[campanula]

Помогите, пожалуйста, проанализировать медкарту. Пациент -- зачинщик драки, наш противник по судебному процессу. Правда ли он получил легкий вред здоровью? Я не все слова смогла разобрать, поэтому кое-где стоят знаки (?).

05.07.07 12:40 Со слов травма бытовая 01.07.07
дома избил известны (?)
жалобы на боль в шейном отделе позвоночника
Об. Д. на задней поверхности шеи отмечается незначительный отек,
при пальпации – умеренная болезненность. Движения ограничены, болезненны.
Осевая (?) не изменена, но болезненна. Нарушений иннервации и кровообращения не выявлено.
Назн.: ед. (?) шейного и в/грудного отделов позвоночника.
Дз: ушиб шейного отдела позвоночника.

Дальше что-то про новокаин, анальгин…
Больничный лист на 8 дней.

Рентген: «нарушений целостности костей не выявлено».

Если этих данных недостаточно, я могу выписать еще что-нибудь, но дальше писал другой врач и совсем неразборчиво. Больничный продлялся затем еще 3 раза, в сумме 30 дней. Лечился у физиотерапевта 10 дней.

Скажите, пожалуйста, это квалифицируется как вред здоровью?
Похоже ли это на последствия падения спиной на пол?
В травмпункт он пошел через 4 дня после драки, когда уже вызвали к участковому. Могли ли такие повреждения 4 дня не беспокоить, а потом заболеть?

Большое спасибо.

[FILIN]

Если этих данных недостаточно, я могу выписать еще что-нибудь, но дальше писал другой врач и совсем неразборчиво. Больничный продлялся затем еще 3 раза, в сумме 30 дней. Лечился у физиотерапевта 10 дней

Желательно - полная выписка.
Какой возраст?
Имеются ли в карте записи о наличии в прошлом травм или шейного остеоходроза позвоночика?

[Gladius]

Если этих данных недостаточно, я могу выписать еще что-нибудь, но дальше писал другой врач и совсем неразборчиво. Больничный продлялся затем еще 3 раза, в сумме 30 дней. Лечился у физиотерапевта 10 дней.
Скажите, пожалуйста, это квалифицируется как вред здоровью?
Похоже ли это на последствия падения спиной на пол?
В травмпункт он пошел через 4 дня после драки, когда уже вызвали к участковому. Могли ли такие повреждения 4 дня не беспокоить, а потом заболеть?

Да, данных маловато, если можно подробнее - кроме заданых уже вопросов, были ли еще какие заключения, консультации специалистов?
Когда будут более полные даные, можно будет точнее ответить.
При падении спиной на пол, человек инстинктивно сгибает голову, контакт шеей маловероятен.
Могли беспокоить, но мог терпеть и не йти...

[campanula]

Да, данных маловато, если можно подробнее - кроме заданых уже вопросов, были ли еще какие заключения, консультации специалистов?
Когда будут более полные даные, можно будет точнее ответить.
При падении спиной на пол, человек инстинктивно сгибает голову, контакт шеей маловероятен.
Могли беспокоить, но мог терпеть и не йти...

Вопросы, которые я написала в конце, еще не заданы, т.к. судья сопротивляется назначению экспертизы (это не проблема, добьемся). Субъект утверждает, что упал на пол из положения сидя на диване, когда на него мой муж "набросился всем телом". По расположению дивана он вообще должен бы тогда упасть боком!
Он действительно один раз упал, причем спиной. Вполне мог натолкнуться по пути шеей на мягкое кресло (край сиденья очень мягкий, но если не повезло попасть на ручку, то у нее внутри твердая основа...). Если удар о пол маловероятен, то могут ли это быть последствия удара о кресло?

[campanula]

Теперь выписки. Возраст -- 44. Карточка новая, заведена 03.07.07. Про первый диагноз я не писала, т.к. с ним все понятно.

Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению:
3.07.07 Отрыв сухожилия разгибателя V п. правой кисти.
05.07.07 Ушиб шейного отдела позвоночника.

Далее подшито направление на ФТО на ФТГ, ЛФК ЛОЭ (?)
Ушиб шейного отдела позвоночника
30.07.07 (причем похоже, что исправлено с 20 на 30).
На обороте штамп: Физиотерапевт I 30.07.2007
С жалобами, историей болезни ознакомлена
Диагноз: ушиб ш/отд. Назначения: лазеротерапия ш/отд №10
1.08.07 Дз: ушиб ш/отд.
II Физиотерапевтическое лечение переносит хорошо.

Далее было "согласие с общим планом лечения" -- копии нет.

3.07.07 Жалобы на отсутствие разгибания н.ф. Vп. правой кисти.
Со слов травма в быту, (?) резкого сгибания в дист. м. фаланговом сочленении.
При осмотре V палец отечен, в положении сгибания в дист. м. фаланговом
сочленении, активное разгибание отсутствует, пассивное в полном объеме.
Сосудисто-неврологических расстройств нет.
Дз: Отрыв сухожилия разгибателя V п. правой кисти.
(?), анальгин.
Трудоспособен.

Далее страница от 05.07.07, которую я уже выписывала.
В частности, там: б/л №... с 05.07.07 по 13.07.07, явка 13.07.07.
Далее штамп рентгена от 06.07.07 «нарушений целостности костей не выявлено».

13.07.07 II прием.
Дз: Ушиб ш/о ... (очень неразборчиво).
Могу разобрать только опять новокаин и б/л до 20.07.07.

20.07.07. II прием.
Дз: Ушиб ш/о позвон.
Жалобы на боль в ш/о. Б/л до 30.07.

Наверно, последние две страницы надо выложить в виде картинок.

[campanula]

еще картинка

[campanula]

Продолжаю. Дальше опять первый врач, и разборчивей.
30.07.07. V (?) б/л №..., 31.07-3.08
Ушиб шейного отдела позвоночника. Жалоб новых нет.
торно . Движения болезненны, незначительно ограничены. Отека нет.
Нейро... расстройств нет.
О(?): воротник Шонна, анальгин.
Направлен в ФТО на ФТГ, ЛФК.

03.08.07. II прием Дз: ушиб ш/о позвоночника
(следующей строки не видно) Опять неразборчиво, картинку приложить не получается, говорят -- превышен лимит.
Могу разобрать только: жалоб нет;
б/л не продлен, приступить к труду с 04.08.07.
В конце: КДК! (?)! САО!

23.01.08 Выданы справки в ответ на запрос.

На этом карта кончается.
Получается, что на физиотерапию его отправили почти через месяц после жалобы, и нет никаких подтверждений того, что он ходил туда более одного раза (хотя назначено 10)?

[FILIN]

Скажите, пожалуйста, это квалифицируется как вред здоровью?

Диагноз:"Ушиб шейного тдела возвоночника" выставлен, приемущественно, на основании субъективных данных (жалобах бльноого), достаточными объективными данными не обоснован, в связи с чем, судебно-медицинской квалификации как повреждение не подлежит.

(Это даже если согласиться с сомнительным с медициской точки зрения диагнозом "ушиб позвоночика" вообще).