Что нам нужно?

Во время совещания в г. Самара мне удалось пообщаться с советником ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ, д.м.н. Никоновым Евгением Леонидовичем. В целом, (это не только мое мнение) впечатление от общение осталось вполне приятным, поэтому хотелось бы его продолжить.

Основой данного общения является прекращение криков "дайте денег" и переход на конкретные предложения, которые обещали внимательнейшим образом изучить.
Предлагаю в этой ветке форума обсудить самые болевые моменты и подготовить некое общее обращение, в которм изложить конкретные предложения.

На мой взгляд, первым и основным, что необходимо сделать - это вывести СМЭ из МинЗдравСоцРазвития и, объединив с другими экспертными службами, создать самостоятельную структуру с федеральным подчинением. Данные предложения звучали на совещании, по мнению участников, это будет так же способствовать обеспечению независимости эксперта (в ведомственном плане).
Вторым важнейшим моментом, считаю приведение реальной нагрузки на эксперта в соответствие с рекомендуемыми нормативами (или по крайней мере стремиться к этому). На мой взгляд, сделать это на сегодняшний момент можно только за счет снижения объема исследований, а отнюдь не за счет раздувания штатов. В первую очередь при этом необходимо исключить (или значительно упростить) "лишнюю" работу. Сразу же оговрюсь, что Евгений Леонидович уже выразил мне свое мнение по этому поводу. Есть ТК РФ, есть КЗОТ, все что твориться в наших Бюро это прямое их нарушение и надо просто напросто "наслать" на нас инспекцию по труду и сразу все приведут в порядок. Думаю, что участникам форума не надо отдельно объяснять, что ни одна трудовая инспекция не сможет никого заставить привести в порядок этот вопрос
С заработной платой все и так понятно и говорить об этом отдельно даже не хочется.

Что вы думаете по этому поводу? Что и, главное, как хотели бы изменить?

С уважением, Валерьич.

МОжет быть возраст сказывается, но мне ничего принципиально менять не хочется.

Система БЮро СМЭ, созданная в СССР - система совершенно уникальная, кажется такой нет ни в одной стране. Она отлаживалась на протяжении почти 40 лет. (И нормативные документы и взаимоотношения с органами здравоохранеия, прокуратуры, МВД, судом).
Разговоры о создании какого-то единого экспертного, федерально подчиненного монстра - и в СССР велись (предполагалось отнести его к минюсту). Но, кажется, это наследие советской гигантомании и откровенного прожектерства.

ЛЮбопытно, как г-н Никонов представляет себе снижение экспертной нагрузки без изменения системы первичной прокурорской/милицейской проверки и изменения системы здравоохранения (что бы участковые терапевты выдавали свидетельства о смерти)?

Честно говоря, ему и не нужно этого представлять, в его функции входит контроль качества. Если качество устраивает, то и менять ничего не нужно. Но качество экспертиз, и мы это знаем, оставляет желать лучшего. В его докладе прозвучала замечательная фраза: "прежде чем контролировать качество, его необходимо обеспечить". Поэтому он согласился рассмотреть любые наши предложения.
Что касается выведения СМЭ из состава МинЗдрава, то этот вопрос обсуждается действительно давно. Мне кажется, что смысл в этом есть, но это гигантская реформа и делать ее с бухты барахты, конечно, нельзя.
Снижение нагрузки на отдельно взятого СМЭ необходимо, мы все это прекрасно понимаем, но вопрос в том делать ли это за счет увеличения количества экспертов или за счет снижения общей нагрузки и как каждый из этих вариантов реализовывать.
К слову сказать, сегодня у нас было областное совещание, на котором был озвучен доклад одного из наших экспертов о контроле за качеством экспертиз, назначении повторых экспертиз и смежным проблемам. Я задал вопрос о том, какие докладчику видяться механизмы повышения качества экспертиз и как такового ответ на этот вопрос не получил.
Все понимают, что ситуацию в СМЭ менять просто необходимо, особенно сейчас, когда система защиты набирает обороты, мы можем не справиться с должным качеством с такими объемами. Но как это сделать?

С уважением, Валерьич.

Честный человек Вам попался. Не стал наводить тупамну ( а может и стал, Вы же пишете "как такогового").
И не получите.
Выскажу еретическую мысль - едиственный способ повысить качество экспертиз - введение полноценной состязательности в процессе, в том числе и затрагивающую экспертизу как доказательство.
Вы согласны на это?

О реформе СМЭ слышу последние лет 7, но сдвигов (покрайней мере в лучшую сторону) не ощущаю. Все заинтересованы, но не более того. Радостно, что большие люди наконец поняли, что отдельными законами, приказами и указами проблемы службы не решить. Лишь бы не получилось как всегда ...
Если кого-то действительно интересуют наши мнения - извольте. Я например мечтаю так:

Во первых - подчинение действительно нужно изменить что бы не зависеть от злощастной тарифной сетки.

Во вторых - органам юстиции необходимо законодательно объяснить, что за работу эксперта они должны платить. Не думаю, что какой нибудь прокурор захочет тратить государственные деньги (за которые придеться отчитываться) на корзинную работу. В такой системе мне видиться решение и вопроса нагрузки и вопроса морально-материального удовлетворения, а как следствие - и вопроса качества. Тут так же кроется вопрос интересов органов юстиции, ведь они, имея деньги, смогут поручать экспертизы любому эксперту страны, а среди экспертов соответственно будет развиваться здоровая конкуренция по качеству и профессионализму. А так ведь за бесплатно и делаем на бесплатно.

В третьих - не плохо было бы сделать эксперта лицом конфедициальным (как например во Франции). И эксперт спокоен за свою безопастность и заинтересованные лица не суетяться - не знают с кем "решать вопросы"

Собственно вот и вся реформа.

С уважением ДИН

Состязательность в своих зачатках уже существует (консультативные заключения специалистов и проч.). Нет никаких сомнений, что эта система будет развивать и дальше. Совершенно понятно, что состязательность заставит экспертов "отвечать" за качество. Вопрос для меня немного в другом: а много ли найдется людей, согласных в условиях такой перегрузки, отсутствия достаточной материально-технической базы и такой зарплаты, еще и "отвечать" за качество по полной программе в условиях состязательности?

ДИНу большое спасибо за мнение. В глобальных масштабах, могу согласиться с правильностью сказанного. Но для принятия таких решений, необходимо решать их на уровне нескольких министерств, пока речь идет только о Минздравсоцразвитии. Реальным, на мой взгляд, было бы уменьшение объема исследований, за счет исключения лишних исследований. Коль данная ФС занимается контролем качества оказания медицинской помощи, было бы неплохо, если бы они отслеживали сколько у нас проходит ненасильственной смерти, причины которой должны были быть своевременно диагносцированы и принимали соответствующие меры. Думаю, если мы перестанем видеть как причину смерти онкологию, туберкулез и др., то нам уже станет проще жить. А если на стол к СМЭ будет помимо насильственной смерти попадать только ОКН и другая острейшая патология, то все мы сможем вздохнуть с большим облегчением.

С уважением, Валерьич.

Во-первых, кажется это в функции данной службы не входит.
Во-вторых, я не буду в восторге, если какая-то служба будет у меня что-то "отслеживать".
В третьих - ладно, "отследят". Дальше что?
У меня в последние пару месяцев - как часы - по два убийства в неделю, не обнаруженных на МП ( да их и обнаружить можно было с трудом). Все из асоциальных групп, большинство с ТБЦ(и все на учете!).
Если без истерик, то откровенно НЕ СКОРОПОСТИЖНЫЕ составляют где-то не более 5проц.


Ув. Валерьич.
Вы, повидимому, живете в уникальном регионе.
У меня на стол попадают чаще всего алкоголики, ранее судимые и не имеющие регистрации, БОМЖи, приезжие.
Милая сердцу ОКН - кажется, реже убийств встречается.

Вот сейчас взял и посмотрел по своей базе данных: если не считать хроническую экзогенную интоксикацию, то у меня процент насильственной смерти за 2004 год, чуть менее 50.
А что вы думаете, если упростить оформление ненасильственной смерти? Т.е. исследование проводиться в полном объеме, но если причина смерти явно ненасильственная и нет никаких серьезных повреждений, то оформлять только свидетельство о смерти или акт, но в очень упрощенной форме.
Хочу оговориться еще вот о чем, если бы я был на 100% уверен в том, что нужно менять, то и не стал бы открывать этой ветки. Мне интересно узнать мнения других экспертов, а вообще нужно ли что-то менять или всех и так все устраивает и я зря шум поднял.

С уважением, Валерьич.

Это дельно.
Можно предложить несколько вариантов такой "минимизации"
- описание касается в основном повреждений или патологии (если смерть от заболевания)
- проводящему первичную проверку выдается "Выписка из Акта", в которой указывается только причина смерти и алкоголь. После вскрытия составляется краткий конспект, который хранится вместе с направление;
- разрешить использовать не только описательные термины, но и констатирующие.

Только вряд ли пройдет.
Если разрешить - то за что же будут ругать районных экспертов?

Простите Валерьич, но своим постом Вы навели меня на мысль о ленивом хозяине, который подпирает рушащийся дом палками вместо того, чтобы построить новый.
Возможно я чего-то не понимаю, но при реальной заинтересованности нашего начальства и начальства юстиции в кардинальных переменах мне видится все вполне реалистичным.
Об отделении службы от Минздрава Вы говорили сами. Если это состоиться - следующим этапом нужно просто передать нашу статью "заработная плата" юстиции и пусть они из нее платят нам за выполненную работу по калькуляциям, разработанным нашими экономистами. Естественно (я так думаю) сразу денег не хватит, но за 2-3 года бюджет утрясется и ... Начало положено. Дальше только подправляй и регулируй.
Честно говоря, для себя, не вижу другого пути добиться существенных перемен, и как мне кажеться, если не сейчас, то рано или поздно мы придем к такой системе.

Касательно скоропостижной смерти могу поделиться опытом борьбы.
По согласованию с прокурором и гл. врачом горздравотдела мы не вскрываем трупы умерших в условиях очевидности и заведомо больных граждан а только осматриваем их и пишем писмо в поликлинику по месту жительства об отсутствии признаков насильственной смерти. Участковый терапевт на основании нашего письма и амбулаторной карты выписывает свидетельство о смерти или (как правило чернобыльцев) направляет труп на патологоанатомическое вскрытие. С введением такой системы скоропостижки значительно поубавилось, однако, конечно пришлось порыться в приказах и побегать, зато теперь дышать стало легче.

С уважением ДИН

Ув. ДИН.
Вы и здесь все о том же.
Ну как Вы не поймете - вся милицейская система (прокурорская так же) первичной проверки заявлений о смерти и вся поликлиническая система сконфигурированы так, что СМ-исследование трупа является необходимой частью этой конфигурации.
Что не изменив систему проверки и поликлиническую систему - не избавиться от скоропостижного балласта.
А менять их никто не собирается.
Вы привели "свой пример". ПОхвально. Но все это уже было. В разных областях и в разное время.
И все разваливалось после первого (реже - 2-го) просмотренного убийства с последующей эксгумацией и прочими малоприятными вещами.

Уважаемый ДИН!
Мысль о необходимости выведения СМЭ из состава Минздравсоцразвития звучала уже не однократна и поддержана большинством участников, в т.ч. и мной. Дело в том, что в этой ветке обсуждаются предложения, которые мы можем направить в Минсоцздрав, а для подведения нас под Минюст нужен другой уровень. Возможно, что на ряду с другими предложениями мы оговоримся и об этой необходимости, но пока речь идет только о том, что можно сделать в рамках Минсоцздрава.
В отношении вашего предложения, согласен с FILIN"ом. Эта система может работать только в том случае, если она принята на федеральном уровне и прошла все согласования, а не основана на личных взаимотношениях местных начальников.
К предложениям FILINа могу добавить только одно: пользоваться такими механизмами только в тех случаях, когда нагрузка на эксперта выходит за пределы допустимой (например 2 ставки, а за эту границу она будет выходить почти всегда). Тогда такое предложение будет обосновано тем, что при более высокой нагрузке общее качество и сроки исполнения документов будет ниже, чем если пользоваться вашим предложением только в отношении скоропостижной смерти.

С уважением, Валерьич.

И все разваливалось после первого (реже - 2-го) просмотренного убийства …

Сплюньте пожалуйста уважаемый FILIN. Работаем по указанной схеме третий год, пока без сбоев – тфу-тфу-тфу.

Валерьичу
Уважаемый коллега. В ходе полемики Вы ограничили столь узкий круг возможных предложений, что мой воспрявший было оптимизм, иссох как арбузный хвостик. Проанализировав ситуацию осознал мудрость FILINа. Не надо ничего менять. Ведь может стать хуже.

С уважением ДИН

Уважаемый ДИН.
Плюй-не плюй, ситуацию не изменишь.
Вы на "бомбе с часовым мханизмом" - рано или поздно - рванет. Вопрос времени ( сужу по имеющемуся опыту).

Очень надеюсь, что: курица не птица, стоматолог не врач, филин не ворона...

С уважением ДИН

Совершенно не хотел получить такого результата. Обсуждать в этой ветке можно любые вопросы и предложения, связанные с организацией СМЭ. Но направить мы сможем только те, которые в принципе относятся к ведению Минздравсоцразвития.
Честно говоря, учитывая то, что ветка создана давно, а как такового обсуждения так и нет, как нет и конкретных предложений, оптимизм начинает убавляться уже и у меня.

С уважением, Валерьич.

Уважаемый Валерьич!
Вы, вот так, запросто, задали вопрос на который по сути ответить не возможно .
Это не вопрос - монстр. Тут нужен отдельный форум с множеством рубрик в котором доля СМЭ должна быть меньше 50%.
Думаю, что настоящий эксперт попросту не может ответить на этот вопрос, ибо оный выходит за рамки его компетентности.
Любыми организационными вопросами должны заниматься профессионалы, но никак не врачи. Врачи могут лишь оценить результаты, максимум где-то что-то посоветовать. И этот процесс никак не может быть моментальным: сформулировали > сделали > наслаждаемся результатами.
Это десятилетия работы. Творческой, профессиональной работы специалистов.

Вот, например. Нагрузка.
Ну уберут у СМЭ скоропостижки -> к-во вскрытий станет меньше -> появится больше времени для работы над серьезными случаями -> качество повысится! Ура!
Параллельно заработает другой механизм:
к-во вскрытий станет меньше -> уменьшится зарплата -> жрать станет нечего -> качество работы снизится, народ станет повально покидать специальность.

Могу нарисовать еще несколько подобных цепочек. И все они приведут к тому, что надо где-то достать денег. Причем не просто денег, а ДЕНЕГ. Столько ДЕНЕГ в России вы никогда не достанете.

Я не управленец и скорее всего говорю и скажу далее чушь, но считаю необходимым высказаться, коли вопрос задан.

Мне кажется, что уменьшение к-ва вскрытий не есть безусловно правильный путь. Не полезнее было бы изменить требования к вскрытию и оформлению результатов.

Выполняет СМЭ вскрытие скоропостижки. Находит причину смерти, скажем ИБС, заодно устанавливает уровень алкоголя в крови. Затем долго все описывает. Вот кому все это нужно? Если мне не изменяет память, то милиции важно знать (утрированно) замочили/незамочили и если последнее, то насильственная/ненасильственная была смерть (если не травма конечно).
А все наши рассуждения о причине смерти им "по барабану" - и это правильно.
Ну так и давайте ограничим вскрытие ответами на эти вопросы. Вот и резерв времени. Но это не в нашей власти. Точнее перестраивать надо заодно и ментов.

Еще мне кажется, что уменьшение к-ва вскрытий, т.е. нагрузки не приведет к пропорциональному увеличению качества. Т.е. некоторое улучшение, конечно, наметится, но больше формальное - тексты станут немного более качественными (хотя есть и в этом сомнение). Качество, помимо прочего, определяется возможностями. А они от нагрузки зависят мало.

В приведенном выше примере с ИБС. Ну вскрыл эксперт труп пожилого мужчины, ну написал длинный протокол, ну выставил ИБС и даже на алкоголь материал взял. А что, дедушку с тяжелой ИБС, например, отравить невозможно? Та ИБС может быть и свела бы его в могилу через месяц, но он помер сейчас, ибо родственники не захотели ждать и решили немного подкорректировать процесс.
А теперь попробуем повысить качество экспертиз, направляя весь материал на общую химию. Что вам ответят на это?

В общем как непрофессионал в менеджменте хочу повторить: все определяется деньгами, точнее ДЕНЬГАМИ.

Извиняюсь за сумбур

Уважаемые доктора. Возможно, я сейчас выскажу крамольную мысль, но все таки выскажу. Я считаю, что судебно-медицинскую службу нужно передавать в частные руки. Более того, уверена, что рано или поздно это таки произойдет.
Тенденции политики государства (я говорю о России, поскольку имею честь жить здесь; не знаю, как в других странах ближнего и дальнего зарубежья) в пользу того, чтобы максимально «скинуть» с себя функцию так называемого «кормления» (бюджетного обеспечения заработной платой) своего народа, оставив за собой, разумеется, контроль и сбор налогов. В принципе, так легче для него и его бюджета.
Органы следствия, суды назначают массу экспертиз, в ряду которых медицинская, хоть и наиболее встречаемая, но далеко не единственная. Так вот, все эти бухгалтерские, товароведческие, экологические, ювелирные, строительно-технические; по оценке правильности тарифов, объема ущерба и т.д. и т.п. проводятся платно негосударственными структурами.
Все ранее, безусловно, бюджетные учреждения (ВУЗЫ, школы, театры, все, что относится к культуре и пр.) сегодня и с тенденцией к завтра, так сказать «платничают».
В - здравоохранении. Вот сегодня узнала, что нашу областную больницу хотят сделать ОАО…
Была какая-то передача на первом канале о здравоохранении, где среди участников был представитель Минсоцздрава, кто-то из замов Зурабова. Ведущая задала ему вопрос – так платная у нас медицина или нет, и каковы планы правительства в этом русле. Он пафосно ответил, что бесплатная, что мы хотим и стремимся к тому, чтобы медицина была бесплатной. Но, тут же сам и добавил, потупив взор, что около 40% (!) услуг в сфере здравоохранения - платные. Ну и разве это бесплатная медицина? Имея 100% государственных поликлиник и больниц (я не имею в виду, то, что построено сейчас на личные деньги), и вводя в них на ряду с бесплатными, также услуги за деньги, государство, как бы помягче это сказать, лукавит. Тут уж определись, или же государственная поликлиника, где все услуги бесплатные, или же негосударственная, где все платно.
Вот например ДИН со своими попытками разделить свою работу на две части, в смысле источников оплаты, часть платит государство (бюджет см. Минсоцздрав), а часть - тоже государство, но по более извилистым схемам (как Вы там выставляете счета – прокуратуре, милиции?). В любом Вашем случае, уважаемый ДИН, Вашу зарплату компануют рядовые налогоплательщики, и я в том числе, и кстати Вы сам. И я считаю, что это фарисейство.
Два варианта: 1. услуги нашей службы должны быть исключительно бесплатными (сыр в мышеловке оставим недобросовестным коллегам) и груз ответственности и, разумеется, адекватной оплаты за это возьмет «многострадальное» государство, но это мы уже проходили…. 2) услуги ВСЕ должны быть платными, а разумное руководство, не нынешнее - врачебное, как справедливо заметил Андрей – далекое от понятия «предоставление услуг», а ведь по сути мы являемся таковыми, как бы кого это не коробило, как впрочем и все здравоохранение в целом, сможет обеспечить достойную жизнь докторам, трудящимся на ниве судебной медицине. Реализация второго варианта не должна интересовать рядовых экспертов, здесь должны показать себя достойные менеджеры, которые, может быть и сумеют заложить и пробить на уровне верхнего эшелона власти достойную оплату достойного труда. Ведь именно это больше всего волнует нас сегодня и я думаю всегда. Ну не тянет государство обоз под названием судебно-медицинская служба... Вот такие мысли в слух...

Особая благодарность тем, кто дочитал это до конца.
С уважением, Авача.

Уважаемая Авача!
Передать экспертизу в частные руки, допустим, можно - ничего крамольного в этом нет.
Вот только я не понял, как такая экспертиза будет зарабатывать деньги? Кто, собсно, будет платить?

Я спрашиваю, потому как полагаю, что на деле получится так, что эксперты будут работать как и раньше - следствие и суды будут назначать экспертизы, а вот когда дело дойдет до оплаты, заявят: нет денег, ждите.

Цены, боюсь, будут диктовать они, а не частные бюро. Денег от платных услуг не хватит - максимум на прокорм собственно исполняющего доктора и санитара, может быть еще отделенческого кота. Ритуальные услуги рано или поздно, но однозначно узурпируют.

Теперь представьте себе руководителя такого частного Бюро. Как это принято в России, мараться у секционного стола он не будет, а будет сидеть в своем кабинете и подсчитывать деньги. И очень быстро придет к выводу, что чем больше вскрытий, тем больше денег. И посыпятся на головы рядовых докторов все возможные скоропостижки + будут тянуть на себя патанатомию и еще ветеринарию прихватят. А качество?.. какое там еще "качество" - работайте давайте...

Уважаемые коллеги!
Бюро судебно-медицинской экспертизы, как экспертная организация, не должна быль частным предприятием. За соблюдением законов следит государство, следовательно, у него должны быть «инструменты» для выполнения своих функций. Одним из таких «механизмов» и есть СМЭ. Другое дело, что в условиях рыночных отношений, да еще и в не очень богатом государстве она должна зарабатывать деньги. Кто должен платить? Тот, кто заказывает «музыку», хочет следак задать при назначении комиссионной экспертизы 123 вопроса, которые, вполне, можно собрать в 5 – нет проблем, только платите за 123 вопроса; хочет адвокат «поумничать» - ради Бога, за Ваши деньги любой каприз!
При такой постановке вопроса, думается, количество работы у нас уменьшится, и работа станет более интересной и приятной .
Полностью поддерживаю мысль о том, что само рядовое экспертное сообщество не "потянет" решения этого вопроса, нужны менеджеры от медицины. А где их взять?

Для начала пусть хоть поймут, что это стоит денег.

Плавно, но верно, от заявленной темы все же отошли.
Может быть и правильно.
Автор темы - ув. Валерьич, своим последним постом, фактически ее завершил.

К умозрительным рассуждениям уважаемого Andre"я ( как всегда корректным и методологически выверенным) могу добавить т.с. практические примеры.

В настоящее время из числа "платных" экспертиз наиболее популярна т.н. "геномная" - чаще всего проводимая в ходе расследования изнасилований. Собственно, эту экспертизу следует проводить во всех случаях насильственных сексуальных преступлений, особенно когда обвинямый или отрицает свое участие или "берет 51ст". Стоит проведение такой экспертизы около 10 000р. ( по нынешним временам - не так и дорого).
А часто ли ее проводят? Крайне редко. Если бы эта экспертиза была бесплатная ( как обычная биологическая) ее проводили бы во всех случаях ( даже когда имеется десяток свидетелей и признание обвиняемого).
То же самое можно ожидать и при переходе любых СМ-экспертиз на платную основу. Количество их сократится быстро и на порядок.

СО скоропостижными, Andrey, так же совершенно прав.
В свое время, проведя серьезную работу с гл.врачем я добился в районе снижения скоропостижки, насильственная смерть стала составлять где-то 75проц. В Бюро были в восторге и ставили в пример. Но где-то через 1-2 года начальник заявил, что в районе нет нагрузки на 1,5ст. и убрал 0,25 (кто помнит те времена, знает - существенный удар по карману) и предложил "дорабатывать" их в Комиссии по сложным делам.
Урока, я правда, не усвоил.

Что ж, действительно нужно согласиться - обсуждение все же уперлось в ДЕНЬГИ, а это и правда конец обсуждаемой теме, поскольку денежный вопрос изначально по "условиям задачи" нельзя было рассматривать как выход из ситуации.


В этом и была идея, но она, как видно, себя не сильно оправдала.

Хотя, на мой взгляд, кое какие итоги подвести все же можно:
1. Никто из практикующих СМЭ не видит никаких других действенных механизмов "улучшения жизни", кроме увеличения финансирования.
2. Уменьшения нагрузки за счет уменьшения количества исследований - вероятнее всего, приведет к обратным результатам.
3. С мыслью о необходимости выведения СМЭ из под Минздравсоцразвития согласны почти все и, как следствие, все согласны с необходимостью:
4. Оплата экспертиз "заказчиками" (пусть даже формально - по 10 руб за вопрос ).

Не знаю помогут ли чем-то наши мнения управленцам, время покажет. А нам, как всегда, остается ждать и надеятся

С уважением, Валерьич.

В начале обсуждения - возможно, в конце - у меня сложилось противоположное мнение.


Уважаемый Валерьич.
Ситуация несколько парадоксальная ( такая как Вы ее предлагаете).
Бюро СМЭ - государственное учреждение, функцией которого - выполнение исследований и экспертиз по предложению прокуратуры, милиции и судов.
Эксперты получают фиксированную зарплату вне зависимости от того, проводят они экспертизы или нет.
Предлагать в этой ситуации госструктурам ( перечисленным выше) еще и оплачивать экспертизы - означает дважды оплачивать одну и ту же работу.

Мнение ув. Andrey"я, что организационную работу и ее изменение должны выполнять профессионалы - совершенно справедливо.
Но мне не верится, что существует только один приемлемый вариант "организации работы". Их всегда несколько.
Вот здесь и возможно включение экспертов-практиков: из 2-3 возможных вариантов выбрать тот, который наиболее реалистичен. Но для этого требуется почти фантастическое допущение - добрая воля самих профессиональных администраторов.

Я вот еще что подумал.
А не полезнее ли, прежде чем придумывать что-то новое, изучить то, что уже придумано и работает в других странах?

Например, в одной капиталистической стране состав работников в секционной (ограничусь только этим аспектом) несколько шире, чем в России. Есть некое промежуточное звено между врачем и лаборантом. Часто называется ассистент патолога. Эквиваленты лаборантов и санитаров тоже как правило имеют некое специальное образование.
Это позволяет перераспредилить обязанности. Так, в частности, этот ассистент руководит вскрытием трупа, часто препарирует органы, фотографирует, взвешивает и измеряет их, готовит меддокументацию. Санитар осуществляет забор жидкостей на анализы. Доктор приходит на готовенькое и выслушивает доклад ассистента. Если требуется что-то сам смотрит, проверяет, препарирует. Отдает дополнительные распоряжения, которые выполняются лаборантами и санитарами.
Все действо не замкнуто на докторе. Каждый четко знает свои полномочия и свой участок работы и не беспокоит доктора по пустякам. Например, забрал материал для анализа, промаркировал, упаковал, сделал документы, позвонил куда надо и отправил. Пришеший ответ самостоятельно ввел туда, куда надо и сделал соответствующую отметку - кому надо, тот сам это увидит.
Примерно так.

Это - то о чем я давно мечтал.
Во всем мире на одного рача приходится 2 медсестры, 4 санитара, а у нас "пирамида" перевернута наоборот на одного санитара 2 м/с и 4 врача.

Поддерживаю Andreyя. Действительно. Зачем изобретать велосипед? Не мудрее ли будет в данной ситуации обсудить схемы работы коллег за рубежом.
Если не возражаете уважаемые коллеги, предлагаю поделиться информацией по вопросу организации судебно-медицинских служб других стран (у кого что есть), а потом обсудим.

С уважением ДИН

А заодно поделиться организацией медицинской службы и полицейского расследования.
Ведь писал несколько раз, что наша уникальная СМ_служба тесно интегрирована с организацией поликлинической сужбы и организацией первичной милицейской или прокурорской проверки.
Никто не возразил.

Не просящий не получает. Дело за малым - решить что просить.
Когда появляеться такой уникальный шанс напрямую обратить на себя внимание министерства, считаю, грех им не воспользоваться.

С уважением ДИН

Не участвовал в обсуждении по причине длугой локализации, но с разрешения коллеги из Беларуси выкладываю часть письма из РМ. Надеюсь Вам будет интересно

Все же не понял - это что типа Госкомитета по СМ? Не подчиняющийся никому, кроме Президента?
ТОгда при чем здесь - "начальник - зам. генпрокурора"? Что-то не ясно.
Кстати, коллега из Беларуси помнит "мозырское дело"? А ведь тогда Стешиц не подчинялся "зам. генпрокурора".

Уважаемые коллеги. Я "просиживаю" на форуме примерно по 2-3 часа в сутки, другие активные участники, думаю, не меньше. А это значит , что нагрузка на работе позволяет. Не будет лукавством, что при желании в 12:00 я могу находиться где угодно (при наличии связи), только не на рабочем месте.
Но предложения по уменьшению нагрузки есть:
1. Разрешить СМЭ выдачу в редких и исключительных случаях (например: мотоциклист погиб при столкновении с деревом) свидетельств о смерти по осмотру, катамнезу и меддокументам. Делать это по согласованию с МВД, прокуратурой и близкими родственниками умерших, что и отражать в протоколе осмотра МП.
2. Перераспредилить функциональные обязанности и ответственность (в т.ч. уголовную): труп (нежно) вскрывает санитар по контролем лаборанта (например:эвисцерация, размеры и масса органов, забор оъектов на с/х и с/г);
лаборант записывает, в т.ч. на диктофон, фотографирует, маркирует объекты, а не занимается работой секретаря-машинистки; врач осуществляет общее руководство. По-моему, это будет сказка.
3. Уменьшить к-во отчетов (ежемесячных, квартальных и т.д.). Все сведения содержатся в свидетельствах о смерти.

Это до первого скандала, который не заставит себя долго ждать. Сами понимаете, что даже при явных обстоятельствах случившегося порой бывают сюрпризы. У нас, например, сейчас очень часто родственники дерутся между собой за жилье, тело ещё не успело остыть, они уже квадратные метры делят. В Вашем же примере с мотоциклистом наверняка может возникнуть ситуация, когда скажут, что ему чего-нибудь подсыпали, напоили и т.д. Всё равно вскрывать придётся, так уж лучше свежего.


А как потом Вы будете подписываться под заключением? Со спокойной совестью, не думая о том, что санитар за ненадобностью чего-нибудь не выбросил?

Вот это правильно, хотя мы, например, только стат карты заполняем (это недолго) и гогдовые отчёты сдаём.

Странный вывод.
Я выхожу в Инет только дома. Как правило после 18 часов.


Знаете, это не новация. В советский период в некоторых среднеазиатских республиках так и поступали. Правда, потом при проведении повторных либо экгумировать труп, либо давать заключение "со слов". Согласитесь - это уже не экспертиза.

Сам подход - " в исключительных случаях" - что есть в нашей работе "исключительный случай"?
По смыслу СМ - каждый случай есть исключительный.

Практика показывает ( и постоянно работающие в комиссии по сложным делам подтвердят), на повторку поступают совсем не самые сложные для эксперта случаи; сложности у эксперта возникают чаще всего как раз по скоропостижным, а не по убийствам.


Так и было в одном очень приличном БЮро. Только однажды эксперт поставил диагноз - самопроизвольный разрыв аорты, в то время как имело место колотая рана грудной клетки с повреждением аорты; эксперт - высшая категории, кмн, член методсовета и пр. был вынужден уйти из экспертизы вообще.



Да сколько в Вашем Бюро отчетов? У нас - к-во вскрытий, живых и выездов на МП. Работы - ровно на пол-часа.

Ежемесячно: смертельные отравления и суицид (четыре формы); график и табель учета рабочего времени; ведомости и счета на молоко; доверенности на получение зарплаты.
Ежеквартально: по форме годового отчета + сведения об умерших в стационарах с анализом расхождений диагнозов.
Под отчетами подразумеваю и "тупое" (т.е. дублирующее) ведение амбулаторного и трупного журналов (все сведения есть в копиях Актов и Заключений), журнала носильных вещей и ценностей, учет спирта, заполнение экстренных сообщений в СЭС, онкологу, фтизиатру и т.д.

Рабочий день на 1,5 ст. с перерывом на 30 минут - это с 8 до 17:30. Вот я и предположил, что вся работа переделана и можно на Форум.

Санитар и лаборант тоже должны будут подписаться, что все сделали в полном объеме. А выбросить можно и сейчас все, что санитар захочет и сможет после ухода врача из секционной.

СССР. Тот же мотоциклист, но внук цыганского барона. Родственники категорически против вскрытия и тело не выдали. По согласованию с прокурором была выдана справка (почему не Медицинское свидетельство?) о смерти от ЧМТ с разрушением головного мозга. Конечно, это не экспертиза и не исследование трупа. Но если причина смерти никому не нужна, то зачем лишняя головная боль и нагрузка эксперту?
Я не создаю приказ Минздрава, только "сырые" предложения.

В общем я примерно согласен с АНТ.


При достаточном уровне компьютеризации, что не есть сложно, отчеты вообще должны составлять сами себя, сами себя анализировать и себя же отсылать выше. Тут вообще нет проблемы.


Давайте заглянем правде в глаза. Как оно происходит в реальных условиях. Именно так практически и происходит. Разумеется доктор не должен пускать вскрытие на самотек и обязан контролировать процесс. Может быть даже кое-где и самому ножом подправить. Но в большем проценте случаев труп должен вскрывать санитар. Не царское дело мерить и взвешивать органы - это, по сути, неквалифицированный труд.


Не проблема. Подписываться также как и раньше. Не надо никаких подписей санитаров и лаборантов. А если санитар труп при приеме перепутает? А где гарантия, что ночной санитар не потыкает какой-нибудь железякой в колото-резаные раны, не стукнет труп с ЧМТ головой об пол и т.п. (вариантов множество).
Однако должно учитываться, кто и что делал и это должно быть прописано (впрочем это и сейчас делается - в акте указываются фамилии лаборантов и санитаров).

Разумеется, то что предлагает АНТ невозможно просто декларировать. Нужна некоторая внутренняя работа. Вот пример зарубежного опыта.

В Канаде, например, труп вскрывают санитары - это их обязанность, прописанная в правилах. Они же измеряют, взвешивают и фотографируют органы, как самостоятельно, так и под руководством врача. Они же снимают отпечатки пальцев, если это требуется. Санитары описывают одежду. Если это необходимо, доктор проводит отдельный осмотр одежды и дописывает то что ему надо. Все добытые сведения санитары самостоятельно вводят и записывают куда надо.
Понятие "санитар" там иное. Для этой позиции требуется дополнительное обучение (2-3 года колледжа) или тренинг на рабочем месте. Никто, никогда не пригласит простого человека с улицы работать с трупами, тем более с судебно-медицинскими. А вот уволить санитара можно очень быстро. Если будет замечено, что санитар не добросовестно выполняет свою работу или допускает ошибки, то завтра он будет уже на улице.

Теперь по поводу вскрытий.
В ряде канадских провинций имеется коронерская служба. Коронер (это лицо со средним медицинским образованием) работает со всеми случаями внезапных и насильственных смертей за исключением убийств (тут я точно не уверен). Именно он решает назначать вскрытие или нет. И очень часто не назначает или откладывает решение до получения дополнительных сведений. Т.е. коронер как бы аккумулирует информацию и на ее основании выносит решение. При этом остальные участники не пассивно ожидают чего-то, а активно работают.
Например (очень приблизительно). М. 40 лет. обнаружен вечером дома. Ничего подозрительного при осмотре не выявлено, кроме кучи шприцов. Возникает подозрение на передоз. Коронер на месте устанавливает личность, оценивает обстановку в квартире, проверяет труп на наличие видимых повреждений, оценивает трупные явления (довольно поверхностно). В это время полиция делает поквартирный обход (население обычно активно сотрудничает с полицией) и устанавливает связи умершего. Если ничего подозрительного не выявлено, то труп направляется в морг с заданием сделать только исследование жидкостей. На следующий день в распоряжение коронера поступает вся медицинская история пациента (все обращения за медпомощью в течении жизни фиксируются в специальном файле), отчет полиции. Вскоре поступают данные анализов. Если все ОК, случай закрывается и труп выдается. Если нет, назначается вскрытие.
Выглядит все это на первый взгляд чудовищно. Но если вникнуть в детали (а их очень много) становится понятно, что такая система себя оправдывает.
Заметьте, оправдывает в той стране.

Надо отметить, что большинство трудящегося и пенсионного населения заботится о своем здоровье, поддерживает контакты с врачами и неожиданных смертей (unplanned, unattended death) довольно мало. Из них большая часть, при более пристальном рассмотрении меддоков, вполне проясняется.

Коронерская служба практически самостоятельная. Все контакты с патологами, моргами, труповозами и т.д. на контрактной или платной основе. Т.е. вскрытие по направлению коронера оплачивается коронерской службой. Эти ребята умеют считать деньги и часто для них дешевле направлять трупы из провинции на вскрытие и обратно самолетом, чем держать там морг с докторами, санитарами и лабораториями.

Ну это кратенько. Любые вопросы приветствуются.

Все это конечно красиво. Но в месте с тем, как-то не укладывается в общую картину реалий в России - количество объектов на ставку на эксперта – трупов 100 в год, освидетельствований – 1200, при новом варианте -900, в районах – чуть легче, но все равно - количество. И ни кто из докторов не работает на одну ставку. Значит, требуем ещё больший объем объектов.
Конечно в идеале - работает эксперт, редко вскрывает, и содержимое его портмоне не зависит от вала, политической ситуации в державе.
Но это идеал.

Если воспользоваться опытом зарубежный стран, то можно отправить на биржу труда тысячи докторов, работающих в СМ службе, если верить Клевно, который обозначил цифры (смотри ветку Форума, где доклад главного босса в судебной медицине. Цитата – «число штатных должностей врачей судебно-медицинских экс-пертов составило 11417») . Но думаю – сие не произойдет, аргументом будет огромная территориальность, необъятность России. И слава Богу.

Уважаемому Andrey"ю - спасибо за интересную информацию.
Желательно открыть отдельную ветку типа "Страноведение", где бы оставлялись или копировались вот такие топы, рассказывающие о СМ-службе или полицейском расследовании в разных странах.

Но, относительно СМ-службы в РФ опыт других стран, как мне кажется, мало пригоден. Собственно, его можно использовать, но для этого потребуется разрушить всю систему Бюро СМЭ - что, на мой вгляд, а)фантастично, б) вряд ли целесообразно.
Да и контингент трупов, подпадающих под СМ-вскрытие в разных странах очень различен. В Австрии, например, он примерно такой же как и в РФ. Кажется и в ФРГ (уже вопрос к ув.Бороде) он ести и не то же, но довольно схожий.

Уважаемая Авача.
Где-то в 1980г. Дербоглав говорил, что вскрывающих экспертов в РСФСР менее 800 человек (речь шла об экспертах, работающих в танатологическом отделе как минимум на 1ст., в том числе и районные эксперты, разумеется). С того времени количество таких экспертов наверняка увеличиловь, но думается, что все же в разы, а не на порядок.

Ваше напоминание о зависимости благосстояния эксперта от количества вскрываемых трупов очень своевременно и смелое. ( В одной дискуссии - о направлениях и постановлениях, я струсил указать оппонентам на этот факт).

Нашла эту ветку и удивилась. Ничего себе цифры.
Если в понятие "штатный СМЭ" не входят МКО,гистологи и химики, то получается, что у нас в Росии на одного вскрывающего эксперта примерно 10 экспертов "паразитов"?
Так где они тогда все сидят.
В администрации обласных Бюро помоему их не так много, по пальцам пересчитать можно,и вроде у всех нужные должности. Паразитами их не назовёшь.
В любом случае их там меньше чем вскрывающих экспертов любого Бюро.
Или я что-то в этих расчетах не сообразила?

Входят. И еще биологи и цитологи и биохимики. Для Администрации - свое штатное расписание.

Мое,сформировавшееся мнение: в СМЭ все завязано на трупе. Все обсуждается через трупы.
У меня сложилось мнение, простите за стравнение, что в СМЭ вообще нет живых людей! Даже на этом форуме есть лишь несколько тем обсуждающих проблемы живых людей в СМЭ. 90% тем обсуждение проблем мертвых - диагнозов, обмен опытом и т.п.

На мой взгляд проблемы СМЭ начинаются с социальной стороны. Какой бы профессия не была, Человек, живой первичен, а уж потом только исследуемый материал или болванка у токоря.
Социальная сторона - лакмусовая бумажка состояния отрасли. И решать проблемы нужно именно с этой стороны - просто делать все для людей.

То,что мне показалось: будут условия для работы, будет и качество в работе. Это в общем. Не будучи глубоко знаком с отралью, трудно что-то глобальное предложить. В одном точно уверен - эксперт не может быть зависимым и уж тем более частным. Это не то, что натариус.

Нет Системы, есть система и пока это касается не только СМЭ.
Думаю, должен быть Закон о СМЭ. И на форуме достаточно людей,способных этот закон продумать и предложить.

Здравствуйте!
Вот здравая мысль.
Давно пора поднять вопрос о министерстве Судебных наук. Объединить лаборатории МинЮста и Бюро СМЭ в две ветви криминалистическую и судебно-медицинскую.
Идиотизм последних лет пугает, в виду чудесного МЕНЕДЖМЕНТА господина Зурабова судебно-медицинская экспертиза стала превращаться в зоопарк. В отделениях судебной химии трудятся медики, нарушая три Федеральных закона, зато строго соблюдая послания МинЗдрава. Но, скорее всего, все случится по американскому варианту (у нас в отечестве так все делают). Разгонят судебку и сделают судебных патанатомов и какие-нибудь федеральные лаборатории. Надеюсь к том времени уйти на пенсию и на досуге консультировать адвокатов (пенсия маленькая).
А вот с ведомственными лабораториями, типа при УВД, ФСКН надо бороться. Распыление средств, да и база правовая слабовата. Вроде как эксперт лицо независимое, но ежели начальник генерал, эксперт лейтенант и очень нужно, то почему бы нет?

1.Снижение обьёма исследований может произойти только за счёт национальной политики в области укрепления здоровья, а в ближайшее время это не возможно,социально-экономические: бедность,стресс, алкоголизм.Недофинансирование системы здравоохранения, катастрофическое состояние материально-технической базы, низкая мотивация и квалификация мед.кадров,устаревшие технологии, отсутст.пропаганды здрового образа жизни.
2.высокие показатели смертности населения в России, на фоне очередного снижения численности родившихся с учётом,что это снижение будет иметь место в двукратном масштабе.
3.зная, что ровно половина имеющихся сил и средств родовспоможения нам в ближайшие 20 лет точно не понадобятся и нфраструктура родовспоможения работает и будет работать вхолостую!
Вот словосочетание "построить за счёт сэкономленных средств"

Уважаемые коллеги! Объем исследования трупов сократся со временем обязательно. Нет смысла исследовать трупы с заведомо известными причинами смерти в случае согласия родственников не проводить вскрытие. Это не менее 40-50% от всего числа трупов: суицидники; лица, длительно находившиеся на стационарном лечении при ясном клин.диагнозе; ДТП в условиях очевидности ( особенно травма в салоне а/м), лица в возрасте свыше 60 лет при отсутствии телесных повреждений, можно что-то еще. Минимизация заключений вопрос не решает - пробовали во второй половине 90-х всевозможные формы "малых" заключений, не прижилось. Что касается живых лиц, то последние 7 лет имеет место стойкая тенденция к снижению их количества. Люди поняли безперспективность легких телесных, а это до 70% нагрузки. Когда изменится админправо и можно будет реально через суд возмещать ущерб от причиненных телесных - народ опять потянется к нам. А соответственно и принесет свом деньги ( по крайней мере у нас на Украине экспертизы по админделам, консультации эксперта, прием по завлению в ряде областей платные).

Уважаемый, idemon!
В смысле обьем качества или количества? Какой-либо закономерности снижения количества исследования трупов усматривать - дело неблагодарное.(прогнозированием занимаетесь)

С заведомо известными КОМУ??? А где доказательство заведомой известности?


суицидники - устанавливать суицидников вобще не наша компетенция. Откуда известно суицидник или нет. При дтп в условиях очевидности решаем на основании секционных данных не только вопрос о причине смерти, главное: механизм образования повреждений. Без вскрытия это всего лишь догадки.
Повторюсь, Прогнозированием заниматься - дело неблагодарное.

[quote name='Doctor Right' date='27.12.2008 - 05:58' post='65529']Уважаемый, Dr.Right! Предвидел критику - отвечу. Не первый год работаю в межрайонном отделении, объем исследований трупов за последние 5 лет достиг 900 трупов в год( прирост 180 за даный период). В смысле качественной нагрузки ( травмы, криминал, непонятки) - цифры не изменились за тот же период времени. Доля экспертиз (не исследований) составляет всего, вдумайтесь, около 8-10% от числа исследованых трупов). Во времена Союза в зоне ответственности моего отделения исследовались около 300-350 трупов год и это при том, что численность населения в то время была выше. Суицид составляет около 10% исследованых трупов. Не первый год убеждаюсь, что будет за год 1-2 случая, когда родственникам висельника никто не докажет добровольный уход человека из жизни. Таким же образом можно искать "черную кошку" в любой внезапной смерти, ДТП и т.д. Существующая система СМЭ ( судя по сообщениям на форуме и в России тоже) подобно автомату Калашникова была неплоха в свое время, но сейчас она глючит. Что интересно, когда захотели заменить АК на АН-94, то ( согласно открытых источников), оказалось, что: а) обучить обращению с АН-94 можно не всякого солдата; б) вся инфраструктура армии от полевых мастерских до размера бойницы БТРа спроектированы под АК; в) зачем менять то, что и так работает и даже может сопреничать по ряду параметров с другими образцами оружия - это же гордость страны. Так и остался АН-94 оружием спецназа.
А заниматься анализом, а следовательно и прогнозированием есть моя прямая обязаность, поскольку являюсь менеджером низового звена и в некоторой мере автономен( во всяком случае меня спросят еще летом на что я расчитываю, когда состовляю заявку на оборудование и т.д. на следующий год).

Не сомневаюсь! Однако планирование своей работы и прогнозирование причины смерти, структуры смертности - разные ВЕЩИ.



Не ответили: так какие трупы на Ваш взгляд не имеет смысла исследовать? перечислите подробнее, проанализируйте и поймете всю абсурдность ваших убеждений по этому вопросу.

Уважаемый Dr.Right! Неужели Вы за 100% исследование трупов? А с какой целью? Для статистики - понимаю, действительно необходимо. Для развития науки - более чем сомнительно. С целью установления истины - так она у каждого своя, и не часто ли Ваша очередная "находка" у секционного стола становилась в итоге Вашей же головной болью. Моя цель - оптимизация работы. Делать нужно то, в чем есть необходимость. Акцентуация в экспертизе должна делаться на реальной помощи следствию. Наиболее востребованы суд-мед.знания и опыт при установлении обстоятельств смерти в условиях неочевидности - там где мы как раз слабы. Это не мои слова - я лишь обобщаю мнение юристов по крим.делам. А в той форме организации СМЭ которая имеет место - мы похоронная команда.
Не желаю кривотолков - работу свою я люблю, и если чего-то в моей работе плохо - это повод делать лучше.

Уважаемый, коллега!

Только в случаях, оговоренных действующим законодательством.

Для ответов на вопросы, поставленные в каждом конкретном случае правоохранительными органами. Статистика - дело последнее, хотя не менее важная.