[Дмитрий]

Известно, что существует три вида вклинений головного мозга:

1. Диэнцефальное вклинение, которое возникает при поражении медиальной супратенториальной локализации и состоит в смещении промежуточного мозга через вырезку мозжечкового намета.
2. Вклинение медиальных отделов височной доли, возникающее при поражении латеральной супратенториальной локализации, состоит в смещении медиальных отделов височной доли через вырезку мозжечкового намета.
3. Вклинение миндалин мозжечка, которое вызывается давлением, выталкивающим нижнюю часть мозжечка через большое затылочное отверстие, что ведет к сдавлению продолговатого мозга.

Кто сталкивался с первыми двумя на секции? Как они выглядят и на что обращать особое внимание при их поиске?

[Алексей]

Как правило, на вскрытии бросается в глаза только вклинение миндалин и стволового отдела мозга, насчёт остальных видов не слышал.Дмитрий - откуда информация, можно источник или ссылку???

[Дмитрий]

можно источник или ссылку???

Например, ЧЕРЕПНО - МОЗГОВАЯ ТРАВМА. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ, что на сайте Русский Анестезиологический Сервер.

Или ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ на сайте Клуб Реаниматологов ГКБ 7 г. Москвы.

[Алексей]

Дмитрий, спасибо за информацию. Всё-таки мне кажется, что эта классификация больше клиническая, нежели морфологическая. Все эти транстенториальные вклинения, вклинения крючка гиппокампа, вклинения поясной извилины - полезны клиницистам неврологам в плане выбора адекватной терапии. Вклинения, надо полагать, в этих случаях на морфологическом уровне происходит незначительно, однако даёт выраженную неврологическую симптоматику. Информация очень интересная, но в практическом плане, наверное, не очень пригодится.
Всегда хотел напроситься в реанимационную палату, чтобы посмотреть последовательность и наличие всех этих патологических симптомов, знаков и т.д., момент смерти, а потом сопоставить эти данные с данными, полученными на секции. Всё не получается.
С уважением

[Дмитрий]

В первом випе в раборе экспертизы № 2 Basyl Alexeyev целенаправлено упоминал об отсутствии описания поясных извилин и гипокампа:

На миндалинах мозжечка следы борозд вклинения не обнаружены( а пишете про отек, не исследованы поясные извилины, гипокамп.

Видно он знает, но его уж нет с нами - сгинул

[Andrey]

Дмитрий спрашивал насчет вклинений головного мозга.
Есть старая книга на русском языке, посвященная морфологии дислокации мозга. Большая ее часть посвящена так называемой хронической дислокации (при опухолях головного мозга), а потому не очень актуальна для СМЭ. К сожалению не помню ни названия ни авторов - давно это было. Нет у меня и книги. Однако книга существовала в природе, а потому можно ее поискать, ибо полезная.
Имеющаяся там классификация отличается от той, что привел Дмитрий.

В частности там различают тенториальное вклинение, т.е. ущемление крючков парагиппокампальных извилин наметом мозжечка. Определяется это очень просто: находятся данные крючки оцениваются и сравниваются. В норме они достаточно выражены, но граница их плавная (можно допустить слабовыраженную борозду от давления тенториума). При наличии ущемления крючки так и выпирают, с резко выраженной бороздой вдавления. Это дело лучше измерить. Линейка располагается перпендикулярно крючку (т.е. поперек мозга) и меряется наибольшее расстояние от края крючка до борозды, что отражается в акте. Возникает этот вид дислокации при давлении на мозг, грубо говоря сверху вниз, т.е. при выраженном отеке и/или гематомах в области свода черепа. Если такая гематома односторонняя, то легко можно заметить одностороннее (правостороннее или левостороннее) тенториальное вклинение, т.е. один крючок будет больше, другой меньше.
Это достаточно яркий и легко находимый признак.

Описывался там и феномен, называвшийся, если меня не подводит память, "зарубка Керногана" (в другой транскрипции - Кернохана. Ну кто не знает старика Кёрнохана.). Это тоже борозда вдавления, но уже на ножках мозга. Я пытался искать этот феномен, но находил его крайне редко, потому не советую.

То, что описано в первом посте под номером 3 "Вклинение миндалин мозжечка..." называлось в той книге "аксиальным смещением ствола мозга. Ну это все знают...

Много еще феноменов описывалось в той замечательной книге, но большая их часть показалась мне неактуальной.

Самым хорошим при изучении дислокаций, если кто-нибудь достаточно опытный покажет что к чему на практике. К сожалению, по моему глубокому убеждению, таких людей маловато, особенно в судебке (не хочу никого обидеть, я просто высказываю свое мнение, основанное на опыте). Может быть где-то еще сохранились таковые, но в Москве маловато. Почему-то считается, что хороший судебник это тот, который лихо закрычивает сюжеты выводов, а не тот, который соображает в морфологии. Ну, да, я отвлекся. Посколько на помощь извне расчитывать трудновато, то можно научиться и самому различать дислокации. 1. Надо внимательно осматривать любой мозг (ощущаете ценность совета) на предмет состояния извилин и описанных выше образований. Отмечать ширину, равномерность этих самых крючков и их вид... Это т.сказать вариант нормы. 2. Хорошо бы осмотреть мозг умершего от опухли мозга с хронической дислокацией. Это не совсем то, что острая, но зато все видно и выражено. 3. Ну и сравнивать все это с хорошо выраженной ЗЧМТ в случаях, когда имело место некоторое переживание травмы. Тут лучше всего именно Зчмт. Когда таковых опытов наберется по нескольку штук каждого, дело начнет двигаться и вскоре вы и сами будете разбираться. Хорошо бы все это дело фоткать цифровой камерой с линейкой, благо сейчас это дело доступно каждому.

Самой большой ошибкой является гипердиагностика дислокации. Традиционно описываемые уплощенные извилины и сглаженные борозды и подчеркнутые миндалины мозжечка - дань традиции, несущая на самом деле мало смысла. Еще меньше смысла в описании всяких кровяных точек на разрезе мозга - вот где бредятина полная.
Другая ошибка - слишком позднее исследование мозга. Все это дело, особенно в случаях острой дислокации, надо смотреть сразу по извлечении мозга. А лучше всего извлекать мозг самому.

Описал сумбурно и кратко. Если есть вопросы, спрашивайте эти вопросы

[Андрей]

О вклинениях можно почитать в Многотомном руководстве по патологической анатомии. В книге Тимофеева "Патология лечения" также упоминаются виды вклинения и даже такое состояние как "вспучивание мозга", которое может произойти во время нейрохирургической операции.
Солидарен с Андреем, что большой ошибкой является гипердиагностика вклинения в большое затылочное отверстие ("затылочно-шейную дуральную воронку", как это называется в мнорготомном руководстве). Борозда может быть, особенно выраженной, если труп хранился в холодильнике при сильном охлаждении. Ну и конечно, танатоллог должен без помощи санитара извлекать мозг в таких ситуациях. Осмелюсь предложить вниманию судмедэкспертов варианты диагнозов при ЦВБ с упоминанием в формулировках некоторых видов вклинений.
Это здесь.
С уважением,
Андрей

[Игорь0]

Андрей-. Хорошо бы осмотреть мозг умершего от опухли мозга с хронической дислокацией. Это не совсем то, что острая, но зато все видно и выражено
-------------------------------------------------------------------------------
Вы имеете в виду опухоль самоц ЦНС или оболочек?
Даже опухоль оболочек встречается чрезвычайно редко и малого размера.
Опухоль ЦНС не встречал за 10 лет практики.

[Vitalykk]

Игорь0

Даже опухоль оболочек встречается чрезвычайно редко и малого размера.
Опухоль ЦНС не встречал за 10 лет практики.

Так такие пациенты к нам и не попадают. Но это не означает, что их нет. Например в институте нейрохирургии или подобных учреждениях есть на что посмотреть.

[Andrey]

Вы имеете в виду опухоль самоц ЦНС или оболочек?

Я имел в виду любую интракраниальную опухоль, вызывающую дислокацию. В этом случае характер дислокации мозга будет зависить от локализации опухоли.
Разумеется такая хроническая дислокация отличается от острой, но как вариант для само- и взаимообучения подходит.

Что касается встречаемости подобных опухолей, то встречаются таки. В патанатомии бывают, если рядом есть нейрохирургическая клиника, а в судебке можно найти и вообще недиагносцированные случаи. Увы, статистику не помню, но сталкивался время от времени.

[FILIN]

Для практического изучения дислокаций и вклинений вполне подходят значительно чаще встречающиеся в СМ практике - геморрагические инсульты. Вот где и уплощение извилин (наблюдается, уважаемый Андрей) и латеральное смещение с образованием борозды вклинения под серповидный отросток на медиальной поверхности и каудальную дислокацию с бороздами вдавления на гиппокаммпе ( а при переживании - еще и некроз в области этой своеобразной странгуляции) и выбухание прямых извилин и борозду вдавления на ножке большого мозга и многое другое.
К чему отношусь с большим сомнением - так это борозды вдавления на миндалинах мозжечка - там анатомическое западение легко принять за борозду вдавления.

[Alexandr]

я встречался 1 раз со вторым типом вклинения (медиальных отделов височных долей) при сублуральной гематоме, морфологически это выгледит примерно так: (уменя было одностороннее вклинение) на "медполушарно-нижней" поверхности (крае) височной доли участок с множественными кровоизлияниями в коре головного мозга (похожий на ушибголовного мозга). Сам участок продолговато-овальной формы расположенный как раз по краю (вдоль его), в центре кровоизлияния в коре, по переферии (четко гораничена) полоса давления, далее неизменненный мозг. (извените за грам ошибки очень торопился )

[Борода]

Я лично для себя различаю случаи аксиального вклинения и случаи смещения срединных структур головного мозга наприм. при односторонней субдуральной гематоме. В первом случае всё просто, ну а во втором, для хороших цифровых картинок и количественной оценке степени смещения внутримозговых структур, могу рекомендовать вскрытие по Флексигу (Flechsig). Оно заключается в том, что проводится циркулярный распил по наибольшему диаметру свода черепа. В щель распила вводится длинный тонкий нож, которым отделяется верхняя часть головного мозга с оболочками мозга и верхней частью черепной коробки. В руках оказывается костная "чаша" с верхними отделами головного мозга. На разрезе видны не только размеры или сдавление боковых желудочков, но и гематомы, смещения структур мозга, как на срезе компьютерного томографа. После фоторегистрациии мы помещаем верхнюю и нижнюю половины мозга в формалин и исследуем только через 1-2 дня. Иначе вся морфологическая картина, особенно в случаях длительной аноксии мозга в отделениях интенсивной терапии и реанимации смазывается. Раньше я всё вскрывал "книжечкой" по Абрикосову, теперь сравнив методы, только по Флексигу.

Всем привет от Бороды!

[Мих]

Возможно это будет интересно, так как в этой статье отмечена возможность вклинивания головного мозга

В.И. Лысый. Об условиях образования посмертных повреждений черепа при промерзании трупа человека.

[Мих]

Появление повреждений при этом не выявлено, по во всех опытах этой серии было отмечено, что из пересеченного позвоночного канала, через большое затылочное отверстие выдавливается в виде стержня — головной мозг (как «паста из тюбика»


у нас просто могут трупы до недели морозится при этом температурный режим на усмотрение васи пупкина может быть -20, а может + 20