[vulture]

Коллеги! Перекинувшись с некоторыми участниками форума некоторыми соображениями, решился на новую тему о гистологической диагностике смерти от переохлаждения. "Порыскав" по форуму встретил несколько обсуждений экспертиз и консультаций по этому вопросу, но там, в основном, речь шла о макроскопической диагностике.

В то же время в нашем Бюро довольно успешно применяется гистологическая диагностика. Она, разумеется на исключает и не умаляет макроскопическую диагностику и биохимическое исследование, но, ИМХО, является ведущей методикой диагностики для данного вида смерти. Т.е. без гистологичнеского подтверждения диагноз "смерть от переохлаждения" необъективен, и это не установка начальника Бюро, а мое ИМХО.

Что мы принимаем во внимание:
- в легких (обязательно брать с бронхами) - спазм с признаками повышения секреторной акитивности бронхиального эпителия (просветление и вакуолизация цитоплазмы), острая эмфизема легких (даже очаговый отек свидеьтельствует против переохлаждения);
- в миокарде - набухание и фуксинофильная дегенерация миокарда, базофилия стромы миокарда (иногда встречается при заболеваниях сердца, поэтому признак не может считаться объективным при отсутствии изменений в легких и др. органах);
- отсутствие аутолитических изменений в поджелудочной железе (важный "косвенный" признак);
Обязательно исследуем стенку желудка: пятно Вишневского - большой плюс, но его отсутствие не исключает переохлаждение как причину смерти.
Яички не исследуем, этот признак мне не известен. Проконсультируюсь с гуру по этому поводу .
Вот собссно и все. Обязан сказать, что "схема" не наша, насколько помню, достижения ижевских гистологов. На днях уточню.

ГЛАВНЫЙ ВОПРОС - а ваши гистологи какими методами пользуются?

[FILIN]

В легких - примерно то же самое.
В миокарде - обнаружение миоцитов с просветленной цитоплазмой ( что-то типа "клеток Краевского" в печени);
В поджелудочной железе - очаговые геморрагические некрозы (аналогичные некрозам в стенке желудка);
В почках - пролиферация эпителия канальцев;
В яичках - "пенистые" структуры в выносящих протоках ( признак неоднократно опровергался и снова подтверждался).
В желудке - как обычно.
В печени - просветление цитоплазмы отдельных клеток ( типа "клеток Краевского").

Все на г-э.

[vulture]

Краткий коммент.
Яйца оставлю в покое, не поднимется у меня рука, FILIN, кастрировать мужиков, чтобы доказать переохлаждение . Тем более, чтопризнак спорный.
Изменения в миокарде мы имеем в виду, по-видимому, одни и те же. Про клетки Краевского, признаюсь, не слышал. Миоциты при переохлаждении неравномерно прокрашиваются эозином, цитоплазма их местами просветлена, а местами, напоотив, интенсивно прокрашена. Плюс счезает поперечная исчерченность. По классике надо красить фуксином (отсюда термин - "фуксинофильная" дегенерация), но и на г+э все хорошо видно.
"Просветление" гепатоцитов тоже наблюдается, согласен, хотя и неспецифично для переохлаждения.
"Пролиферация эпителия канальцев" - ни разу не слышал. Что под этим надо понимать? И сколько времени должен охлаждаться "клиент", чтобы эпителий начал пролиферировать?
Насчет поджелудки тоже не могу согласиться. Орган этот, как известно, богат ферментами и обычно аутолизируется первым. Холод замедляет этот процесс, поэтому структуры железы должны сохраняться. Бывают кровоизлияния в междольковой строме, но паренхима должна быть интактна. У наших гистологов такой подход, сам я тоже не наблюдал деструкцию железы при ПО. Если говорить о некрозе (именно некрозе с клеточной реакцией в перифокальной зоне), то, возможно , имела место какая-то предсуществовашая патология, иначе трудно объяснить, ведь для некроза тоже требуется время.

[Валерий]

в легких (обязательно брать с бронхами) - спазм с признаками повышения секреторной акитивности бронхиального эпителия (просветление и вакуолизация цитоплазмы), острая эмфизема легких (даже очаговый отек свидеьтельствует против переохлаждения);
- в миокарде - набухание и фуксинофильная дегенерация миокарда, базофилия стромы миокарда (иногда встречается при заболеваниях сердца, поэтому признак не может считаться объективным при отсутствии изменений в легких и др. органах);
- отсутствие аутолитических изменений в поджелудочной железе (важный "косвенный" признак);
Обязательно исследуем стенку желудка: пятно Вишневского - большой плюс, но его отсутствие не исключает переохлаждение как причину смерти.

В яичках - "пенистые" структуры в выносящих протоках ( признак неоднократно опровергался и снова подтверждался).

* В легких бронхоспазм с повышением секреторной активности (просветление и вакуолизация цитоплазмы - активация слизеотделения) почти всегда при хронических бронхитах, особенно с астматическим компонентом (бронхиты почти в 50% случаев есть у всех); часто можно наблюдать как реанимационную патологию; при ожегах дыхательных путей; алергических состояниях и вобще ни от чего. Острая эмфизема (чаще очаговая) - вобще частая находка, не сязанная с переохлаждением.
* отсутствие аутолиза в поджелудочной железе говорит только об медленном умирании.
* По желудку полностью согласен, во пятна Вишневского не всегда встречаются при смерти от общего охлаждения. Иногда изменеия легко спутать с эрозивным гастритом. Встречал пятна, похожие на ПВ при ЧМТ.
* Яички - не исследовал, каюсь. Просто не присылают. Попробую попросить брать при охлаждении и других видах смерти, чтоб сравнить.
* изменения миокарда больше характерны КМП, утверждать, что они бывают только при охлаждении? ...

[Andrey]

>>* отсутствие аутолиза в поджелудочной железе говорит только об медленном умирании.
а наличие аутолиза о чем тогда говорит?

Судя по комментариям Валерия, гистология не может достоверно помочь в диагностике (я давно это подозревал).

[Валерий]

Наличие аутолиза говорит о быстром умирании с сохраненимем активности ферментов ПЖ.
Только гистохимия - Шифф и Бест (печень, сердце почки, мышцы)
Остальное по умолчанию.
И тут, исследуя органы и ткани нужно выявить причину (патологию, травму, интоксикацию - поговорить с танатологом, с-химиком), вызвавшую обездвиживание (простите за перевод) пациента с последующим охлаждением.
Необходимо тщательно гистологически исследовать внутренние органы на предмет заболевания, повлекшего обездвиживание: сердце на предмет ОССН, легкие, печень - застойное понокровие и отек, мускат (ОССН), почки - признаки шока (часто при ИМ) и пр.

[Валерий]

Вот только, что просмотрел сучай с переохлаждением (без пятен Вишневского), в миокарде свежий ИМ на фоне мелкоочагового кардиосклероза и простого ожирения сердца, в легких отек и застойное полнокровие, в печени мускат, в почках шок. Гликоген в печени - норма. В итоге - несовпадение диагнозов.

[FILIN]

Валерий.
" изменения миокарда больше характерны КМП, утверждать, что они бывают только при охлаждении?"

Данные из статьи Асмоловой. Журнал СМЭ. Наши гистологи проверили - подтвердили. Только при переохлаждении.

[vulture]

Валерию.
Ув. коллега (коллега вдвойне, е-мае!)! Чуствую Ваш "филосософский" подход к жизни. Но, Валерий, мы-ж не в пабе! На форуме спецов хочется конкретики. Тема ведь не о том, что когда бывает?

Изменения в легких, сердце, поджелудке могут наблюдаться при другой патологии, кто бы спорил! Но, Валерий, если конкретно разбирать Ваши примеры, от них одна пыль остается. Посудите сами:

В легких бронхоспазм с повышением секреторной активности (просветление и вакуолизация цитоплазмы - активация слизеотделения) почти всегда при хронических бронхитах, особенно с астматическим компонентом (бронхиты почти в 50% случаев есть у всех); часто можно наблюдать как реанимационную патологию; при ожегах дыхательных путей; алергических состояниях и вобще ни от чего.

Ясный фиг! Но при бронхите будут признаки воспаления, лейкоцитарная инфильтрация - при острром и лимфо-гистиоцитарная - при хроническом. При переохлаждениии мы этого не увидим. А при "реанимационной патологии" вряд ли кто решится дифференцировать причину смерти с переохлаждением. Право, Валерий, будем-те серьезнее, наконец!

В заключение хотел бы уверить сомневающихся: переохлаждение ИМХО - один из видов смерти, когда без гистологии просто никак. Больше скажу диагноз "смерть от переохлаждения" без гисты считаю недостоверным!

Что из макроскопических признаков мы используем? "Гусиная кожа", розовые трупные пятна - они могут возникнуть посмерттно при помещении "свежего" трупа в холодильник. Признак Пупарева - то же самое. Гиперскладчатость слизистой оболочки желудка и стекловидная слизь между складками, так же как и кровоизлияния на вершинах складок, могут наблюдаться при гастрите. Что остается - признак Фабрикантова (очень любимый нашим начальником) - кровоизлияния под слизистую оболочку почечых лоханок - а кто рискнет поставить диагноз только по этому признаку???

Так че у нас остается достоверного без гистологии-то???

[FILIN]

Остается не мало.
Переполнение мочевого пузыря (300-400мл. - это при какой патологии вы еще встретите - при отравлении сновтворными - быстрее умрет от переохлаждения).
НЕ просто "кровоизлияния на вершинах складок" - пятна Вишневского ну ни с чем другим не спутаешь ( не кровоизлияния это вовсе).
Ознобление кистей рук - явно не признак коронарной патологии.
Аловатое окрашивание крови внутренних органов - этого в холодильнике не получиш.

Другое дело, когда эксперт не находят практически ни одного признака переохлаждения выставляет эту причину смерти " по обстоятельствам и условиям обнаружения трупа".
Но мы же о серьезных экспертах.

Сама постановка вопроса: без гистологического исследования - выставить причину смерти не возможно - совершенно не корректна.

[Борода]

Рекомендую прогулку по нашей галерее.

Не хочется опять пессимизм распространять в таком оптимистическом топе. Вопрос этот опять всех на верующих и неверующих разделяет. И уже первый поп-расстрига есть - Валерий, даже своего гистологического бога не побоялся богохульник. Ох, накажет бог-то. Ещё микроскоп клинить начнёт .
Извините за христианскую поговорку. Но так подходит...

Блажен, кто верит!

[Валерий]

Остается не мало.
Переполнение мочевого пузыря (300-400мл. - это при какой патологии вы еще встретите - при отравлении сновтворными - быстрее умрет от переохлаждения).
НЕ просто "кровоизлияния на вершинах складок" - пятна Вишневского ну ни с чем другим не спутаешь ( не кровоизлияния это вовсе).
Ознобление кистей рук - явно не признак коронарной патологии.
Аловатое окрашивание крови внутренних органов - этого в холодильнике не получиш.
Другое дело, когда эксперт не находят практически ни одного признака переохлаждения выставляет эту причину смерти " по обстоятельствам и условиям обнаружения трупа".
Но мы же о серьезных экспертах.
Сама постановка вопроса: без гистологического исследования - выставить причину смерти не возможно - совершенно не корректна.

Уважаемый ФИЛИН, я не хочу на Форум это писать - только тебе (и никому другому) - не хочу тебя поставить в неудобное состояние (прости за перевод)
Переполнение мочевого пзыря - алкогольная интоксикация (даже в теплой комнате) - и это часто.

"кровоизлияния на вершинах складок" - пятна Вишневского ну ни с чем другим не спутаешь ( не кровоизлияния это вовсе).

- а вот спутаешь - если в микроскоп не смотришь (при травме ГМ и переживааемости в реанимационном отд. на 3 сутки обычно развивается геморагический гастрит с геморагическии некрозами слизистой желудка.
При пост асфиктическом синдроме похожие изменения в желудочной слизистой тоже иногда наблюдаются.
Ты изучай литературу, но каждое слово в ней проверяй сам!

[FILIN]

Валерий.
"Переполнение мочевого пзыря - алкогольная интоксикация (даже в теплой комнате) - и это часто."

Кто же в этой ситуации ( " в теплой комнате") о переохлаждении-то думает?

"- а вот спутаешь - если в микроскоп не смотришь"

Если Вы последние годы мсмотрите только в микроскоп - то разумется, "спутаешь".
Впрочем, судя по одному Вашему топу ( в ветке о растрескивании черепа при промерзании) случаи переохлаждения у Вас не так и часты.

[AFV]

Уважаемые коллеги!
Читал ли хоть кто-нибудь монографию В.П. Десятова "Смерть от общего переохлаждения организма"? В ней подробно все описано. У нас, как правило, диагноз общего переохлаждения как причины смерти даже на макроскопическом уровне не вызывает сомнений. Исключение: состояние после гастрэктомии или чего-то подобного (у меня такое было 1 раз), хронический атрофический гастрит(у погибших от холода мне не встречался).

Если есть спорные вопросы, то на биохимию на гликоген печень, сердце, скелетную мышцу, головной мозг. Биохимия делается в этот же день. Если что-то не ясно, то на второй день вырезаем гистологию (предварительно взятую) и направляем на исследование.

К признаку Фабрикантова я отношусь как и отеку ложа желчного пузыря: признак ни о чем. Кровоизлияния в лоханки очень часто встречаются при смерти от алкогольной интоксикации или от других причин, но в состоянии сильного или токсического алкогольного опьянения. Плюс пиелонефрит.

Спасибо.

[аскет]

Нужно брать комплексом (на мой взгляд)
1. макро признаки
- "Гусиная кожа"
- "Морозная эритема"
- признак Штерна
- розоватый оттенок трупных пятен
- ознобение
-признак Пупарева
- признак Десятова
-кровяные свертки
- переполнение кровью левых отделов сердца
- отек мягких мозговых оболочек
- эмфизема легких, "сухие" легкие
- переполнение мочевого пузыря
- пятна Вишневсого, стекловидная слизь в желудке
2. показатели уровня нлюкозы и гликогена
3. микроскопические признаки
- в легких - при оледенении тканей - пузырьки воздуха; набухание и вакуолизация клеток эндотелия кровеносных сосудов, сморщивание и вакуолизация ядер; бронхоспазм с сохранностью мерцательного эпителия на базальной мембране с вытянутостью ядер его клеток, депонирование секрета в бокаловидных клетках, распространенная эмфизема с отсутствием отека паренхимы легких;
- в миокарде - наличие дистрофически измененных кардиомиоцитов с вакуолизацией, гомогенизацией цитоплазмы, наличие зон внутриклеточного отека участков метахромазии по Рего, Селье, Гендейгайну, сочетание релаксации и контрактур 1-2 степени в кардиомиоцитах с формированием пластов мышечных волокон с измененными тинкториальными свойствами (со сдавлением стромы);
- в печени - полнокровие вен и синусов с явлениями стаза крови в сосудах микрогемоциркуляции, в гепатоцитах различной степени выраженности и распространенности дистрофические изменения;
- в поджелудочной железе - отсутствие аутолиза, наличие спазма протоков;
- в надпочечниках - резкое полнокровие капилляров коры и мозгового слоя, сдавление клеток коркового слоя, полиморфизм ядер клеток коркового и хромаффинных клеток мозгового слоя;
- в желудке - процесс формирования пятен Вишневсого:
--спазм артерий
--парез и полнокровие венозного сплетения собственной пластинки слизистой
-- разрыв субэпителиальных вен и образование микрокровоизлияний
--некроз
--формирование пятна Вишневского (типичного)
Но все равно ниужно оценивать в комплексе. Я так думаю.
Обязательно исследуем стенку желудка: пятно Вишневского - большой плюс, но его отсутствие не исключает переохлаждение как причину смерти.