[Дмитрий]

Судебно-медицинская экспертиза интоксикаций опиатами



Категория: Авторефераты диссертаций
Библиографическое описание:
Шигеев Сергей Владимирович
Аннотация:
Судебно-медицинская экспертиза интоксикаций опиатами. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 14.00.24 – "Судебная медицина". - Москва, 2007 г.
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и в ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы». Научный консультант - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Жаров Владимир Васильевич. Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Гедыгушев Исхак Ахмедович; Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Абрамов Сергей Сергеевич; доктор медицинских наук, профессор Галанкина Ирина Евгеньевна. Ведущая организация - ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава».
Актуальность исследования.
История возникновения, распространения, медицинского использования, а затем и немедицинского «освоения» опиатов насчитывает не менее 5000 лет. В крупных городах и регионах России число отравлений наркотическими средствами колеблется в пределах 8–12% и более от общего количества отравлений. Одними из широко используемых наркотических являются опиаты – суррогаты опия, морфин и героин (Томилин В.В., Саломатин Е.М., 2001). По экспертным оценкам, в Москве насчитывается более 200 тысяч больных наркоманией, около 1-1,5 млн. населения Москвы являются потребителями наркотиков (Брюн Е., 2005). В сложившейся ситуации возросла роль судебно-медицинской экспертизы и интерес судебных медиков к проблеме отравлений наркотическими средствами, о чем свидетельствуют многочисленные публикации и исследования последних лет. Но посвящены они в основном патоморфологии хронической наркотической интоксикации (Богомолов Д.В., Богомолова И.Н., 2000; Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В., 2000; Должанский О.В., 2001; Пиголкин Ю.И., Гасанов А.Б., 2006 и мн. др.) и практически не касаются изучения случаев острых отравлений. Ключевым моментом диагностики смертельных отравлений остается результат судебно-химического определения продуктов метаболизма химического вещества в тканях и органах. При этом непонятно, почему все без разбора случаи положительного определения метаболитов опиатов в крови, моче и внутренних органах нужно относить к единой категории – погибшим от острого отравления опиатами. Сторонники такой интерпретации результатов токсикологических и судебно-химических исследований не приводят никаких фактических доказательств. Квалификация отравлений опиатами почти всегда зависит от того, как мы оцениваем уровень морфина в моче, крови и иногда во внутренних органах, то практически решение вопроса о именно смертельном отравлении сводится к выяснению вопроса – могла ли обнаруженная концентрация морфина вызвать наступление смерти и если могла, то какими морфологическими проявлениями должно это состояние сопровождаться? К настоящему моменту готовых позиций, из которых можно было бы исходить при решении вопроса о смертельной или не смертельной концентрации морфина в крови, не имеется. Специальные судебно-медицинские работы, посвященные объективизации выводов эксперта и интерпретации результатов судебно-химических исследований, где были бы проведены понятные и однозначные параллели между наступлением смерти и концентрацией в тканях и органах продуктов метаболизма опиатов, практически отсутствуют. Для целей судебно-медицинской экспертизы важное значение имеет систематизация клинических и морфологических проявлений отравлений опиатами; основу которой может составить группировка клинических и морфологических признаков отравления в соответствии с величиной концентрации общего морфина в крови пострадавших. До настоящего времени клинические и морфологические проявления отравлений наркотическими средствами в судебно-медицинском отношении не систематизированы и практически не обобщены. В связи с этим возникает задача качественного и количественного поиска новых экспертных критериев диагностики и оценки тяжести острых отравлений наркотическими средствами вообще и опиатами, в частности, на основе статистического и модельно-обоснованного анализа историй болезни и судебно-медицинских заключений. Не вызывает сомнения, что сведения об особенностях течения острого отравления опиатами на современном этапе необходимы для дальнейшего совершенствования диагностики отравлений. Только такой комплексный доказательный подход может дать право решить вопрос о том: квалифицировать ли все случаи обнаружения в средах и тканях трупов метаболитов опиатов смертельными отравлениями или часть из них отнести к фоновой интоксикации опиатами, то есть простому опийному опьянению. Получение всех этих данных имеет существенное значение для пополнения сведений, касающихся судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотическими средствами и опиатами, в частности. Таким образом, актуальность исследования определяется: 1) значительной распространенностью немедицинского употребления опиатов, при которых часто возникают неотложные и критические состояния, в большинстве своем завершающиеся гибелью пострадавших; 2) трудностями судебно–медицинской экспертизы смертельных отравлений опиатами, особенно при смерти в условиях неочевидности, недостаточным обоснованием диагностических критериев и отсутствием материалов по интерпретации результатов токсикологических исследований; 3) недостаточной изученностью причинно-следственных связей, объясняющих большое разнообразие, и даже, противоположную направленность исходов отравления при различных уровнях продуктов метаболизма опиатов в тканях и органах пострадавших; 4) отсутствием исследований непосредственных причин смерти, механизмов наступления смерти, развития терминальных состояний и их смены на каждом этапе течения отравления опиатами во времени.
Цель исследования. Разработка и научное обоснование комплексной дифференцированной судебно-медицинской диагностики интоксикаций опиатами для объективизации обоснованности и достоверности экспертных выводов. Задачи исследования:
1. Провести эпидемиологический анализ смертельных отравлений наркотическими средствами, включая опиаты, в Москве за 1989-2006 гг., определив и проанализировав их структуру, характеризующие количественные показатели, динамику и тенденции распространения.
2. Оценить токсикологические данные погибших от интоксикаций опиатами с учетом пола, возраста, сопутствующего алкогольного опьянения и уровня толерантности, предложив параметры токсичности опиатов.
3. Выявить зависимость клинических проявлений различных вариантов интоксикаций от исходной концентрации опиатов в крови.
4. Изучить клиническое течение, исходы и отдаленные последствия интоксикаций опиатами, установив непосредственные причины смерти и типы терминальных состояний.
5. Установить информативность клинических, морфологических и лабораторных данных при различных вариантах интоксикаций опиатами, выявив те признаки, которые свидетельствуют о возможности или неизбежности наступления летального исхода и морфологические проявления, обнаруживаемые при этом.
6. Провести клинико-анатомический и танатологический анализ летальных исходов при интоксикациях опиатами, выявив морфологические проявления и типы терминальных состояний.
7. Оценить морфологические и танатологические характеристики умерших от отравления опиатами, предложив варианты развития и смены терминальных состояний.
8. Разработать критерии посмертной диагностики острых отравлений опиатами, выявив клинико-морфологические изменения при не смертельных отравлениях.
ВЫВОДЫ:
1. Результаты эпидемиологического анализа смертельных отравлений наркотическими средствами в Москве подтверждают актуальность и целесообразность проведенного исследования. Установленные качественные и количественные показатели свидетельствуют не только о статистически достоверном росте случаев смертельных отравлений наркотическими средствами (с 1989 года) и опиатами, в частности (с 2002 года), но и о социальной дезадаптации отдельных слоев современного общества. Основным доводом к последнему тезису являются сами потребители наркотических средств, среди которых мало людей, желающих работать и учиться.
2. Безусловным требованием для установления факта острого смертельного отравления опиатами является только количественное определение их метаболитов в крови. Результаты посмертного количественного определения опиатов (морфина) в моче (или внутренних органах) можно использовать лишь для скрининга, а случаи положительного результата следует рассматривать только как факт наркотического опьянения, подтверждающий употребление опиатов перед смертью.
3. Установленные параметры токсичности общего морфина в крови пострадавших позволили выделить интервалы концентраций, имеющих значение для выставления диагноза острого смертельного отравления опиатами: пороговая (не более 0,44 мкг/мл включительно), критическая (0,45 – 1,10 мкг/мл), смертельная (не менее 1,11 мкг/мл включительно).
4. Разработанные формализованные пробитрафики зависимости «концентрация-эффект» позволяют провести количественную оценку риска летальности во всем диапазоне концентраций морфина в крови с учетом пола, возраста, длительности предшествующей наркотизации и алкогольного опьянения.
5. Анализ клинической, макро- и микроскопической картины острого отравления опиатами в сопоставлении с токсикологическими данными свидетельствует о том, что смерть при опийных интоксикациях может наступить в любой из выделенных нами в течение отравления опиатами четырех временных периодов: I – период непосредственного токсического действия (до полусуток, 12 час); II – период ранних осложнений (до 3 суток, 12-72 час), когда происходит выведение токсичного а из организма; III – период поздних осложнений (до 12 суток, 72-288 часов); IV – период генерализации осложнений или декомпенсации соматической патологии, обусловленной наркоманией (до 22 суток, 288-516 часов).
6. Танатологический анализ случаев острого смертельного отравления опиатами позволил выделить несколько альтернативных путей в механизме наступления смерти и продемонстрировать смену типов терминальных состояний и непосредственной причины смерти у пострадавших во временных периодах течения отравления.
7. Клинико-морфологический анализ подчеркивает, что общий токсический эффект опиатов проявляется, в основном, системным генерализованным поражением сосудистого русла, связанного как с гипоксией, так и с системной гипотоний.
8. Количественная оценка клинических и морфологических признаков отравлений опиатами с использованием методов многомерного статистического анализа позволила не только провести разделение сложной картины отравления по принципу взаимосвязанности и общности изменений в патологическом процессе (факторный анализ), но и выделить компактные группы признаков (симптомы) и пострадавших, обладающих однотипными характеристиками (кластерный анализ).
9. Хроническая патология внутренних органов, обусловленная наркоманией, в статистически достоверном большинстве случаев, является фоном, на котором развивается острое смертельное отравление.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Комплексный дифференцированный подход к судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений опиатами дает возможность наиболее полного системного анализа этого вида насильственной смерти, что является основанием для его широкого применения в целях улучшения качества и эффективности такого вида экспертиз и исследований.
2. Судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений опиатами должна базироваться на совокупной оценке клинических, патоморфологических и токсикологических данных, с учетом результатов количественной оценки риска летальности при данной концентрации морфина в крови с учетом всех имеющих значение обстоятельств. Только при таком подходе, ответ на поставленный вопрос о смертельном отравлении может быть утвердительным. Следовательно, другие случаи следует признать фоновой, не смертельной интоксикацией или наркотическим опьянением.
3. Безусловным требованием точного установления факта смертельного отравления опиатами является количественное определение их метаболитов только в крови. Смерть от отравления опиатами может наступить во всем диапазоне обнаруживаемых концентраций, но при установлении диагноза смертельного отравления опиатами, ориентироваться следует на следующие интервалы концентрации морфина в крови: пороговая (0,1 – 0,44 мкг/мл), критическая (0,45 – 1,10 мкг/мл), смертельная (1,11 – 4,14 мкг/мл). Каждый случай посмертного количественного определения опиатов (морфина) в моче следует рассматривать лишь как факт, подтверждающий употребление опиатов перед смертью, а не безусловно свидетельствующий о наступлении смерти в результате отравления ими.
4. При прочих равных условиях риск наступления смерти у лиц, с высокой толерантностью к опиатам в 3,8 раза ниже, по сравнению с лицами, у которых толерантность еще невелика, у женщин – в 1,3 раза ниже, чем у мужчин, а при изолированном отравлении опиатами - в 6,8 раз ниже, чем на фоне алкогольного опьянения.
5. При обнаружении в крови морфина, смерть от специфического действия опиатов – наступает в 26,4% случаев. В остальных случаях наступление летального исхода связано с осложнениями отравления, прежде всего с развитием гипотонии, коллапса и гиповолемии (11,2%), пневмонии (36,0%) и энцефалопатии (11,2%).

Подробнее