[Капрал]

Морфологические изменения легких у лиц, скончавшихся в лечебных учреждениях от закрытой ЧМТ

Категория: Авторефераты диссертаций
Библиографическое описание:
Долгова Оксана Борисовна
Аннотация:
Морфологические изменения лёгких у лиц, скончавшихся в лечебных учреждениях от закрытой черепно-мозговой травмы (для целей судебно-медицинской практики).
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 14.00.24 – "Судебная медицина". - Екатеринбург, 2004 г.
Научный руководитель - заслуженный деятель науки Удмуртской Республики, Академик Российской академии медико-технических наук, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук
профессор В.И. Витер.
Введение. Практика судебной медицины свидетельствует о том, что в значительном числе случаев (до 23%) смерти от черепно-мозговой травмы (ЧМТ) гибель пострадавших наступает в результате «вторичных изменений», развившихся в промежуток времени от нескольких минут до нескольких часов и более с момента получения травмы, в том числе, при оказании медицинской помощи в лечебных учреждениях. Отек легких и пневмонии как «вторичные изменения» диагностируются судебно-медицинскими экспертами при исследовании трупов в 17,5-76,6% всех случаев ЧМТ (Хижнякова К.И., 1983; Серватинский Г.Л., 1994), тогда как в целом количество посттравматических пневмоний достигает 35,1% (Кириллов М.М., 1973). Частым осложнением черепно-мозговой травмы являются пневмонии в нейрохирургической практике (Решетников С.С., 1986, Сурская Е.В., 1997), где они диагностируется в 19,5%-57,1% случаев черепно-мозговой травмы (Королев А.В., 1999, Музлаев Г.Г., 1994; Омигова М.К. с соавт., 1988; Чурляев Ю.А., 1997). В настоящее время развитие гнойных осложнений связывают с внутрибольничной инфекцией, исключая возможность инфицирования больных до начала инвазивных процедур (Тимофеев И.В., 1999; Wenzel R.P., 1990). В связи с этим представляет интерес развитие пневмонии, как осложнения закрытой черепно-мозговой травмы. Перестройка жизнедеятельности организма в условиях переживания тяжелой черепно-мозговой травмы обеспечивается системными изменениями метаболизма, структуры и функции, которые развиваются постепенно. Современная патоморфология в настоящее время постепенно переходит с позиций описательной дисциплины к функциональной, изучающей морфологический эквивалент адаптационных реакций. Последние возникают практически при любом процессе, сопровождающемся нарушением гомеостаза, частью являются универсальными и играют важную роль в компенсаторно-приспособительной перестройке организма. Сложные комбинации этих изменений создают в сумме реакцию адаптации, формирующую новый гомеостаз. В настоящее время достаточно хорошо изучены многие метаболические сдвиги, возникающие в процессе адаптации при тяжелой черепно-мозговой травме. Однако структурные изменения, обеспечивающие функционирование различных органов и систем в условиях переживания травмы при оказании специализированной медицинской помощи мало исследованы. Отсутствие в литературе достаточно полных и четких сведений о комплексах морфологических эквивалентов адаптационных процессов в дыхательной системе, данных о влиянии экзогенных и эндогенных факторов на уровень структурной реорганизации этой системы при смерти от ЗЧМТ в лечебных учреждениях свидетельствует о необходимости углубленных исследований в указанном направлении.
Это подтверждается тем, что исследование реакций организма при черепно-мозговой травме является одной из актуальных проблем патоморфологических и клинических дисциплин как в России, так и за рубежом, что определяется, прежде всего, численным превосходством черепно-мозговой травмы (в 4-5 раз) среди всех видов нейрохирургической патологии вместе взятых (Кривецкий В.В., 1998), преобладанием тяжелых повреждений головы среди активной категории населения – мужчин в возрасте 30-50 лет (Попов В.Л., 1988; Клевно В.А. с соавт., 2001; Шадымов А.Б. с соавт., 1998; Гербер Ю.М., Витер В.И., 1993). Кроме того, важность проблемы определяет отсутствие положительной динамики показателей травматизма и смертности от черепно-мозговой травмы, прогнозирование дальнейшего увеличения числа случаев травм в связи с возрастанием количества транспортных средств, их скорости движения, механизации трудовых процессов и т.д. Определяющей актуальность проблемы черепно-мозговой травмы также стала ее социальная значимость как результата многих тяжких преступлений против жизни и здоровья личности (Добровольский Г.Ф., 2003; Алимова Р.Г., 1992, 2000). Вышесказанное обуславливает необходимость значительных финансовых затрат на лечение и реабилитацию больных. В зарубежных клиниках финансовые затраты на 1 больного с тяжелой черепно-мозговой травмой достигают суммы 150000 долларов и ежегодно возрастают (Breid J.M. et al., 1987; Fiene P.R. et al., 1987; Krauss J.F. et al., 1986); в России по суммарному экономическому ущербу травматические повреждения, в том числе черепно-мозговая травма и ее последствия, занимают первое место, опережая сердечно-сосудистые и онкологические заболевания (Лихтерман Л.Б., 1993; Ярцев В.В., 1995).
На высокую распространенность закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) и тяжесть ее последствий указывают многие отечественные и зарубежные исследователи (Мухтаров Р.И., 1997; Науменко В.Г., 1994; Шутов А.А., Шерман М.А., 1992, Ермилов А.А. с соавт., 1991; Newcombe F. et al., 1994). Процент диагностики случаев смерти от ЗЧМТ в практике судебно-медицинских экспертов России колеблется от 45,4% до 67,9% среди всех случаев ЧМТ (Чикун В.И. с соавт., 2000; Шадымов А.Б. с соавт., 1998; Ермилов А.А. с соавт., 1991; Алимова РГ., 1992; Мукашев М.Ш., 1991); летальность от закрытой черепно-мозговой травмы и ее последствий колеблется от 1,3% до 50% (Ярцев В.В. с соавт., 1991; Чикун В.И. с соавт., 2000), послеоперационная летальность достигает 66,7-71,1% (Лебедев Э.Д. с соавт., 1989; Ермилов А.А. с соавт., 1991).
Обращает внимание, что до настоящего времени в отечественной и иностранной литературе не представлены данные о морфологических преобразованиях отделов дыхательной системы, характеризующих пато- и танатогенез. Несмотря на определенные успехи в изучении функциональной активности дыхательной системы, имеющаяся информация находится на уровне констатации отдельных фактов и попыток экстраполяции данных в клинику. Многие аспекты, касающиеся механизмов и регуляции этого процесса, нередко остаются за пределами обсуждения. Произведенный нами анализ научной литературы показал, что проблема динамики морфологических изменений в дыхательной системе при переживании травмы в условиях стационара практически не затронута. В частности, отсутствуют судебно-медицинские критерии прогноза развития осложнений со стороны легких в зависимости от особенностей ЗЧМТ. Также в судебно-медицинской практике при проведении большинства исследований не устанавливается четкая причинно-следственная связь между травмой головы и изменениями со стороны легких. Вышесказанное обусловлено отсутствием критериев экспертной оценки изменения легочной ткани при переживании травмы, в том числе и в условиях стационара.
В связи с изложенным, целью исследования стало повышение качества и доказательности экспертных выводов при смерти от черепно-мозговой травмы в стационарах в случаях развития осложнений со стороны системы органов дыхания.

Подробнее