[FILIN]

Уважаемый Andrey.

Если пользоваться определением, предложенным Вами, то само понятие расплывается ( Вы сами отмечаете, что под него можно подвести и выздоровление пациента). Вполне возможно, что для реаниматологов или патологоанатомов такое определение и существенно, но для СМ-анализа, думается, не очень подходит.

Можно согласиться с Валерьичем, что первоначально нажо определить с самим термином, причем оно должно быть конвенциональным.

Определение, которое "выбрал" Валерьич, мне кажется более продуктивным. И никаких "полицейских функций" при этом мы не несем.

Сами по себе не верные действия врача - еще не повод для судебного разбирательства.

[Andrey]

Не спорю.
В конце концов, для начала, даже не столь важно, какое именно определение мы выберем. Предлагаю опробовать оба (да и остальные дефиниции тоже) на умозрительных примерах и проверить как они работают.
Есть у кого-нибудь пара простых (для начала именно простых) примеров...

[Vitalykk]

Я думаю, что за примерами лучше обратиться к нашим уважаемым адвокатам. Согласен, что обкатку лучше провести на легких примерах, но с максимумом полезной для анализа информацией.
А пока подберется случай вот Вам для разминки - http://www.zerkalo-nedeli.com/nn/show/538/49493.

[Борода]

Я тоже категорически против „раздувания“ и расширения этого термина. Из соображений прагматизма.
Тем чем в средние века была для „учёных мужей“ латынь, становится сегодня потихоньку английский язык. В английском этот термин однозначно определён. Я против поисков своего нового пути в терминах. Ну пытались уже идти 70 лет своим путём. Все знают чем это окончилось.
Сегодня надо заниматься конвергенцией терминов иначе литературу читать будет не возможно. Всё поперепутается. Эту опасность все осознают более чем обострённо. Предидущие два топика всех напугали своей „разноголосицей“.

Посему позволю себе процитировать

Iat•ro•gen•ic
Pronunciation: I-a-tro-jen-ik
Function: adjective
Meaning: Induced inadvertently by a physician or surgeon, or by medical treatment or diagnostic procedures

Мой перевод (прилагательное): непреднамеренно вызванный врачом или хирургом во время лечения или диагностики.

Нашёл страничку американского общества. У них уже даже общество целое есть по этой проблематеке!

The American Iatrogenic Association is devoted to the study and reporting of medical errors that lead to disease and death.

Они занимаются ...медицинскими ошибками, приводящими к заболеваниям или смерти.

Резюмирую (есть определённая разница в значениях прилагательного и существительного):
Прилагательное используется по своему значению значительно шире существительного: ятрогенный - вызванный врачом.

Существительное в своём значении заужено: ятрогения – непреднамеренные медицинские ошибки усугубившие или вызвавшие заболевание или смерть пациента.

Прошу примеры из практики... Разминка от Vitalyk, ну просто ..., как та заливная рыба. Это же для увеселения обывателя написано. До конца не смог дочитать. Времени жалко.
Примеры предлагаю приводить максимально укороченными. Только важное и основное.

[Office-book]

пример лета этого года

В инф.отделение поступает ребенок 1г с ds: Острая кишечная инфекция. Эксикоз 1-11ст
Приглашают реаниматолога для постановки подключичного катетера / так как отсутствуют детские кубитальные катетеры и не могут наладить инфузию../ Реаниматолог делает запись в истории болезни, что данная процедура несет опасность в виде осложнений и соизмерима и превосходит тяжесть заболевания. Ставит справа по Сильденгеру ПКК 0.6 размера

Через сутки ухудшения тяжести заболевания перевод с ОРИТ, выявлен справа пневмоторакс поставлена активная аспирация плевральной полости, ПКК поставлен слева /справа убрали/ Смерть через 5 суток

На секции причина смерти - тотальная пневмония справа / подробности ввиде гематомы мягких тканей в области верхушки… и т д опускаю/

Постскриптум - на реаниматолога спустили всех собак и обвинили во всех грехах, особенно усердствовали педиатры, а родственники выясняли, а нельзя ли реаниматолога посадить…/всё обошлось… а ребенок? И кто виноват?/

Молодой

[Валерьич]

Уважаемые коллеги!

Извините, что "выпал" вчера из обсуждения, не успев договрить. По поводу патологии лечения в целом, самой полной работой я считаю работу И.В.Тимофеева (полностью я давал ссылку на книгу в другом топике).

Вот выдержки из этой книги:

…Под осложнением понимается новое патологическое состояние, не характерное для обычного течения основного заболевания и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания…
…высказывание И.В. Давыдовского (1928): «Врачебная ошибка – добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов или в результате атипичного течения заболевания или недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества»…При этом под врачебной ошибкой как юридической категорией понимается добросовестное заблуждение медицинского работника без признаков преступной неосторожности, преступной небрежности (пренебрежения видимой или известной опасностью), преступной самонадеянности (авантюристической, необоснованной надежды избежать осложнений) или преступного невежества (недостатка профессиональных знаний при возможности их получения)…
…Под дефектом обычно понимают ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил действующих инструкции, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному)…
…По нашему мнению, используемый в медицинской литературе термин «врачебная ошибка» следует считать очень близким по смыслу с «дефектом в проведении лечебно-профилактических мероприятий». Поэтому использование термина «врачебная ошибка» целесообразно ограничить, так как в организационно-медицинском плане он мало, что дает для поиска путей улучшения качества лечебно-диагностической работы в лечебном подразделении или учреждении…
…Под несчастным случаем в медицинской практике понимают неблагоприятные исходы диагностических и лечебных процедур, операций или иных врачебных вмешательств, связанных со случайными, неожиданными обстоятельствами, при которых медицинский работник не может предвидеть и предотвратить возникающие осложнения. Несчастные случаи не зависят от чьих-либо упущений и возникают вследствие особых трудностей случая, атипичного течения заболевания, особенностей реагирования организма больного. Например, летальный исход во время наркоза от извращенной реакции (анафилактический шок) на наркотический препарат, хотя доза наркотического вещества не превышала допустимую и противопоказаний к его применению не было…
…Из существующих определений ятрогении можно выделить следующие:
любое новое, побочное заболевание, связанное с действиями (лечением, диагностическим исследованием, профилактикой, поведением) врача или другого медицинского работника, независимо от того, правильными или неправильными были эти действия;
осложнение основного заболевания, вызванное ошибочными или неадекватными действиями врача (Калитиевский П.Ф., 1993);
несовместимые с жизнью осложнения, связанные с рядом медицинских мероприятий и явившиеся непосредственной причиной смерти («Методические рекомендации Минздрава СССР по правилам оформления медицинской документации патологоанатомического отделение», М.1987);
заболевания, патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновении которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических и профилактических процедур (Некачалов В.В., 1990)…
…Вне зависимости от правильности выполнения, медицинские мероприятия могут иметь или не иметь для больных неблагоприятные последствия в виде той или иной степени инвалидизации или наступления летального исхода…
…Оценка действий (бездействия) врача выражается в отнесении или не отнесении их к дефектам в оказании медицинской помощи. Все непоказанные или показанные, но неправильно выполненные действия, равно как и бездействие, относятся к дефектам в проведении медицинских мероприятий. Часть из них могут дополнительно определятся как ятрогения в случае, если они оказали влияние на исход. Иначе говоря, понятие «дефект» шире понятия «ятрогения»…

В аттаче таблица Тимофеева, о которой мы вели речь с Vitalyk"ом.


Фомально я не против и других толкований терминов в рамках нашей дискуссии, но считаю, что более целесообразно пользоваться тем, что уже есть и не "изобретать велосипед", тем более, что все определения, на мой взгляд, вполне логичны и охватывают проблему целиком.

Предлагаю на основе определений понятий Тимофеева, для себя определить следующие понятия, для того, что бы пользоваться ими в обсуждении (будут возражения, приму с благодарностью):

Осложнение - любой неблагоприятный исход, при условии, что действия (бездействия) медицинского персонала были по показаниям и технически правильными.

Дефект - любая ситуация, в которой действия (бездействия) медицинского персонала были без показаний, либо технически не верными, либо имело место сочетание и того и другого, независимо от исхода.

Ятрогения - дефект, в случае наступления неблагоприятного исхода.

Медицинский несчастный случай - осложнение, не связанное напрямую с основным заболеванием и с САМИМИ действиями медицинских работников.

С уважением, Валерьич.

[FILIN]

"Дефект - любая ситуация, в которой действия (бездействия) медицинского персонала были без показаний, либо технически не верными, либо имело место сочетание и того и другого, независимо от исхода."

Как я понимаю, ятрогения "завязывается" на дефекте.
Но СМ - не хирург, не реониматолог и пр. Как он может установить, что имел место "дефект"?

Для лечебников, наверняка, такие дефиниции и достаточны.

Для СМ, повидимому, следует добавить "любая ситуация, в которой действие/бездействие медперсонала были ЯВНО без показаний, либо ЯВНО технически неверными".

[Борода]

Уважаемый Office-book!
Спасибо за пример. Для "посадить" мы должны доказать, что анестезист сделал что-то не правильно. Из всего Вашего описания такой информации я не "выудил". Кровоизлияние? Это обычное дело. Пневмоторакс вообще-то известное осложнение. Сам факт возникновения его после катетеризации ещё не повод анестезиста "сажать".
Для проведения экспертизы я бы запросил историю болезни и попытался выяснить, как развивалась клиническая картина после катетеризации. Как реагировали врачи. Как быстро установили это осложнение?
Если всё было правильно пролечено, то при всей сложности ситуации для родителей, чего я ни дай бог никому не желаю, врачей нельзя привлечь к уголовной отвественности. Хотя это и не наше дело...

Я бы написал, что доказать дефект мед. манипуляции после изучения всех представленных документов не представляется возможным. Для прикрытия любимого места предложил бы задействовать в экспертизе нейтрального анестезиста и педиатра. По моим наблюдениям они ещё значительно мягче всё оценивают чем СМЭ.

В конце дело пришлось бы, видимо, закрыть.

[FILIN]

Молодой.
"Приглашают реаниматолога для постановки подключичного катетера Реаниматолог делает запись в истории болезни, что данная процедура несет опасность в виде осложнений и соизмерима и превосходит тяжесть заболевания. Ставит справа по Сильденгеру ПКК 0.6 размера".

В данном случае, установка подключичного катетера ( по техническим трудностям, тяжести возможных осложнений) вполне сопоставима с оперативным вмешательством, при котором не только делается запись в истории болезни, но и берется соответствующее письменное согласие родственников, с разъяснением ИМ всех возможным неблагоприятных последствий.

Меня, что то последнее время, стала раздражать эта "врачебная диктатура". О лечении, тех или иных медицинских манипуляциях и пр. врач прежде всего должен испрашивать согласия больного, а не рекомендации своих коллег.

ИЗвините, что отклонился от темы.

[Борода]

Меня, что то последнее время, стала раздражать эта "врачебная диктатура".

Уважаемый Filin Вы затрагиваете очень интересную тему. Это опять тема для отдельной ветки, но я всё равно на Вашу реплику отвечу.

Мнение больного стало спрашиваться не так давно. Все страны проходят похоже одни и те же фазы развития.
В начале пути был врач-бог в белом халате, который всё, естественно, лучше пациента знал, в том числе когда, как и что этому пациенту отрезать. Из этой фазы медицины сохранились многчисленные свидетельства в литературе и прессе конца 19-го и начала 20-го века. У меня как-то была статейка из газеты, где один профессор делился опытом. Он рассказывал случай о том, как пациентка, которая страшно боялась лечить зубы была им усыплена и прооперирована в состоянии наркоза. Профессор описывает радость пациентки после выхода из наркоза, у которой он забрал право выбора. Подобную же историю читал про грыжу у мужчины. Мораль всех рассказов была, что пациент глуп и своего счастья не понимает, но есть врачи, которые всё за него и для него правильно сделают. Т.е. пациет приравнивался к несмышлённому ребёнку.
Врач - бог. Пациент - несмышлённый ребёнок.

Следующая фаза - переходная. Пацент начинает понимать, что у него есть права на собственное тело и здоровье или нездоровье. Медицина становится всё сложнее, инвазивнее и опаснее в смысле осложнений. Пациенту не принято рассказывать о возможных осложнениях операции. Ну зачем излишне пугать глупенького пациента. Из этих же соображений тяжесть состояния или болезни перед пациентом часто умалчивается. При операции спрашивается приципиальное согласие пациента, но "неприятными мелочами" его не растраивают. Типично для этой фазы является например скрытие диагноза рака перед пациентом. Историю болезни пациенту тоже не дают. Ну зачем расстраиваться.
Врач в роли отца. Пациент в роли подростка.

Следующая фаза это фаза я бы сказал торжества прав пациентов и прав их адвокатов тоже на лечении деньги зарабатывать.
Пациент имеет не только безграничные права на своё тело и здоровье, но и на всю информацию в связи с этим. Тело рассматривается, скажем как очень дорогой автомобиль, а врач, как автомеханик. Пациент "приносит" своё тело к врачу и развалившись на кушетке (он же за всё платит, потому - барин) спрашивает: "У меня тут маленькая проблема с рукой, головой или ещё там с чем. Вы тут чё делаете? Помочь можете? Сколько это (наприм. кишку глотать и прочее) стоить будет и зачем это ему надо? Какие гарантии, что всё будет хорошо?" А если что не так, то его дружки-адвокаты уже "ножи точат". Вот в этой фазе врачи и начинают каждый шаг подробно пациенту объяснять и под роспись давать. Например операция аппендицита проводится только после подписания 6-8 листов мелкого текста с подробными разъяснениями хода операции и возможных осложнений. Анестезист приходит отдельно. У него, кажется только 6 листов в зависимости от способа наркоза. При диагностике (рак или нет?) результаты анализов сообщают только самому пациенту и больше никому! Может пациент не хочет чтобы его родные или на работе знали, что у него за заболевание. Опять же договор на лечение (обязателен при поступлении в больницу хотя бы в устной форме) врач составлял с пациентом, а не с его родными. Перед ними врач не отчитывается и им ничем не обязан.
Врач-лицо обслуживающее. Пациент клиент-барин.

На какой стадии права пациентов у Вас?

[Andrey]

Вот одна заметка в прессе: http://www.gazeta.ru/2005/03/19/oa_151804.shtml
Во Флориде разрешено умертвить американку, пролежавшую в коме последние 15 лет.
Здесь интересен такой момент:
в 1992 году, когда Майкл Шиаво (муж лежащей в коме американки - прим. А) выиграл в суде дело против врачей-реаниматологов, которые, по его мнению, виноваты в ее коме. Медикам пришлось выплатить Шиаво около $1 млн , из которых $300 тыс. получил сам Майкл, а остальная сумма была внесена на специальный счет, с которого оплачивалось лечение Терри.


Прим.
Кстати обратите внимание на способ, которым хотят эту американку умертвить. Мне так кажется, что более садистского способа придумать просто невозможно.

В итоге в пятницу днем врачи больницы Вудсайда вновь удалили пластмассовую трубку, через которую в организм пациентки поступали питательные вещества...
Как полагают медики, лежащая в коме американка умрет своей смертью через одну-две недели.

=====
Уважаемый Валерьич!
А кто вообще такой этот И.В. Тимофеев? Нет ли у вас каких-либо данных о нем?
Мне вот понравилось это:

Под осложнением понимается новое патологическое состояние, не характерное для обычного течения основного заболевания и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания…

Т.е. исходя из этого определения любое осложнение должно каждый раз здорово удивлять лечащих врачей. Смысл то в общем правильный, но сама формулировка

[Валерьич]

Уважаемый FILIN!

Как я понимаю, ятрогения "завязывается" на дефекте.
Но СМ - не хирург, не реониматолог и пр. Как он может установить, что имел место "дефект"?
Для лечебников, наверняка, такие дефиниции и достаточны.
Для СМ, повидимому, следует добавить "любая ситуация, в которой действие/бездействие медперсонала были ЯВНО без показаний, либо ЯВНО технически неверными".

Согласен с Вашей позицией, но не забывайте при этом о комиссионных экспертизах, в рамках которых, при участии соответсвующих специалистов (в организационном смысле ) можно говорить именно о дефектах, имея на это полное право.

В данном случае, установка подключичного катетера ( по техническим трудностям, тяжести возможных осложнений) вполне сопоставима с оперативным вмешательством, при котором не только делается запись в истории болезни, но и берется соответствующее письменное согласие родственников, с разъяснением ИМ всех возможным неблагоприятных последствий.

В наших больницах такое делается, я не раз видел подобные записи в историях болезней.
Кстати, при кажущейся "безобидности" постановки подключичного катетера, его постановка (в случае неправомерности действий врача) по прик. 1208 п.7 (у) - это ТЯЖКИЙ вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Уважаемый Andrey!

Уважаемый Валерьич!
А кто вообще такой этот И.В.Тимофеев? Нет ли у вас каких-либо данных о нем?

Доктор медицинских наук, доцент, старший преподаватель Военно-медицинской академии Тимофеев Игорь Владимирович - известный специалист в области танатологии и ятрогенной патологии.

Главный редактор гниги "Патология лечения" - Заслуженный врач Российской Федерации, профессор Военно-медицинской академии Шанин Юрий Николаевич - пионер клинической патофизиологии, анестезиологии и реаниматологии в России, основоположник отечественной послеоперационно интенсивной терапии.
Редактор книги - кандидат медицинских наук, доцент, старший преподаватель Военно-медицинской академии Рогачев Михаил Васильевич, специалист в области патологии акушерства и гинекологии, инфекционных болезней.
(так написано в книге).
Если Вы ее не читали, очень рекомендую ее найти - зачитаетесь.

С уважением, Валерьич.

[Мих]

Тимофеева в настоящее времянет уже на кафедре ВМА. А Михаил Васильевич больше по боевой травме специалист. Если и читать, то тогда советуюеще Патологическая Физиология Шанина, вышла в Санкт-Петербурге если не ошибаюсь в 1997 году. я приводил из нее уже цитаты. Написано ясно. понятно, как и всегда для военных.

[Борода]

Написано ясно. понятно, как и всегда для военных.

Мне, как бывшему лейтенанту запаса, Ваша ирония по поводу нас не понятна.

Приказываю всем сомневающимся в военных сделасть 10 отжиманий от пола Сильно сомневающимся - 20
И... да здравствует 23 февраля!

[Мих]

По моему все присутствующие медики лейтенанты или выше запаса.