотравмы, механизмом которой является наезд автомобилем на пешехода?
5. в каком положении относительно направления воздействия травмирующей силы мог находиться ХХХ в момент контакта с транспортным средством?
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА. Из постановления следует, что 13.10.06 на автодороге ХХ-ХХ произошло ДТП в ходе которого водитель а\м ХХХ допустил наезд на пешехода ХХХ, который с полученными травмами был доставлен в ЦРБ, где скончался.
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ. Из истории болезни №8880 на имя ХХХ следует, что он поступил 13.10.2006. в травматологическое отделение -\-ЦРБ. Диагноз при поступлении: «Тяжелая сочетанная травма. Ушиб головного мозга средней степени. Открытый перелом средней трети и нижней трети правого бедра со смещением. Открытый перелом нижней трети кости левой голени со смещением. Закрытый перелом 3-х лодыжечный правого голеностопного сустава и средней трети малой берцовой кости правой голени со смещением. Ушиблено-рваный раны головы, левой кисти, правого бедра, левой голени. Ушибы и ссадины конечностей». При поступлении: «Жалоб не предъявляет, так как больной без сознания. Травма около 40 мин. назад, в рез-те ДТП. При переходе улицы был сбит а\м, потерял сознание… Объективно: состояние больного крайне тяжелое. Без сознания. В зеве спокойно. АД 60/40. Пульс 80, слабого наполнения. Дыхание везикулярное, несколько ослаблено, хрипы не выслушиваются…Сознание отсутствует. Глазные щели одинаковые, зрачки ровные, реакция зрачков на свет замедленная, содружественная. В позе Ромберга неустойчив. Сухожильные рефлексы ровные. Ригидность умеренно выраженная. Локально: отек, крепитация, деформация, укорочение правого бедра, правой голени, левой голени. По задней поверхности правого бедра рана 1,0х0,5см. В средней трети и нижней трети треугольной формы рана 7х8см с зиянием костных отломков большой берцовой кости слева, с обильным загрязнением кости и деформацией мягких тканей. Рана с медиальной стороны левой голени нижней трети6х1,5см. Рана звездчатой формы в области лба7х0,5см, без повреждений свода черепа, левой затылочной области 2х0,5см и теменной 1,5х0,1см. Отек , гематома, ссадины правой ушной раковины. Раны в области средних фаланг 3-4 пальцев. Диагноз: «Тяжелая сочетанная травма. Ушиб головного мозга средней степени. Открытый оскольчатый перелом средней трети левой голени. Закрытый перелом 3-х лодыжечный правого голеностопного сустава нижней трети и средней трети малой берцовой кости со смещением. Ушиблено-рваные раны левой кисти, правого бедра, левой голени. Травматический шок II-III степени». 13.10.2006. 23.20-23.30 операция «Монтаж системы скелетного вытяжения левого бедра за мыщелки бедра». 13.10.06 23.30-23.40 операция «Монтаж системы скелетного вытяжения левой голени за пяточную кость»». 23.40-24.10 произведена первичная хирургическая обработка ран. 13.10.06г. операция Лапароцентез – крови не получено. Запись невролога от 13.10 « На момент осмотра пациент без сознания. Реакции на словесные и болевые раздражители практически отсутствуют. Доставлен скорой помощь, обстоятельства травмы неизвестны. Объективно: осмотр затруднен из-за состояния больного. Сознание отсутствует, зрачки ровны, сужены до 3мм, реакция на свет слабая, определяется с трудом. Взгляд не фиксирован, плавающие движения глазных яблок. Отмечается легкая ассиметрия лица (правая щека парусит). Сухожильные рефлексы не определяются. Речь отсутствует. Реакция на боль – практически не отвечает на болевой стимул. Отмечается гипотония мышц. Неразборчиво. Оценить силу и объем движений не предоставляется возможным. ЭХО ЭС – определяется смещение МЭХО слева направо до 1-1,5мм. Отмечается дополнительные латеральные сигналы. Диагноз: «ЧМТ. Ушиб головного мозга. Отек головного мозга. Кома II степени. Запись реаниматолога от 15.10.06г «Состояние больного тяжело е за счет сочетанной травмы, постгеморрагической анемии, ушиба головного мозга. Состояние 15б. Жалобы на боли в нижних конечностях на момент перевязки. Кожные покровы бледно-розовые… Гиподинамика стабильная АД 176/92…» Запись реаниматолога от 19.10.06 07.00 «Состояние тяжелое, стабильное, без динамики. Сознание 13-14б. Жалобы на головную боль, слабость , отдышку. Кожа бледная. Язык влажный. Дыхание ритмичное. Отдышка смешанного характера. ЧДД 25Аускультативно жесткое, ослаблено слева. АД 130/80…» Запись реаниматолога от 19.10.06г. 13.00 «Состояние больного остается тяжелым за счет тяжести травм, ограничения подвижности, посттравматической пневмонии, постгеморрагической анемии. В сознании, 15б. Адекватен. Жалобы на головную боль, боли в нижних конечностях… Гемодинамика стабильная. АД 141/76. Пульс 96, ритмичный. ЦВД=5см…» Запись травматолога от 19.10.06 22.00 «Состояние больного стабильно тяжелое. В сознании. Контакту доступен с трудом. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 150/90. Пульс 115…».Запись реаниматолога от 20.10.06 00.45 «На фоне относительно стабильного состояния больного внезапно наступила остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия… результата не дали. В 01 час 15 минут констатирована смерть больного» Диагноз заключительный клинический: «Тяжелая сочетанная травма. Закрытая ЧМТ. Ушиб головного мозга средней степени. Кома 1 степени. Открытый перелом нижней трети и средней трети правой бедренной кости со смещением. Открытый перелом 3-х лодыжечный правого голеностопного сустава с подвывихом стопы. Ушиблено-рваные раны головы, правого бедра, правой голени. Ушиб грудной клетки. Ссадины конечностей. Тупая травма живота. Травматический шок степени».????Из акта судебно-медицинского исследования» №Х от 21.10.06 трупа ХХХ»НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Труп мужчины правильного телосложения, удовлетворительного питания, длиной 155см. доставлен без одежды. Трупное окоченение хорошо выражено во всех обычно исследуемых группах мышц. Трупные пятна интенсивные, фиолетового цвета, располагаются на заднебоковых поверхностях, при надавливании пальцем не бледнеют. Труп холодный на ощупь, признаков трупной зелени нет. Глаза прикрыты веками, соединительные оболочки серо-красноватого цвета. Роговицы слегка мутноваты, зрачки правильной формы, диаметром по 0,5см каждый. Кости и хрящи носа на ощупь целы. Переходная кайма губ синюшная. Зубы и слизистая преддверия рта без повреждений. Выделений из отверстий рта, носа и наружных слуховых проходов не отмечается. Шея развита пропорционально туловищу. Грудная клетка цилиндрической формы, ребра на ощупь целы. В правой подключичной области заглушенный пластиковый катетер. Живот выше уровня реберных дуг. Конечности и суставы обычной конфигурации, мышечной атрофии не отмечается. ПОВРЕЖДЕНИЯ. На лбу горизонтальная линейная рана длиной 5,5см, ушитая швами, кверху от нее ссадина неправильной продолговатой формы 7х2,5см. В височно-скуловой области справа ссадина неправильной круглой формы 1,4х1,6с. На завитке и противозавитке правой ушной раковины ссадины3х1см и 4х0,5см. На задней поверхности левого локтевого сустава 1,3х0,7см и 1,5х0,2 . На передней поверхности средней трети и левой голени вертикальная линейная рана длиной 6см, ушитая швами, с проведенными дренажами. На задней поверхности средней трети и левой голени вертикальная линейная рана длиной 1,7см,ушитая швами. Вскрыты мягкие ткани ягодиц и нижних конечностей, обнаружены: тусклое буровато-красное кровоизлияние по задней поверхности правой нижней конечности, от уровня верхней трети бедер до нижней трети голеней; оскольчатый перелом правой бедренной кости на высоте 60см, с признаками сжатия задней поверхности, стенки перелома заглажены; тусклое буровато-красное кровоизлияние в подкожной клетчатке левого бедра по задней поверхности с границами на высоте 51-65см; оскольчатый перелом левой большой и берцовой кости на высоте21см, с формированием отломка в профиль неправильной треугольной формы, основанием обращенным кзади; поперечный перелом левой малой берцовой кости на высоте 24см с признаками сжатия НПО задней поверхности. Других повреждений при наружном исследовании не обнаружено. ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута головы серо-красноватого цвета, с тусклым буровато-красным кровоизлиянием в лобной области размерами до 7х6х0,2см. Кости свода и основания черепа целы. Твердая мозговая оболочка серо-перламутровая, плотно облегает полушария головного мозга, в синусах ее жидкая кровь. Мягкие мозговые оболочки мутноватые, с полнокровными сосудами, под ними повышенное количество прозрачной бесцветной жидкости. Над левой затылочной долей ограниченно-диффузное кровоизлияние размерами около5х5см, очаговых изменений в коре и прилежащем белом веществе не выявлено. Борозды головного мозга сглажены, извилины уплощены. В желудочках повышенное количество прозрачной, бесцветной жидкости, сосудистые сплетения не изменен.. Эпендима желудочков гладкая, блестящая. На разрезах граница серого и белого вещества отчетливая. На поверхностях разрезов выступают в умеренном количестве расплывающиеся капельки крови. В правой затылочной доле ближе к полюсу очаг геморрагического пропитывания, овоидной формы,2х2х3см, в центральной части наполнен рыхлым темно-красным свертком. В области миндалин мозжечка, выраженное кольцевидное вдавление. Других видимых глазом очаговых изменений в веществе мозга не обнаружено. Сосуды основания мозга с утолщенными стенками, на разрезах не спадаются. Толщина подкожной клетчатки передней грудной клетки 1см, передней брюшной стенки12см. Мышцы шеи, груд и живота развиты хорошо, на разрезах тёмно-красного цвета. В клетчатке переднего средостения массивное тусклое темно-красное кровоизлияние. Общее расположение внутренних органов грудной и брюшной полостей правильное. Истки плевры и брюшины тонкие, гладкие блестящие. В правой плевральной полости 450мл лизированной крови. Свободной жидкости в левой плевральной и брюшной серозных полостях не отмечается. Подъязычная кость, хрящи гортани и кольца трахеи целы, вход в гортань свободен, голосовая щель зияет. Слизистая трахеи и бронхов серо-красного цвета. Лёгкие тестоваты на ощупь, нижние доли несколько уплотнены, плевра их тонкая, гладкая, блестящая, в корнях очаговые тусклые темно-красные кровоизлияния. На разрезах ткань легких темно-красного цвета, при надавливании с поверхностей разрезов обильно стекает темная, кровянистая жидкость Сердце размерами 11х11х5,5см, массой 480гр, свободно лежит в полости сердечной сорочки. Наружная оболочка сердца тонкая, гладкая блестящая. Толщина мышцы. (Примечание: Затем идут описания и размеры внутренних органов, там нет повреждений и поэтому я решила это опустить).
Для гистоисследования взяты кусочки: головного мозга – 4, легких-4, сердца-2, печени и почек по 1. Судмедэксперт ХХХ.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. выписка из акта»ХХ гистоисследования кусочков органов из трупа ХХХ: «Гистодиагноз. Очаговые кровоизлияния в веществе головного мозга с деструкцией ткани мозга и перифокальной клеточной реакцией. Отёк, периваскулярные, кольцевидные кровоизлияния в веществе головного мозга. Очаги эмфиземы в легких. Кардиомиопатия. Слабый кардиосклероз. Зерносто-жировая дистрофия печени. Неравномерное кровенаполнение, паренхиматозная дистрофия органов.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Цереброваскулярная болезнь: Кровоизлияние в правую затылочную долю.
Отек головного мозга с дислокацией ствола.
Тупая сочетанная травма. Открытый перелом правой бедренной кости в средней трети. Открытый перелом обеих костей левой голени в средней трети. Ушибленная рана лица. Ссадины левой и правой кистей; кровоизлияния в корни лёгких, клетчатку переднего средостения.
ВЫВОДЫ
1. смерть ХХХ наступила вследствие заболевания – кровоизлияния в правое полушарие головного мозга, осложнившееся отеком головного мозга.
2. при судмедисследовании трупа ХХХ обнаружены: Открытый перелом правой бедренной кости в средней трети. Открытый перелом обеих костей левой голени в средней трети. Ушибленная рана лица. Ссадины левой и правой кистей; кровоизлияния в корни лёгких, клетчатку переднего средостения.
Эти повреждения нанесены тупыми твердыми предметами, в условиях ДТП, при ударе выступающими частями транспортного средства в заднюю поверхность тела находившегося в вертикальном положении ХХХ с последующим отбрасыванием и падением на проезжую часть, классифицируются как ТЯЖКИЙ вред здоровью по признаку опасности для жизни, в прямой причинной связи со смертью не находятся.
Давность указанных повреждений не противоречит сроку 13.10.2006г.

Уважаемые судмедэксперты,
Извините за такой емкий текст, но «из песни слов не выкинешь»
На самом деле меня интересует вопрос: КАК ДОКАЗАТЬ ЧТО ИНСУЛЬТ ЯВИЛСЯ СЛЕДСТВИЕМ ПРОИСШЕСТВИЯ??? Отец не жаловался никогда ни на что кроме желудка. В больнице ни разу не лежал.
Надеюсь на вашу консультацию.

[Наталья]

КАК ДОКАЗАТЬ ЧТО ИНСУЛЬТ ЯВИЛСЯ СЛЕДСТВИЕМ ПРОИСШЕСТВИЯ

А я не уверена, что это инсульт. К сожалению, эксперт, описывая гематому в правой затылочной доле, не указывает, локализовалась она в белом веществе или захватывала кору. Гистологи тоже не пишут, где локализовались кровоизлияния. Я не говорю про весьма сомнительное возникновение инсульта в процессе ДТП. Человек поступил в стационар без сознания, в крайне тяжелом состоянии. Неврологическая симптоматика отмечалась сразу. Поражение мозга двустороннее: слева субарахноидальное кровоизлияние, справа - внутримозговая гематома. Давление 60/40. Правда, пульс при этом 80, но в медкарте и другая странная запись есть "в позе Ромберга неустойчив". Опять же откуда почти поллитра крови в плевральной полости, если нет переломов ребер с повреждением пристеночной плевры или разрыва легкого. Странные данные гистологии легких (эмфизема) при описанной макрокартине легких и упомянутой в медкарте пневмонии. Случай, по-видимому, сложный, и эксперт над ним размышлял. Я бы сейчас (не имея подробных данных медкарты, а только выписки из нее) думала о двух вариантах. Либо причина смерти - сочетанная тяжелая травма ( и поражения мозга тоже травматические), либо сочетание тяжелой травмы (на 19 число "состояние больного остается тяжелым за счет тяжести травм, ограничения подвижности, посттравматической пневмонии, постгеморрагической анемии") и, возможно, инсульта.
В общем, я думаю, что имеет смысл заявить ходатайство о назначении повторной комиссионной экспертизы.

[Natali]

Там еще в самом конце размещено фото, к сожеленью нет технической возможности разместить. Там на фоне извилин темное пятно обведено овалом и пояснение "Внутримозговое кровоизлияние в правой затылосной зоне".

В общем, я думаю, что имеет смысл заявить ходатайство о назначении повторной комиссионной экспертизы.

Подскажите еще, на основании каких данных проводится повторная экспертиза? Тело ведб уже более полгода как захоронено.

[Наталья]

Там на фоне извилин темное пятно обведено овалом и пояснение "Внутримозговое кровоизлияние в правой затылочной зоне".

На фото вид с поверхности мозга или на разрезе?

[griga]

Над левой затылочной долей ограниченно-диффузное кровоизлияние размерами около 5х5 см

Не совсем понял локализацию этого кровоизлияния.

Толщина мышцы. (Примечание: Затем идут описания и размеры внутренних органов, там нет повреждений и поэтому я решила это опустить).

А зря, хотелось бы узнать толщину миокарда.
Локализация кровоизлияния в мозг не типично для инсульта, да и близость к полюсу доли настораживает.
Больше склоняюсь к травме, хотя информации не достаточно.

[Наталья]

Ну, поскольку народ безмолвствует (кроме griga), изложу свои соображения. Я тоже склоняюсь к травме. Однако такие вопросы мы голосованием не решаем. Значит, надо поискать аргументы против инсульта или за инсульт по системе плюсов-минусов.
Во-первых, ЦВБ - это искусственно выделенная нозологическая единица (так же, как ИБС). Атеросклероз кровоизлияний типа гематом не дает. Возникает вопрос о гипертонической болезни. Мы ее в диагнозе не видим. Увеличение веса сердца - это еще не ГБ (нет сведений о повышении АД до ДТП). Нет данных о почках - по идее, если гистологи упоминают только дистрофию органов, значит, артериологиалиноза в них нет. В гист. диагнозе указана кардиомиопатия. Еще указана "зернисто-жировая" дистрофия печени (не поняла я такого термина, ну, не суть). Так что, может, увеличение сердца и в данном случае обусловлено кардиомиопатией (пивной, например). Отдельные всплески АД в медкарте - не основание ставить ГБ, поскольку колзабавния АД возникают при ушибе мозга. Локализация внутримозговой гематомы нетипична для инсульта (описание неполное - что макро, что микро, меня интересует кора и мягкие оболочки в ее зоне). Так что пока реальной основы для возникновения нетравматического кровоизлияния в головной мозг не усматривается.
Второе. Больной поступает сразу после ДТП в коме, с неврологической симптоматикой. Глазные яблоки плавают, щека парусит - а это уже симптомы поражения 6-7 пар (верхний отдел ствола). Обратите внимание - смещение М-эхо в день травмы, да еще наличие дополнительных латеральных сигналов (что считается признаком тяжелого ушиба мозга или субдуральной гематомы, которой, по данным вскрытия, нет). По выписке из медкарты неясно, сколько часов больной находился в коме - после 13-го следующие записи 15-го и уже сознание 15 баллов (ясное, если по шкале Глазго). Тогда не понимаю сочетания в медкарте "В сознании, контакту доступен с трудом", на тот же день сознание 13-14 б (умеренное оглушение). По данным вскрытия двустороннее поражение мозга (из диагноза куда-то исчезло субарахноидальное кровоизлияние в левой затылочной доле). В общем, все за то, что у больного был ушиб мозга.
Третье. Опять же в пользу ушиба мозга. Скудно выложенные гистологические данные - кровоизлияние с клеточной реакцией и последовательными кровоизлияниями (хотелось бы поподробнее состав клеточной реакции). Но тем не менее - это какая-то давность. По клинике на протяжении улучшения в плане восстановления сознания не усматривается повторной внезапной мозговой катастрофы. Посему считаю, что давность соответствует времени получения травмы (можно досмотреть, дорезать дополнительно препараты). Получение инсульта в момент ДТП рассматриваю, извините, как бред. А тому, что он возник непосредственно перед смертью, противоречат клинические данные и реактивные изменения.
Дальше. По данным медкарты на голове имелось несколько мест приложения силы на голове: ушибленные раны на лбу, в затылочной области слева и в теменной, гематома, ссадины на ушной раковине. В описании экспертом раны в затылочной и теменной областях отсутствуют, и он это никак не оговаривает. Про гемоторакс и несоответствие гистологических данных клинике и макроскопическому описанию легких я писала в первом посте. Или гистология выписана неполно, или не понимаю - с каких мест легких взято. В препаратах должен быть или жуткий дистресс-синдром, или пневмония. Экспертом описаны признаки дислокации мозга (не вижу описания ствола мозга гистологически).
Ну, и в сухом остатке. Считаю, что была сочетанная травма - ушиб мозга, отягощенный другими тяжелыми повреждениями (в том числе недиагностированной травмой легкого - откуда гемоторакс? ну, и без нее хватит) с развитием легочных закономерных осложнений. Прямая причинная связь с наступлением смерти.
Хотелось бы услышать возражения. Истина рождается известно где.

[griga]

Уважаемая Наталья с Вашими доводами особо не поспоришь - логично.
Добавлю по гистологии: в скудном описании говориться о диффузных кровоизлияниях, которых при инсульте, как правило, не бывает. Там кровит один сосуд и кровоизлияние обширное, в виде одного очага, с расплавлением вещества головного мозга. Т.о. гистологическое описание больше за травму, плюс еще кольцевидные кровоизлияния.

[FILIN]

Клиника - за тяжелый ушиб головного мозга, мезенцефальная форма.

Как результат ушиба - длительный отек головного мозга с приемущественной одностороннней локализацией, смещением ножек мозга в сторону противоположную отеку и передавливание задней мозговой артерии.
Последнее ведет к некрозу затылочной доли с ее типичными проявлениеями - некротические диффузные участки без субраханоидального кровоизлияния.

Смерть (столь быстрая) за счет усиления отека головного мозга вторичными кровоизлияниями.

Даных за нетравматическое внутримозговое кровоизлияние, собственно, никаких.
Да и незачем больному с таким гипотетическим кровоизлиянием так быстро умирать.

Анализ крайне затрднен низким качеством описания головного мозга и недостаточным гистологическим исследованием - всего 4 кусочка мозга.

[Veter]

Клиника и морфология, несмотря на краткость описания - ЧМТ. Инсульта близко не вижу

[Савельич]

Смерть (столь быстрая) за счет усиления отека головного мозга вторичными кровоизлияниями.

Ув. FILIN, несмотря на то, что клиника ЧМТ в истории болезни описана и отек гистологически подтвержден, степень отека и сдавления мозга из акта все-таки не ясна, а с подобными повреждениями затылочной доли человек может жить. Поэтому я не могу исключить наступление смерти от жировой эмболии.

Для Вас, Натали, поясню - жировая эмболия, возникшая вследствие переломов, доказывает причинно-следственную связь повреждений с наступлением смерти.

[Наталья]

а с подобными повреждениями затылочной доли человек может жить. Поэтому я не могу исключить наступление смерти от жировой эмболии...

Жить-то он, может быть, и может (в изолированном варианте затылочной доли). Но не забывайте, что травма сочетанная и тяжелая. А про жировую эмболию нам ничего не известно и через год ее никто не докажет - сколько хранится сырой архив? Смысл - по предполагаемым моментам воду мутить. Тут и без жировой эмболии хватает. Дислокация, по крайней мере, описана. Клиника ушиба с поражением глубинных структур имеется. А я говорю про легочные, в основном, осложнения в качестве непосредственной причины смерти, мозговой вариант по клинике не идет. Связь все равно прямая, т.к. осложнения закономерные.

[FILIN]

Поэтому я не могу исключить наступление смерти от жировой эмболии.

Нет клиники.

Уважаемые коллеги.
Прекрасно понимаю Вас, но все же - это КЦ.
Давайте без дискуссий и не слишком важных для клнсультируемого пояснений друг другу.

[Наталья]

Т.о. гистологическое описание больше за травму, плюс еще кольцевидные кровоизлияния.

Кольцевидные - всего лишь последовательные при любом виде гематомы. Из гистологии меня нтересовало бы описание мягких оболочек и кортикальных кровоизлияний. При такой давности процесса я бы не стала только гистологически дифференцировать травму и инсульт. Ну, видишь кусок гематомы со слившимися и частью желто-оранжевыми эритроцитами с участками перифокально последовательных, вторичных кровоизлияний, ну, ангионекрозы, лейкоциты, макрофаги. Возможности гистологии здесь - в другом.