Коллеги, посоветуйте.
Мужчина, 36 лет, сбит легковым автомобилем. В лечебном учреждении 11 дней. Судя по документам, постепенно "ушел" от пневмонии.
На вскрытии переломы больше- и малоберцовых костей обеих голеней, перелом левой бедренной кости. Кровоизлияния и кровоподтеки на нижних конечностях. Больше серьезных повреждений нет.
Кроме того, двусторонняя тотальная сливная фибринозно-гнойная пневмония. Жировая эмболия сосудов легких слабой степени, сосудов сердца слабой степени.
Вопрос - можно ли "похоронить" от указанной эмболии? Можно ли привязать в данном случае пневмонию к осложнениям, как результат вынужденного положения (всего-то 11 дней, пролежней нет)? Доктора ставили ему посттравматическую пневмонию, однако почему, непонятно. Переломов ребер нет, кровоизлияний в мягкие ткани груди нет. Ушиб легкого - доктора не ставят, я так и не увидел, хотя очень старался, а может и не заметил на фоне пневмонии. Гистология ушиб не подтверждает.
Ваше мнение?
Переломы костей нижних конечностей и пневмония.
Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология
Цитата(Савельич @ 14.07.2009 - 09:35) 
Уважаемый Савельич!
Усматриваю следующие варианты объяснения пневмонии.
Первый - пульмонит, на основе "озлобления" сапрофитной флоры при fluide lung syndrome (влажное легкое при ДВС-синдроме). То есть "на старте" острые нарушения микроциркуляции, обусловленные травматическим шоком, жировой эмболией, "на дистанции" все "прелести" интубации, "на финише" - комбинация запредельных нарушений микроциркуляции с нарушением дренажной функции легких.
Второй - травма причинена человеку, страдавшему той или иной формой нарушения функции внешнего дыхания, не исключено, воспалительного происхождения.
С уважением, 124 Lab.
уважаемый 124Lab, я доктор и в принципе понял что вы сказали. И смогу объяснить все это в суде.
Но мне предстоит писать заключение. В какой пункт пневмонию и слабенькую эмболию?
Но мне предстоит писать заключение. В какой пункт пневмонию и слабенькую эмболию?
Цитата(Савельич @ 14.07.2009 - 09:57)
Но мне предстоит писать заключение. В какой пункт пневмонию и слабенькую эмболию?
Мне пришлось в своё время много дискутировать на эту тему и с патанатамами и с клиницистами.
Наслушавшись различных мнений и начитавшись всяческой литературы, пришел к мнению, что пневмония в 95% случаев является прямым осложненем травмы.
Механизм поражения легких легких двоякий:
- FLS (про это уже очень грамотоно писал 124 Lab),
- гипостатические дела.
При ЧМТ вмешиваются еще расстройства центрального генеза.
В Вашем случае, ввиду относительно небольшого срока (11 дней), больше подходит FSL.
Исключение - только то, на кторое указывал 124 Lab: ранее существовавшее заболеване легких, хотя в этом случае тоже не всё так просто, иногда прходится ставть и основной конкурирующий диагноз, т.к. в подобных случаях два заболевания взаимно отягощают друг друга, являясь опять же по отношению друг к другу фоновыми.
С уважением, Доктор Немо
Цитата
влажное легкое при ДВС-синдроме... гипостатические дела
Перечитал протокольную часть гистологии - действительно стазы эритроцитов имеют место быть....
До этого патологии легких точно не было, первые дня 3-4 в легких было чисто.
И все-таки мне не ответили на вопрос про эмболию. Знаю только что в комментариях к правилам указано про головной мозг - для наступления смерти достаточно слабой эмболии. Насчет остального не знаю.
Цитата(Савельич @ 14.07.2009 - 13:51)
И все-таки мне не ответили на вопрос про эмболию. Знаю только что в комментариях к правилам указано про головной мозг - для наступления смерти достаточно слабой эмболии. Насчет остального не знаю.
Уважаемый коллега Савельич!
Жировую эмболию легких, как мне думается, следует оценивать как нефатальную составляющую танатогенеза, т.е. она была, и она являлась фактором неблагоприятного влияния на микроциркуляцию в легочной ткани. И все.... В какой степени,... как,.. когда... и пр. - убедительных научных данных нет. В сущности, любая травма ДТК сопровождается появлением свободного жира в сосудистом русле, но далеко не всегда жировая эмболия становится основным звеном патогенеза. В Вашем случае на первые роли буквально просится травматический шок.
С уважением, 124 Lab.
Уважаемый Савельич.
На 11е сутки жировая эмболия выявляется довольно редко (лизис тромбов).
И раз она выявлена, то это свидетельство имевшей место массивной жировой эмболии.
Танатогенез представил бы следующим образом: травма>жировая эмболия>пневмония. Важно, что пневмония в таких случаях не столько осложнение ЖЭ, а сколько проявление ее фаз протекания (тромбок, нарушение микроциркуляции, аноксия тканей). Т.е. между травмой и пневмонией имеется прямая причинная связь.
На 11е сутки жировая эмболия выявляется довольно редко (лизис тромбов).
И раз она выявлена, то это свидетельство имевшей место массивной жировой эмболии.
Танатогенез представил бы следующим образом: травма>жировая эмболия>пневмония. Важно, что пневмония в таких случаях не столько осложнение ЖЭ, а сколько проявление ее фаз протекания (тромбок, нарушение микроциркуляции, аноксия тканей). Т.е. между травмой и пневмонией имеется прямая причинная связь.
FILIN , не перестаю удивляться Вашему профессионализму. Есть момент, о котором я умолчал, а вы высказали справедливую догадку о нем. Массивная эмболия действительно скорее всего имела место быть. На фоне кровоизлияния в мягкие ткани бедра был участок отслоения и размозжения мягких тканей где-то 11х8 см, с образованием полости заполненной жиром и кровью. Я обычно в такихс случаях, но в более ранние сроки получаю от гистологов сильную эмболию легких и не только. В данном случае потерпевший видимо действительно пережил эмболию. Которая нанесла непоправимый вред легким.
Спасибо. Как бы юридически легализовать ссылки в суде не только на медицинскую литературу, но и на посты ув. FILIN'а ?
Спасибо. Как бы юридически легализовать ссылки в суде не только на медицинскую литературу, но и на посты ув. FILIN'а ?
Цитата(Савельич @ 14.07.2009 - 19:16)
Как бы юридически легализовать ссылки в суде не только на медицинскую литературу, но и на посты ув. FILIN'а ?
Зачем??? Ссылайтесь на данные, проведенного Вами исследования.
Уважаемый Савельич!
Я так понял, что Вы уже в бОльшей степени определились со своим решением и теперь вопрос только в том, как все это дело красивее оформить. Внесу некоторую смуту в стройный ряд мнений коллег о травме как причине смерти.
124 Lab
Савельич.
Филин
Я позволю себе порекомендовать Вам, уважаемый Савельич, еще разок перелопатить историю болезни и если там нет явных указаний на шок и массивную эмболию в раннем посттравматическом периоде, в основное заболевание выставить пневмонию, травму пустить сопутствующим.
Я так понял, что Вы уже в бОльшей степени определились со своим решением и теперь вопрос только в том, как все это дело красивее оформить. Внесу некоторую смуту в стройный ряд мнений коллег о травме как причине смерти.
Цитата
Можно ли привязать в данном случае пневмонию к осложнениям, как результат вынужденного положения (всего-то 11 дней, пролежней нет)?
Нельзя. "Вынужденное положение" не является прямым медицинским следствием травмы.Цитата
Кроме того, двусторонняя тотальная сливная фибринозно-гнойная пневмония.
, а пневмококков там часом не было? Судя по тому как вы ее назвали, можно предположить, что это долевая, она же плевропневмония.124 Lab
Цитата
Первый - пульмонит, на основе "озлобления" сапрофитной флоры при fluide lung syndrome (влажное легкое при ДВС-синдроме). То есть "на старте" острые нарушения микроциркуляции, обусловленные травматическим шоком, жировой эмболией, "на дистанции" все "прелести" интубации, "на финише" - комбинация запредельных нарушений микроциркуляции с нарушением дренажной функции легких.
Ничего не скажешь, красиво изложено. Вот только вопрос: шок был? интубация была? ДВС синдром был? Про жировую эмболию ниже.Савельич.
Цитата
Перечитал протокольную часть гистологии - действительно стазы эритроцитов имеют место быть....
а чего им не быть при такой пневмонии, кроме того счего бы стазы эритроцитов в следствии травмы сохранялись в течении 11 дней?Филин
Цитата
На 11е сутки жировая эмболия выявляется довольно редко (лизис тромбов).
И раз она выявлена, то это свидетельство имевшей место массивной жировой эмболии.
Довольно спорный и умозрительный тезис. Прежде всего потому, что нет данных за наличие клиники массивной жировой эмболии в раннем посттравматическом периоде. И потом патогенез жировой эмболии довольно туманное дело, бывает жировая эмболия и без травмы.И раз она выявлена, то это свидетельство имевшей место массивной жировой эмболии.
Цитата
Важно, что пневмония в таких случаях не столько осложнение ЖЭ, а сколько проявление ее фаз протекания (тромбок, нарушение микроциркуляции, аноксия тканей).
Тоже не безынтересное замечание, если можно ссылку на литературу с указанием закономерного перехода жировой эмболии в пневмонию по указанному Вами патогенезу.Я позволю себе порекомендовать Вам, уважаемый Савельич, еще разок перелопатить историю болезни и если там нет явных указаний на шок и массивную эмболию в раннем посттравматическом периоде, в основное заболевание выставить пневмонию, травму пустить сопутствующим.
Виталик.
Ничего спорного или умозрительного. Просто практика.
Поинтересуйся у своих гистологов.
Литературу смотри сам - утебя вполне приличная библиотека.
Переход "жировой эмболии в пневмонию" - один из вариантов исхода жировой эмболии.
Не понимаю этого странного желания свести медицину (биологию, по сути) к математически точному расчету.
Несколько раз была дискуссия на тему "травма-пневмония".
Никакого желания идти еще по одному кругу нет.
Цитата
Цитата
На 11е сутки жировая эмболия выявляется довольно редко (лизис тромбов).
И раз она выявлена, то это свидетельство имевшей место массивной жировой эмболии.
На 11е сутки жировая эмболия выявляется довольно редко (лизис тромбов).
И раз она выявлена, то это свидетельство имевшей место массивной жировой эмболии.
Цитата
Довольно спорный и умозрительный тезис
Ничего спорного или умозрительного. Просто практика.
Поинтересуйся у своих гистологов.
Цитата
Тоже не безынтересное замечание, если можно ссылку на литературу с указанием закономерного перехода жировой эмболии в пневмонию по указанному Вами патогенезу.
Литературу смотри сам - утебя вполне приличная библиотека.
Переход "жировой эмболии в пневмонию" - один из вариантов исхода жировой эмболии.
Не понимаю этого странного желания свести медицину (биологию, по сути) к математически точному расчету.
Несколько раз была дискуссия на тему "травма-пневмония".
Никакого желания идти еще по одному кругу нет.
Шок доктора ставили. Историю выкладываю
Цитата
Из представленной медицинской карты №3523 стационарного больного
Новоусманской ЦРБ известно, что гр-н XXX поступил
в порядке скорой помощи 27.04.09. в 11:34 с ДТП на трассе "Дон" с
жалобами на боль в левом бедре, левой голени, правой голени,
головную боль, слабость. Со слов врача скорой помощи, больной
найден на трассе "Дон", где был сбит машиной 27.04.09. около 10:00.
Доставлен бригадой скорой помощи. Объективно: общее состояние
тяжелое, в сознании, заторможен. Кожные покровы бледной окраски.
ЧДД 16 в мин, в легких слева дыхание ослабленное, жесткое. На левой
половине грудной клетки большое количество ссадин. АД 115/70 мм.
рт. ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Зрачки D=S, легкий
нистагм. Ригидности затылочных мышц нет. Сухожильные рефлексы с рук
D=S. Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в левом
подреберье, где имеются в небольшом количестве ссадины. Кишечная
перистальтика выслушивается, симптомов раздражения брюшины нет. В
правой подвздошной области ... вытянутой формы имеется деформация
.... стопой кнаружи, имеется деформация левой голени, пульсация на
артериях левой нижней конечности сохранена. Имеется деформация
правой голени в нижней трети, так же рана 3х1 см, в которой
находится фрагмент кости, пульсация на артериях стопы сохранена.
Пальцы стопы на ощупь теплые. На R-гр. черепа данных за перелом
костей нет. На R-гр. клетки данных за перелом ребер, повреждения
легких не выявлено. На R-гр. левого бедра- перелом левого бедра в
средней трети. На R-гр. правой голени перелом обеих костей право
голени со смещением. 27.04.09. 12:10-12:30. Лапароцентез.
Операционное поле обработано ....- сделан продольный разрез кожи 4
см вскрыт апоневроз мышц, ... введен катетер, через него введено
около 150 мл .. р-ра, крови нет. П/о рана ушита. 27.05.09.
12:40-14:00. Скелетное вытяжение. После обработки операционного
поля в/трети левой голени, левой пяточной области, правой пяточной
области ...., р-ром новокаина 0,5%-30 мл проведены спицы ... за ...
бугристость, за левую пяточную кость, правую пяточную кость,
закреплены ... 27.05.09. 14:00-14:30. ПХО раны правой голени.
Операционное поле обработано ..., р-ром новокаина 0,5%-20 мл, рана
промыта Н2О2,... при вытяжении вправлена.... Ас. повязка. 27.04.09.
16:00. Общее состояние тяжелое с оглушением. Жалобы на
болезненность в ногах, общую слабость. Кожа бледная. Тоны сердца
ритмичные, звучные. АД 110/60 мм. рт. ст. Пульс 96 уд. в мин.
Дыхание жестковато, проводится по всем полям. ЧДД 20 в мин. Живот
мягкий, болезненный при пальпации в.. дренажа. По дренажу
отделяемого нет. 28.04.09. 7:00. Общее состояние тяжелое. Жалобы на
боль в местах переломов. Вял, заторможен. Кожа бледная. Тоны сердца
приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм. рт. ст. Пуль 92 уд. в мин.
Дыхание жесткое. Живот мягкий, болезненный в .. дренажа. По дренажу
отделяемого нет. 28.04.09. 16:00. Жалобы на общую слабость,
головокружение, умеренный болевой синдром в области переломов.
Объективно: состояние тяжелое стабильное. Сознание ясное,
ориентирован, адекватен, контактен. ЧДД 20 в мин. АД 110/70 мм. рт.
ст. Пульс=ЧСС= 90 в мин. Температура 37,2 С. Кожные покровы обычной
окраски тургора, влажные, теплые на ощупь. Дыхание жесткое,
проводимые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий,
безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. 29.05.09.
УЗИ брюшной полости. Заключение: УЗ признаков очаговой патологии не
выявлено. 30.05.09. 11:00-11:30. Операция (микролапаротомия).
Операционное поле обработано ..., новокаином 0,5%-10,0 мл.
Расширена лапароцентезом рана од 8 см, вскрыта брюшная полость. В
... произведена .... и малого таза. Крови нет. Рана послойно ушита
... 30.04.09. Состояние больного тяжелое. В сознании, ориентирован.
Сохраняется общая слабость, боли в ... Кожные покровы бледные.
Пульс 65 в мин ..., хрипы. Сердечные тоны приглушены ритмичные. АД
110/60 мм. рт. ст. Жиовт мягкий, с-ов раздражения брюшины нет.
Диурез в норме. 30.04.09. Состояние больного стабильное. Жалобы на
слабость, боли в нижних конечностях. В сознании. Кожа
бледно-розовая. В легких дыхание выслушивается, хрипов нет. ЧДД 18
в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 94 в мин,
удовлетворительных качеств. АД 140/90 мм. рт. ст. Живот
симметричен, не вздут, участвует в дыхании, слабость, боли в
области п/о раны. По дренажу отделяемого нет. Перистальтика
выслушивается. Диурез адекватный. 3.05.09. Реаниматолог. Жалобы на
одышку смешанного характера, преимущественно инспираторного, общую
слабость, головную боль, головокружение. Объективно: состояние
крайне тяжелое. Сознание оглушение I. Адекватен, ограничено
контактен, ориентирован в себе. ЧДД 42 в мин, АД 100/70 мм. рт. ст.
Пульс, ЧСС 90 в мин. В легких влажные хрипы. Сердечные тоны глухие,
систолический шум во всех отделах аускультации. Живот мягкий, без
болезненный. Стула нет, диурез адекватный. С целью оптимизации
состояния, больному в асептических условиях под местной анестезией
поставлен катетер, в области чистой кожи обратный ток крови
получен. Наложена асептическая повязка. Перевод на ИВЛ. 3.05.09.
16:00. Общее состояние тяжелое. Вспомогательный режим ИВЛ. Кожа
бледная. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 120/80 мм. рт. ст.
Пульс 100 в мин. Дыхание жесткое, ослаблено. ЧДД 18 в мин. Живот
спокоен. Диурез в норме. 4.05.09. Невролог. Состояние больного
тяжелое. Из-за дыхательных расстройств переведен на ИВЛ. В контакт
вступает. Выполняет простые задания, пошевелить пальцами рук,
открыть и закрыть глаза. Речь из-за интубации не возможна. Зрачки
D=S. РЗС+1. Корнеальные рефлексы вызываются. Сухожильные рефлексы с
рук S=D. Пирамидные знаки не получены. Менингеальных симптомов нет.
05.05.09. 13:20. Заключение: выраженное нарушение дренажной функции
легких. Санация бронхиального ... раствором фурациллина. 5.05.09.
9:00. Общее состояние тяжелое. Медикаментозный сон, при пробуждении
общается жестами, обращенную речь понимает. Объективно: температура
37,8 С. Пульс 102 в мин. АД 100/60 мм. рт. ст. Находится на ИВЛ.
Кожные покровы бледные. Зрачки D=S, на свет реакция адекватная. В
легких дыхание жесткое, ослабленное, масса сухих и влажных хрипов.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Кишечная перистальтика
удовлетворительная. Скелетное вытяжение в удовлетворительном
состоянии. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Мочи
выделилось за сутки 3200. 6.05.09. Консилиум в составе XXXXXXX Находится с 27.05.09 в РАО. Поступил с ДТП с ... травмой (прелом
левого бедра, левой голени, открытый перелом правой голени, ушиб
грудной клетки, сотрясение головного мозга) состояние
травматического шока III степени. Консультирован 30.04.09 зав. отд.
ТЦМК Саталкиным В.Н. по телефону и травматологом ЦМК Шуваемым А.Л.
рекомендована противошоковая терапия, одекватное обезболивание,
восполнение кровопотери, контроль за брюшной и грудной полостями,
повторная рентгенография легких. Больной является инвалидом 2 гр. с
детства, страдает ожирением 3 ст. синдром Лоурсена - Муна - Барде -
Бидля (ожирение, ... , умственная отсталость, пигментная
дегенерация сетчатки, ....), что является фоновым заболеванием,
отягощающим состояние больного. Больному с момента поступления
проводится противошоковая терапия с восполнением кровопотери,
адекватным обезболиванием. Наложено скелетное вытяжение на обе
конечности. Произведен лапароцентез, микролапаротомия с исключением
внутрибрюшного кровотечения. Сделаны R- гр. грудной клетки,
исключены переломы ребер. 2.05.09. консультирован по телефону с
зав. травм. отд. ОКБ №1. Рекомендовано продолжить лечение при
стабилизации решения вопроса в переводе в тр. отд. Электроника. С
2.05.09. на 3.05.09. наросла дыхательная недостаточность смешанного
типа - переведен на ИВЛ. Проводится бронхосанация, активная
антибактериальная терапия ....2,0х2 р, смена антибиотиков. ЧД 40 в
мин. Дыхание поверхностное. В легких ослаблено дыхание во всех
отделах, рассеянные сухие проводимые хрипы по всем легочным полям.
Сердечные тоны глухие, тахикардия 108 в мин. АД 115/70-60 мм. рт.
ст. Печень, почки, селезенка не пальпируются. Кишечная
перистальтика выслушивается. Скелетное вытяжение функционирует.
Пульсация на периферических артериях сохранена. Неврологический
статус: медикаментозный сон, на ИВЛ. Зрачки D=S. на свет реагируют.
Корнеальные рефлексы D=S снижены. Тонус рук S=В снижен. Ноги на
скелетном вытяжении. С-м. Бабинского не получен. На уколы вялая
реакция. Менингеальных симптомов нет. 6.05.09. 24:00. Общее
состояние тяжелое, медикаментозный сон, на ИВЛ. Зрачки D=S,
реакция на свет ослаблена. Кожа бледная. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. АД 140/90 мм. рт. ст. Пульс 108 в мин. Дыхание ИВЛ.
Живот мягкий, диурез в норме. 7.05.09. 8:30. Общее состояние
тяжелое. Больной седирован и синхрозирован с ИВЛ. Объективно:
температура 37,8 С. Пульс 98 уд. в мин, ритмичный. АД 150/80 мм.
рт. ст. Кожные покровы бледно-желтушной окраски. ...
Зрачки D=S, реакция на свет адекватная. В легких дыхание жесткое,
ослабленное, сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот
при пальпации мягкий, на пальпацию не реагирует. Кишечная
перистальтика вялая. Скелетное вытяжение в удовлетворительном
состоянии. Стопы на ощупь теплые, пульсация на периферических
артериях сохранена. Перевязана п/о рана на правой голени, без
отделяемого - повязка ... На ягодичных областях имеются участки
... с серозным отделяемым, вокруг гиперемия - обработаны ...
7.05.09. Санационная фибробронхоскопия. Заключение: выраженное
нарушение дыхательной функции ... Санация бронхиального дерева
раствором фурацилина. 8.05.09. 7:08. Общее состояние тяжелое,
находится на ИВЛ в медикаментозном сне. Объективно: температура
38,0 С. Пульс 108 уд. в мин, ритмичный. АД 130/80 мм. рт. ст. Кожные
покровы бледно-желтушной окраски. Зрачки D=S, на свет реакция
ослаблена. В легких дыхание ослаблено, жесткое, единичные сухие и
влажные хрипы. Живот при пальпации мягкий. Кишечная перистальтика
вялая. Скелетное вытяжение в порядке. Периферическая пульсация
сохранена. Стопы теплые. 8.05.09. Санационная фибробронхоскопия.
Заключение: выраженное нарушение дренажной функции легких. Санация
бронхиального дерева раствором фурацилина. 8.05.09. 14:00.
Состояние крайне тяжелое. ЧДД 25 в мин. АД 90/50 рт. ст. Пульс,
ЧСС=100 уд. в мин. Клиника отека легких. Сердечные тоны глухие,
пульс нитевидный. Подключена прессорная поддержка. 8.05.09. 18:00.
Состояние крайне тяжелое, ближе к терминальному. ЧДД 35 в мин. АД
90/60 мм. рт. ст. Пульс, ЧСС=34 в мин. На фоне постоянной
прессорной поддержки и ИВЛ состояние прогрессивно ухудшается.
Дыхание жесткое, сухие, средние, крупнопузырчатые хрипы. Сердечные
тоны глухие, систолический шум во всех отделах аускультации. Пульс
нитевидный. Брадикардия выражена. Живот мягкий, безболезненный,
стула нет. Олигоурия. 8.05.09. 19:00. Состояние больного несмотря
на проводимые мероприятия прогрессивно ухудшается. ЧДД 35 в мин,
ИВЛ. Пульс, ЧСС= 23 в мин. Состояние агонии, развилась брадикардия.
Сердечная деятельность не эффективна на фоне ИВЛ в режиме
гипервентиляции, инфузии адреналина, начат непрямой массаж сердца.
На фоне полиорганной недостаточности, выраженной дисфункции органов
Дыхания и кровообращения, реанимационные мероприятия без эффекта.
19:40 констатирована биологическая смерть.
Тяжелая сочетанная травма: ушиб головного мозга тяжелой степени;
закрытый перелом левого бедра; открытый перелом кости левой голени;
закрытый перелом обеих костей правой голени; тупая травма груди,
живота; травматический шок III степени. Посттравматическая
пневмония. Двусторонний гнойный трахеобронхит. Ожирение III
степени. Полиорганная недостаточность. ....
В представленной медицинской карте стационарного больного сведений о заборе крови на алкоголь не имеется.
Новоусманской ЦРБ известно, что гр-н XXX поступил
в порядке скорой помощи 27.04.09. в 11:34 с ДТП на трассе "Дон" с
жалобами на боль в левом бедре, левой голени, правой голени,
головную боль, слабость. Со слов врача скорой помощи, больной
найден на трассе "Дон", где был сбит машиной 27.04.09. около 10:00.
Доставлен бригадой скорой помощи. Объективно: общее состояние
тяжелое, в сознании, заторможен. Кожные покровы бледной окраски.
ЧДД 16 в мин, в легких слева дыхание ослабленное, жесткое. На левой
половине грудной клетки большое количество ссадин. АД 115/70 мм.
рт. ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Зрачки D=S, легкий
нистагм. Ригидности затылочных мышц нет. Сухожильные рефлексы с рук
D=S. Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в левом
подреберье, где имеются в небольшом количестве ссадины. Кишечная
перистальтика выслушивается, симптомов раздражения брюшины нет. В
правой подвздошной области ... вытянутой формы имеется деформация
.... стопой кнаружи, имеется деформация левой голени, пульсация на
артериях левой нижней конечности сохранена. Имеется деформация
правой голени в нижней трети, так же рана 3х1 см, в которой
находится фрагмент кости, пульсация на артериях стопы сохранена.
Пальцы стопы на ощупь теплые. На R-гр. черепа данных за перелом
костей нет. На R-гр. клетки данных за перелом ребер, повреждения
легких не выявлено. На R-гр. левого бедра- перелом левого бедра в
средней трети. На R-гр. правой голени перелом обеих костей право
голени со смещением. 27.04.09. 12:10-12:30. Лапароцентез.
Операционное поле обработано ....- сделан продольный разрез кожи 4
см вскрыт апоневроз мышц, ... введен катетер, через него введено
около 150 мл .. р-ра, крови нет. П/о рана ушита. 27.05.09.
12:40-14:00. Скелетное вытяжение. После обработки операционного
поля в/трети левой голени, левой пяточной области, правой пяточной
области ...., р-ром новокаина 0,5%-30 мл проведены спицы ... за ...
бугристость, за левую пяточную кость, правую пяточную кость,
закреплены ... 27.05.09. 14:00-14:30. ПХО раны правой голени.
Операционное поле обработано ..., р-ром новокаина 0,5%-20 мл, рана
промыта Н2О2,... при вытяжении вправлена.... Ас. повязка. 27.04.09.
16:00. Общее состояние тяжелое с оглушением. Жалобы на
болезненность в ногах, общую слабость. Кожа бледная. Тоны сердца
ритмичные, звучные. АД 110/60 мм. рт. ст. Пульс 96 уд. в мин.
Дыхание жестковато, проводится по всем полям. ЧДД 20 в мин. Живот
мягкий, болезненный при пальпации в.. дренажа. По дренажу
отделяемого нет. 28.04.09. 7:00. Общее состояние тяжелое. Жалобы на
боль в местах переломов. Вял, заторможен. Кожа бледная. Тоны сердца
приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм. рт. ст. Пуль 92 уд. в мин.
Дыхание жесткое. Живот мягкий, болезненный в .. дренажа. По дренажу
отделяемого нет. 28.04.09. 16:00. Жалобы на общую слабость,
головокружение, умеренный болевой синдром в области переломов.
Объективно: состояние тяжелое стабильное. Сознание ясное,
ориентирован, адекватен, контактен. ЧДД 20 в мин. АД 110/70 мм. рт.
ст. Пульс=ЧСС= 90 в мин. Температура 37,2 С. Кожные покровы обычной
окраски тургора, влажные, теплые на ощупь. Дыхание жесткое,
проводимые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий,
безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. 29.05.09.
УЗИ брюшной полости. Заключение: УЗ признаков очаговой патологии не
выявлено. 30.05.09. 11:00-11:30. Операция (микролапаротомия).
Операционное поле обработано ..., новокаином 0,5%-10,0 мл.
Расширена лапароцентезом рана од 8 см, вскрыта брюшная полость. В
... произведена .... и малого таза. Крови нет. Рана послойно ушита
... 30.04.09. Состояние больного тяжелое. В сознании, ориентирован.
Сохраняется общая слабость, боли в ... Кожные покровы бледные.
Пульс 65 в мин ..., хрипы. Сердечные тоны приглушены ритмичные. АД
110/60 мм. рт. ст. Жиовт мягкий, с-ов раздражения брюшины нет.
Диурез в норме. 30.04.09. Состояние больного стабильное. Жалобы на
слабость, боли в нижних конечностях. В сознании. Кожа
бледно-розовая. В легких дыхание выслушивается, хрипов нет. ЧДД 18
в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 94 в мин,
удовлетворительных качеств. АД 140/90 мм. рт. ст. Живот
симметричен, не вздут, участвует в дыхании, слабость, боли в
области п/о раны. По дренажу отделяемого нет. Перистальтика
выслушивается. Диурез адекватный. 3.05.09. Реаниматолог. Жалобы на
одышку смешанного характера, преимущественно инспираторного, общую
слабость, головную боль, головокружение. Объективно: состояние
крайне тяжелое. Сознание оглушение I. Адекватен, ограничено
контактен, ориентирован в себе. ЧДД 42 в мин, АД 100/70 мм. рт. ст.
Пульс, ЧСС 90 в мин. В легких влажные хрипы. Сердечные тоны глухие,
систолический шум во всех отделах аускультации. Живот мягкий, без
болезненный. Стула нет, диурез адекватный. С целью оптимизации
состояния, больному в асептических условиях под местной анестезией
поставлен катетер, в области чистой кожи обратный ток крови
получен. Наложена асептическая повязка. Перевод на ИВЛ. 3.05.09.
16:00. Общее состояние тяжелое. Вспомогательный режим ИВЛ. Кожа
бледная. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 120/80 мм. рт. ст.
Пульс 100 в мин. Дыхание жесткое, ослаблено. ЧДД 18 в мин. Живот
спокоен. Диурез в норме. 4.05.09. Невролог. Состояние больного
тяжелое. Из-за дыхательных расстройств переведен на ИВЛ. В контакт
вступает. Выполняет простые задания, пошевелить пальцами рук,
открыть и закрыть глаза. Речь из-за интубации не возможна. Зрачки
D=S. РЗС+1. Корнеальные рефлексы вызываются. Сухожильные рефлексы с
рук S=D. Пирамидные знаки не получены. Менингеальных симптомов нет.
05.05.09. 13:20. Заключение: выраженное нарушение дренажной функции
легких. Санация бронхиального ... раствором фурациллина. 5.05.09.
9:00. Общее состояние тяжелое. Медикаментозный сон, при пробуждении
общается жестами, обращенную речь понимает. Объективно: температура
37,8 С. Пульс 102 в мин. АД 100/60 мм. рт. ст. Находится на ИВЛ.
Кожные покровы бледные. Зрачки D=S, на свет реакция адекватная. В
легких дыхание жесткое, ослабленное, масса сухих и влажных хрипов.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Кишечная перистальтика
удовлетворительная. Скелетное вытяжение в удовлетворительном
состоянии. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Мочи
выделилось за сутки 3200. 6.05.09. Консилиум в составе XXXXXXX Находится с 27.05.09 в РАО. Поступил с ДТП с ... травмой (прелом
левого бедра, левой голени, открытый перелом правой голени, ушиб
грудной клетки, сотрясение головного мозга) состояние
травматического шока III степени. Консультирован 30.04.09 зав. отд.
ТЦМК Саталкиным В.Н. по телефону и травматологом ЦМК Шуваемым А.Л.
рекомендована противошоковая терапия, одекватное обезболивание,
восполнение кровопотери, контроль за брюшной и грудной полостями,
повторная рентгенография легких. Больной является инвалидом 2 гр. с
детства, страдает ожирением 3 ст. синдром Лоурсена - Муна - Барде -
Бидля (ожирение, ... , умственная отсталость, пигментная
дегенерация сетчатки, ....), что является фоновым заболеванием,
отягощающим состояние больного. Больному с момента поступления
проводится противошоковая терапия с восполнением кровопотери,
адекватным обезболиванием. Наложено скелетное вытяжение на обе
конечности. Произведен лапароцентез, микролапаротомия с исключением
внутрибрюшного кровотечения. Сделаны R- гр. грудной клетки,
исключены переломы ребер. 2.05.09. консультирован по телефону с
зав. травм. отд. ОКБ №1. Рекомендовано продолжить лечение при
стабилизации решения вопроса в переводе в тр. отд. Электроника. С
2.05.09. на 3.05.09. наросла дыхательная недостаточность смешанного
типа - переведен на ИВЛ. Проводится бронхосанация, активная
антибактериальная терапия ....2,0х2 р, смена антибиотиков. ЧД 40 в
мин. Дыхание поверхностное. В легких ослаблено дыхание во всех
отделах, рассеянные сухие проводимые хрипы по всем легочным полям.
Сердечные тоны глухие, тахикардия 108 в мин. АД 115/70-60 мм. рт.
ст. Печень, почки, селезенка не пальпируются. Кишечная
перистальтика выслушивается. Скелетное вытяжение функционирует.
Пульсация на периферических артериях сохранена. Неврологический
статус: медикаментозный сон, на ИВЛ. Зрачки D=S. на свет реагируют.
Корнеальные рефлексы D=S снижены. Тонус рук S=В снижен. Ноги на
скелетном вытяжении. С-м. Бабинского не получен. На уколы вялая
реакция. Менингеальных симптомов нет. 6.05.09. 24:00. Общее
состояние тяжелое, медикаментозный сон, на ИВЛ. Зрачки D=S,
реакция на свет ослаблена. Кожа бледная. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. АД 140/90 мм. рт. ст. Пульс 108 в мин. Дыхание ИВЛ.
Живот мягкий, диурез в норме. 7.05.09. 8:30. Общее состояние
тяжелое. Больной седирован и синхрозирован с ИВЛ. Объективно:
температура 37,8 С. Пульс 98 уд. в мин, ритмичный. АД 150/80 мм.
рт. ст. Кожные покровы бледно-желтушной окраски. ...
Зрачки D=S, реакция на свет адекватная. В легких дыхание жесткое,
ослабленное, сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот
при пальпации мягкий, на пальпацию не реагирует. Кишечная
перистальтика вялая. Скелетное вытяжение в удовлетворительном
состоянии. Стопы на ощупь теплые, пульсация на периферических
артериях сохранена. Перевязана п/о рана на правой голени, без
отделяемого - повязка ... На ягодичных областях имеются участки
... с серозным отделяемым, вокруг гиперемия - обработаны ...
7.05.09. Санационная фибробронхоскопия. Заключение: выраженное
нарушение дыхательной функции ... Санация бронхиального дерева
раствором фурацилина. 8.05.09. 7:08. Общее состояние тяжелое,
находится на ИВЛ в медикаментозном сне. Объективно: температура
38,0 С. Пульс 108 уд. в мин, ритмичный. АД 130/80 мм. рт. ст. Кожные
покровы бледно-желтушной окраски. Зрачки D=S, на свет реакция
ослаблена. В легких дыхание ослаблено, жесткое, единичные сухие и
влажные хрипы. Живот при пальпации мягкий. Кишечная перистальтика
вялая. Скелетное вытяжение в порядке. Периферическая пульсация
сохранена. Стопы теплые. 8.05.09. Санационная фибробронхоскопия.
Заключение: выраженное нарушение дренажной функции легких. Санация
бронхиального дерева раствором фурацилина. 8.05.09. 14:00.
Состояние крайне тяжелое. ЧДД 25 в мин. АД 90/50 рт. ст. Пульс,
ЧСС=100 уд. в мин. Клиника отека легких. Сердечные тоны глухие,
пульс нитевидный. Подключена прессорная поддержка. 8.05.09. 18:00.
Состояние крайне тяжелое, ближе к терминальному. ЧДД 35 в мин. АД
90/60 мм. рт. ст. Пульс, ЧСС=34 в мин. На фоне постоянной
прессорной поддержки и ИВЛ состояние прогрессивно ухудшается.
Дыхание жесткое, сухие, средние, крупнопузырчатые хрипы. Сердечные
тоны глухие, систолический шум во всех отделах аускультации. Пульс
нитевидный. Брадикардия выражена. Живот мягкий, безболезненный,
стула нет. Олигоурия. 8.05.09. 19:00. Состояние больного несмотря
на проводимые мероприятия прогрессивно ухудшается. ЧДД 35 в мин,
ИВЛ. Пульс, ЧСС= 23 в мин. Состояние агонии, развилась брадикардия.
Сердечная деятельность не эффективна на фоне ИВЛ в режиме
гипервентиляции, инфузии адреналина, начат непрямой массаж сердца.
На фоне полиорганной недостаточности, выраженной дисфункции органов
Дыхания и кровообращения, реанимационные мероприятия без эффекта.
19:40 констатирована биологическая смерть.
Тяжелая сочетанная травма: ушиб головного мозга тяжелой степени;
закрытый перелом левого бедра; открытый перелом кости левой голени;
закрытый перелом обеих костей правой голени; тупая травма груди,
живота; травматический шок III степени. Посттравматическая
пневмония. Двусторонний гнойный трахеобронхит. Ожирение III
степени. Полиорганная недостаточность. ....
В представленной медицинской карте стационарного больного сведений о заборе крови на алкоголь не имеется.
Цитата(Vitalykk @ 14.07.2009 - 20:31)
Уважаемый Савельич!
Я так понял, что Вы уже в бОльшей степени определились со своим решением и теперь вопрос только в том, как все это дело красивее оформить. Внесу некоторую смуту в стройный ряд мнений коллег о травме как причине смерти.
Я так понял, что Вы уже в бОльшей степени определились со своим решением и теперь вопрос только в том, как все это дело красивее оформить. Внесу некоторую смуту в стройный ряд мнений коллег о травме как причине смерти.
В средневековых университетах была должность: "адвокат дьявола". В богословских спорах этот человек (назначался очень граммотный преподователь) должен быть приводить аргументы от "противной стороны". Вот и Vitalykk решил таким побыть.
Аргументы Vitalykk в данном случае не убедительны.
Тут прослеживается следующая цепочка (упрощено):
Травма → Жировая эмболия → ТЭЛА→ Некроз легочной паренхимы→ Пневмония
И микроорганизмы, конечно высеются (если посеять), кроме пневмококков, конечно, так как они аэробы.. А анаэробы – пожалуйста, очень даже любят они такую ситуацию.
Клиники ТЭЛА не описано с одной стороны потому, что микро, а во вторых – наблюдался у травматологов, а они акцентировались на ногах, понятно....
Литературы, где описан переход жировой эмболии в пневмонию масса, просто я я сейчас в отпуске, а книжки про микроэмболии ( в том числе жировые) на работе. Но тут даже и без книжек понятно – а чем еще может разрешиться ТЭЛА, если больной не погиб от нее сразу?
С уважением, Доктор Немо.
Ха! Там еще и ЧМТ есть! Да и вообще политравма, не буду оригинальным, но тоже считаю что связь с травмой есть к тому же прямая. Разве что не зарывался б в дебри жировая эмболия-пневмония или еще какая-либо цепочка, понятно что один из факторов, а то и все вместе привели к нарушению микроциркуляции в легких. Размышлять на эту тему можно много, мало того - и нужно, для общего развития таких, как я например 
Но сути все это не меняет. Ставил бы: основная причина политравма, осложнение пневмония.
Но сути все это не меняет. Ставил бы: основная причина политравма, осложнение пневмония.
Уважаемые коллеги, извините что вмешиваюсь. Но в данном случае, кроме жировой эмболии, другой причины смерти не вижу (переломы больших трубчатых костей - основание). Сливная пневмония тут не причем, ... да еще и оба легких
Уважаемый Доктор Немо!
Я в данном случае скорее адвакат того водилы, который ехал по трассе Дон, впрочем в в Вашем замечании есть доля правды .
А теперь по делу.
Савельич.
Доктор Немо.
Gladius
Вот прийду я в суд и заявлю, что все написанное в заключении умозрительные построения и не подтверждаются ни клиникой, ни морфологией, а умер пострадавший от банальной госпитальной инфекции на фоне снижения иммунитета и синдрома этого как его... Лоурсена - Муна - Барде - Бидля и что Вы ответите?
Я в данном случае скорее адвакат того водилы, который ехал по трассе Дон, впрочем в в Вашем замечании есть доля правды
.А теперь по делу.
Савельич.
Цитата
Шок доктора ставили
угу, задним числом на девятый день, при этом в момет поступления никаких данных за шок не представлено, даже намека.Доктор Немо.
Цитата
Тут прослеживается следующая цепочка (упрощено)
и умозрительно. И с какого боку здесь появилась ТЭЛА? Ни клиники, ни морфологии ТЭЛА не имеется, может я чего пропустил или не понял, коллеги.Gladius
Цитата
Ха! Там еще и ЧМТ есть!
угу, только в заключительном диагнозе и без всякой клиники.Вот прийду я в суд и заявлю, что все написанное в заключении умозрительные построения и не подтверждаются ни клиникой, ни морфологией, а умер пострадавший от банальной госпитальной инфекции на фоне снижения иммунитета и синдрома этого как его... Лоурсена - Муна - Барде - Бидля и что Вы ответите?
Злодей
.
Уважаемый Савельич! Не затруднит ли Вас выложить гистологию, ато как-то все на пальцах.
Цитата
Уважаемые коллеги, извините что вмешиваюсь.
Милости просим .Цитата
Но в данном случае, кроме жировой эмболии, другой причины смерти не вижу
легкой степени?Уважаемый Савельич! Не затруднит ли Вас выложить гистологию, ато как-то все на пальцах.
Цитата(Vitalykk @ 14.07.2009 - 21:31)
интубация была?
Какая интубация при таких то повреждениях. И вообще ТЭЛА и жировая эмболия разного генеза. Или я ошибаюсь?
Цитата
что все написанное в заключении умозрительные построения и не подтверждаются ни клиникой, ни морфологией,
Стандарт для "консультантов". В наших судах давно уже не проходит.
Цитата
а умер пострадавший от банальной госпитальной инфекции
Если "госпитальной", то уже не "банальной".
И чем "госпитальную пневмонию"доказывать будете?
Этот диагноз умозрителен и совершенно не подтвержден морфологией ( этот диагноз вообще выставляется только совместно с санэпидслужбой).
Цитата(Vitalykk @ 14.07.2009 - 22:32)
Уважаемый Доктор Немо!
Я в данном случае скорее адвакат того водилы, который ехал по трассе Дон, впрочем в в Вашем замечании есть доля правды .
И с какого боку здесь появилась ТЭЛА? Ни клиники, ни морфологии ТЭЛА не имеется, может я чего пропустил или не понял, коллеги.
Я в данном случае скорее адвакат того водилы, который ехал по трассе Дон, впрочем в в Вашем замечании есть доля правды
.И с какого боку здесь появилась ТЭЛА? Ни клиники, ни морфологии ТЭЛА не имеется, может я чего пропустил или не понял, коллеги.
Почему-то многие считают, что тут должен быть ТЭЛА в самом классическом виде - это когда в легочном сосуде сидит здоровенный тромб а в легком мы видим четко очерченный участок клиновидного некроза + соответствующая клиника в истории болезни.
Но ведь есть и микроэмболии (в том числе и жировые) легких. Малая и субмассивная тромбоэмболия легочной артерии (I и II степени) проявляются незначительными клиническими симптомами, в том числе в виде инфарктной пневмонии или плеврита.
Патогенез инфарктной пневмонии, а также плеврита, развивающихся после микроэмболии, я думаю, в данном случае расписывать лишнее.
Источник эмболии – пожалуйста: «Переломы больше- и малоберцовых костей обеих голеней, перелом левой бедренной кости. Кровоизлияния и кровоподтеки на нижних конечностях. На фоне кровоизлияния в мягкие ткани бедра участок отслоения и размозжения мягких тканей где-то 11х8 см, с образованием полости заполненной жиром и кровью».
Кстати, по поводу 11 дней. У некоторых пострадавших полного расплавления тромбов не происходит, сохраняется остаточная обтурация артерий малого круга кровообращения. У этих больных спустя месяцы или даже годы после эпизода тромбоэмболии легочной артерии появляются одышка и "необъяснимая" легочная гипертензия с явлениями правожелудочковой недостаточности.
Ссылок на литературу, чтобы академически всё это расписать, можно привести множество, как русскоязычной, так и украинской и англоязычной. Было бы желание.
С уважением, Доктор Немо.
Цитата(FILIN @ 14.07.2009 - 23:25)
И чем "госпитальную пневмонию"доказывать будете?
Будет ходить с санстанциейи брать смывы. А потом (если высеет) неделю ходить в парилку с главрачем/начмедом (ненужное зачеркнуть) .
Злодей
Филин
Филин, ты не обратил внимание на то, что все начали строить уверенные выводы о танатогенезе даже не поинтересовавшись данными истории болезни, гистологией...
Цитата
Какая интубация при таких то повреждениях.
Была-была, еще и какая. Внимательно прочитайте данные из истории болезни.Филин
Цитата
И чем "госпитальную пневмонию"доказывать будете?
На этом этапе дискуссии моя задача - не доказывать свою версию, которую я пока не озвучил, а расшатать уверенность и категоричность коллег. Как пел Высоцкий: "Я не люблю уверенности сытой".Филин, ты не обратил внимание на то, что все начали строить уверенные выводы о танатогенезе даже не поинтересовавшись данными истории болезни, гистологией...
Цитата(Vitalykk @ 14.07.2009 - 23:38)
На этом этапе дискуссии моя задача - не доказывать свою версию, которую я пока не озвучил, а расшатать уверенность и категоричность коллег. ...
Это правильно. на то и щука, чтобы карась не дремал
С уважением, ко всем участникам диспута, Доктор Немо
Уважаемый Доктор Немо!
Цитата
Почему-то многие считают, что тут должен быть ТЭЛА в самом классическом виде
Я так не считаю, однако применительно к данному случаю ТЭЛА вообще (пока не вижу гистологии) сплошное умозрительство, уж не обессудьте.
Цитата
ты не обратил внимание на то, что все начали строить уверенные выводы о танатогенезе даже не поинтересовавшись данными истории болезни, гистологией...
ОБратил.
Не в первый раз.
Но что ты ждешь от гистологии?
Особо ничего как и от истории болезни в которой, как оказалось, вынесенные в заключительный клинический, диагноз шок-3 и ЧМТ высосаны из пальца.
Уважаемый Савельич! Желательно бы полный текст гистологии.
Уважаемый Савельич! Желательно бы полный текст гистологии.
Gladius, будь там травма головы, я бы таких глупых вопросов и не задавал. Травма головы была выставлена лишь посмертно в больнице, на вскрытии не подтвердилась. Разве что сотрясение было, но оно пневмонией не осложняется.
Вот гистология по органам: "Крупноочаговая сливная
фибринозно-гнойная пневмония. Венозное полнокровие сердца, спазм
артериол, очаговая фрагментация волокон миокарда. Слабо выраженный
склероз венечной артерии. Хронический портальный гепатит. Зернистая
дистрофия почек. Липоматоз поджелудочной железы. "
Вас протокольная часть интересует? Будет время дойду до гистологов попрошу электронку, а то перепечатывать и сканировать неохота.
Вот заключение по жиру: "Жировая эмболия сосудов легких слабой степени. Жировая эмболия сосудов сердца слабой степени. Жировой эмболии сосудов головного мозга и почек в исследуемых срезах не обнаружено. В печени - очаговая жировая дистрофия гепатоцитов"
Полный текст тоже постараюсь достать
Вот гистология по органам: "Крупноочаговая сливная
фибринозно-гнойная пневмония. Венозное полнокровие сердца, спазм
артериол, очаговая фрагментация волокон миокарда. Слабо выраженный
склероз венечной артерии. Хронический портальный гепатит. Зернистая
дистрофия почек. Липоматоз поджелудочной железы. "
Вас протокольная часть интересует? Будет время дойду до гистологов попрошу электронку, а то перепечатывать и сканировать неохота.
Вот заключение по жиру: "Жировая эмболия сосудов легких слабой степени. Жировая эмболия сосудов сердца слабой степени. Жировой эмболии сосудов головного мозга и почек в исследуемых срезах не обнаружено. В печени - очаговая жировая дистрофия гепатоцитов"
Полный текст тоже постараюсь достать
Уважаемые! Есть такое осложнение,как гипостатический тромбоз,часто встречаю,гладенькие тромбы в предсердиях и желудочках ,чаще в левых .
Здравствуйте!!!
Хотелось бы отметить действительно "за уши" притянутый диагноз Тр. Шок 3 степени, ничем не обоснован. ЧМТ, также высосали из пальца, как указал ув. ВИЛ!
Заторможенность больного при поступлении может объясняться СГМ, как указал ув. Савельич, он на секции ничего особенного в ГМ не обнаружил.
В отношении ЖЭ, факт травмы н/к на лицо, затем появились хрипы, и как указал реаниматолог смешанная одышка, преимущественно инспираторная, это может свидетельствовать косвенно за ЖЭ+ присоединившуюся на фоне ЖЭ - Пневмонию. Затем больной планомерно умирает от нарастающей дыхательной, а вместе с ней и сердечной недостаточности. Гипостатические дела здесь не укладываются, а вот ЖЭ с переходом в пневмонию на лицо. Реаниматологи проморгали, на мой взгляд, т.к. надо было следить за параметрами ИВЛ, где отображается катастрофа в легких.
Хотелось бы отметить действительно "за уши" притянутый диагноз Тр. Шок 3 степени, ничем не обоснован. ЧМТ, также высосали из пальца, как указал ув. ВИЛ!
Заторможенность больного при поступлении может объясняться СГМ, как указал ув. Савельич, он на секции ничего особенного в ГМ не обнаружил.
В отношении ЖЭ, факт травмы н/к на лицо, затем появились хрипы, и как указал реаниматолог смешанная одышка, преимущественно инспираторная, это может свидетельствовать косвенно за ЖЭ+ присоединившуюся на фоне ЖЭ - Пневмонию. Затем больной планомерно умирает от нарастающей дыхательной, а вместе с ней и сердечной недостаточности. Гипостатические дела здесь не укладываются, а вот ЖЭ с переходом в пневмонию на лицо. Реаниматологи проморгали, на мой взгляд, т.к. надо было следить за параметрами ИВЛ, где отображается катастрофа в легких.
Уважаемый Савельич! Спасибо за гистологию хоть и в виде заключения. Естественно, что протокольная часть гистологии будет более информативна, возможно даже критически информативна.
У кого-нибудь из коллег есть ссылочка на "Травматологию и ортопедию" от Корнилова в цитируемом формате: пдф или на худой конец в ворде? Ато набирать цитаты как-то глаза ломит.
Кстати о цитатах и литературе, уважаемые коллеги, для меня литература тем и интересна, что в ней можно найти много нового, того, что не вкладывается в рамки наших распотраненных патанатомических и патфизиологических заблуждений. Заявления типа: "это всем известно или много литературы, но она вся на рабочем месте, а я в отпуске" я много раз слышал, сам такой . Но вот когда дело доходит до конкретики довольно часто приходится признавать, что погорячился.
Добрый совет: будут деньги и возможности - приобретите четырехтомник Корнилова.
Уважаемый Бабай!
"Есть много чего, друг Гораций...", но с какого здесь боку гипостатический тромбоз? Предлагаю не отклоняться от темы.
У кого-нибудь из коллег есть ссылочка на "Травматологию и ортопедию" от Корнилова в цитируемом формате: пдф или на худой конец в ворде? Ато набирать цитаты как-то глаза ломит.
Кстати о цитатах и литературе, уважаемые коллеги, для меня литература тем и интересна, что в ней можно найти много нового, того, что не вкладывается в рамки наших распотраненных патанатомических и патфизиологических заблуждений. Заявления типа: "это всем известно или много литературы, но она вся на рабочем месте, а я в отпуске" я много раз слышал, сам такой
. Но вот когда дело доходит до конкретики довольно часто приходится признавать, что погорячился.Добрый совет: будут деньги и возможности - приобретите четырехтомник Корнилова.
Уважаемый Бабай!
"Есть много чего, друг Гораций...", но с какого здесь боку гипостатический тромбоз? Предлагаю не отклоняться от темы.
ахмед, добавлю еще неспецифический, но характерный для эмболии признак - повышение температуры. Оно было зафиксировано, еще до появления проблем в легких.
Ладно с ЧМТ и шоком понятно, не прочитал полностью выписку из истории, но дискуссия все же носит чисто теоретический характер, обсуждается патогенез развития пневмонии. Савельич ставил вопросы
Цитата
Вопрос - можно ли "похоронить" от указанной эмболии? Можно ли привязать в данном случае пневмонию к осложнениям, как результат вынужденного положения (всего-то 11 дней, пролежней нет)?
Учитывая все имеющиеся данные имеем пневмонию, которая возникла после травмы и является ее осложнением. Я так излагаю?Честно не пойму, в чем принципиальная разница, "пришла" пневмония через жировую эмболию, гипостатическая она или даже пусть вследствии шока? Мне кажется принципиальным установить ее факт и связь с травмой.
[quote name='Vitalykk' date='15.07.2009 - 20:19' post='75540']Уважаемый Савельич! Спасибо за гистологию хоть и в виде заключения. Естественно, что протокольная часть гистологии будет более ова.
Уважаемый Бабай!
"Ес, хирурги сказали в начале-то же самое,когда спросил Вы проводили проттиво тромбозное л6чеение,согласно приказа,заглохли
Уважаемый Бабай!
"Ес, хирурги сказали в начале-то же самое,когда спросил Вы проводили проттиво тромбозное л6чеение,согласно приказа,заглохли
Виталик.
Я задал вопрос: "Что ты ждешь от гистологии?"
Твой ответ поразителен:
Так какого черта она тебе нужна?
Мы разбираем конкретный случай коллеги.
Что там высосано и из какого пальца ув.Савеьлич и без нас разберется (без тебя и меня уж точно).
Чего ты превращаешь консультацию случая в площадку для теоретических диспутов, списков рекомендуемой литературы и пр.?
Этакое "диванное" мудрствование - самое меньшее, что нужно эксперту при консультации случая.
Я задал вопрос: "Что ты ждешь от гистологии?"
Твой ответ поразителен:
Цитата
Особо ничего как и от истории болезни в которой, как оказалось, вынесенные в заключительный клинический, диагноз шок-3 и ЧМТ высосаны из пальца.
Так какого черта она тебе нужна?
Мы разбираем конкретный случай коллеги.
Что там высосано и из какого пальца ув.Савеьлич и без нас разберется (без тебя и меня уж точно).
Чего ты превращаешь консультацию случая в площадку для теоретических диспутов, списков рекомендуемой литературы и пр.?
Этакое "диванное" мудрствование - самое меньшее, что нужно эксперту при консультации случая.
Чет я устал 
.
Савелиьич, уважаемый! Просто прочитайте озвученный Вами тезис: повышени температуры - характерный признак жировой эмболии, я просто в
! При ОРЗ Вы тоже будете вести речь о жировой эмболии? А чего - все-таки "характерный признак". Тут вам любители теорий и паранаучную базу подведут.
Гладиус
К Вам, мой дорогой, особое отношение, уж не обессудьте.
В переводе на юридически-временные промежутки ваша оценка вопроса как "чисто теоретического" тянет лет на пять разницы.
Если мы говорим о т.н. гипостатическом (от неподвижного лежания) генезе пневмонии, то основной причиной смерти травма быть не может. Но об этом немного ниже.
Уважаемый мною лично Филин правильно заметил о том, что на 11 сутки жировая эмболия в своем качественном и количественном характере претерпевает значительные изменения. Единственное о чем он умолчал - при таком сроке переживаемости и при однократном - в момент травмы, "выбросе" жировых эмболов в кровяное русло химическая фаза жировой эмболии давно должна пройти и эмблов там быть не должно.
Жировая эмболия мною рассматривается не как однократный выброс эмболов в кровяное русло, а как процесс во времени. Отсюда для меня совершенно понятно, что посыл на якобы имевшую место массивную эмболию в раннем посттраматическом периоде, совершенно не состоятелен. Тем более, что кроме ну о-о-о-очень характерного признака ее - гипертермии, более в клинике ничего нет.
Коллеги, перечитайте еще раз историю болезни и сравните два танатогенеза:
1. Массивная жировая эмболия > пневмония > интоксикация > смерть.
2. Банальные преломы нижних конечностей > скелетное вытяжение > пневмония > cмерть
Какой Вам патогенез "ближе к мозгу"?
Если есть сомнения - сходите к друзьям травматологам и поинтересуйтесь у них: какое самое частое осложнение скелетного вытяжения?
Если таковых другов не имеется под рукой - берите в руки монографии, к примеру Корнилова.
ИТОГО:
ИМХО. Основная причина смерти наиболее вероятно - неправильное ведение скелетного вытяжения с учетом особенностей пострадавшего (ожирение).
Непосредственная причина смерти - интоксикация/ДН в следствии пневмонии.
.Савелиьич, уважаемый! Просто прочитайте озвученный Вами тезис: повышени температуры - характерный признак жировой эмболии, я просто в
! При ОРЗ Вы тоже будете вести речь о жировой эмболии? А чего - все-таки "характерный признак". Тут вам любители теорий и паранаучную базу подведут.Гладиус
К Вам, мой дорогой, особое отношение, уж не обессудьте.
Цитата
но дискуссия все же носит чисто теоретический характер
Я просто не знаю зачем я столько сил трачу?В переводе на юридически-временные промежутки ваша оценка вопроса как "чисто теоретического" тянет лет на пять разницы.
Цитата
Учитывая все имеющиеся данные имеем пневмонию, которая возникла после травмы и является ее осложнением.
это Вам Филином навеяно? Пока только умозрительные догадки о массивной ЖЭ, якобы имевшей место в начальном периоде травматической болезни.Цитата
Мне кажется принципиальным установить ее факт (пневмонии) и связь с травмой.
- в точку!!!Цитата
Честно не пойму, в чем принципиальная разница, "пришла" пневмония через жировую эмболию, гипостатическая она или даже пусть вследствии шока?
Объясняю для детей природы: при установлении прямой причинной связи пневмонии, как причины смерти, с шоком, эмболией; автоматически мы ставим основной причиной смерти травму.Если мы говорим о т.н. гипостатическом (от неподвижного лежания) генезе пневмонии, то основной причиной смерти травма быть не может. Но об этом немного ниже.
Уважаемый мною лично Филин правильно заметил о том, что на 11 сутки жировая эмболия в своем качественном и количественном характере претерпевает значительные изменения. Единственное о чем он умолчал - при таком сроке переживаемости и при однократном - в момент травмы, "выбросе" жировых эмболов в кровяное русло химическая фаза жировой эмболии давно должна пройти и эмблов там быть не должно.
Жировая эмболия мною рассматривается не как однократный выброс эмболов в кровяное русло, а как процесс во времени. Отсюда для меня совершенно понятно, что посыл на якобы имевшую место массивную эмболию в раннем посттраматическом периоде, совершенно не состоятелен. Тем более, что кроме ну о-о-о-очень характерного признака ее - гипертермии, более в клинике ничего нет.
Коллеги, перечитайте еще раз историю болезни и сравните два танатогенеза:
1. Массивная жировая эмболия > пневмония > интоксикация > смерть.
2. Банальные преломы нижних конечностей > скелетное вытяжение > пневмония > cмерть
Какой Вам патогенез "ближе к мозгу"?
Если есть сомнения - сходите к друзьям травматологам и поинтересуйтесь у них: какое самое частое осложнение скелетного вытяжения?
Если таковых другов не имеется под рукой - берите в руки монографии, к примеру Корнилова.
ИТОГО:
ИМХО. Основная причина смерти наиболее вероятно - неправильное ведение скелетного вытяжения с учетом особенностей пострадавшего (ожирение).
Непосредственная причина смерти - интоксикация/ДН в следствии пневмонии.
Филин, дорогой!
Цитата
Так какого черта она тебе нужна?
Мне она и даром ненужна. Она нужна таким, как близкий мне Гладиус, который сперва читает только окончательный диагноз, потом несет про якобы имевшуюся ЧМТ, потом прочую ... и прочую.Цитата
Что там высосано и из какого пальца ув.Савеьлич и без нас разберется (без тебя и меня уж точно).
так зачем ему консультация, если он и сам, как ты утверждашь, разберется?Цитата
Чего ты превращаешь консультацию случая в площадку для теоретических диспутов, списков рекомендуемой литературы и пр.?
имею право.Цитата
Этакое "диванное" мудрствование - самое меньшее, что нужно эксперту при консультации случая.
а вот в этом вопросе позволь Савельичу разобраться самому - что "диванное", а что "довод к авторитету".
Цитата
Уважаемый мною лично Филин правильно заметил о том, что на 11 сутки жировая эмболия в своем качественном и количественном характере претерпевает значительные изменения.
Все же поговорил с гистологами.
Цитата
Единственное о чем он умолчал - при таком сроке переживаемости и при однократном - в момент травмы, "выбросе" жировых эмболов в кровяное русло химическая фаза жировой эмболии давно должна пройти и эмблов там быть не должно.
Не умолчал.
- жировая эмболия наиболее выражена в кровяном русле на 2-4 сутки, далее количество эмболов снижается; к 7-8 суткам переживания, обычно они уже не обнаруживаются.
- не Виталику объяснять, что ишемические, геморрагические и некротиеские изменения в результате эмболии проявляются, даже если уже эмбола нет (главное, что патофизиологический процесс уже запущен - для дальнейших гадостей тромб не требуется).
Vitalykk
Вот блин получил по шапке Конечно трудно устоять против стройного напора ув. Vitalykk а, но тем не менее в диспутах даного рода, даже с учетом несения прочего, может и что-то похожее на истину выплысть, не говоря уже о пользе для самих детей природы Так что согласен побыть "антигероем", тем более получается.
По теме. Вроде все правильно, но как-то все равно не получается отмести большую вероятность осложнения пневмонии хотя бы все же вследствии ЖЭ, при
Цитата
К Вам, мой дорогой, особое отношение, уж не обессудьте.
Вот блин получил по шапке
Конечно трудно устоять против стройного напора ув. Vitalykk а, но тем не менее в диспутах даного рода, даже с учетом несения прочего, может и что-то похожее на истину выплысть, не говоря уже о пользе для самих детей природы Так что согласен побыть "антигероем", тем более получается.По теме. Вроде все правильно, но как-то все равно не получается отмести большую вероятность осложнения пневмонии хотя бы все же вследствии ЖЭ, при
Цитата
Вот заключение по жиру: "Жировая эмболия сосудов легких слабой степени. Жировая эмболия сосудов сердца слабой степени.
Цитата
Крупноочаговая сливная фибринозно-гнойная пневмония.
И описание в истории шока высосано из пальца, но все же это скорее такое описание..сколько переломов и без шока??? Там и кровопотеря неплохая должна быть...Не бейте меня только опять сильно, но "ушиб мозга тяжелой степени", который отметается после секции, навеялся врачам может не спроста? Сразу соглашусь - это все гадания, но озвучивать свои мысли тоже имею право
[quote nи[/quote]
Да,уж,из гипостатического гемостаза раздуть такую дискусси,
Да,уж,из гипостатического гемостаза раздуть такую дискусси,
Ув. Савельич!
Все Верно, при наборе упустил это.
Ув. ВИЛ!
Вполне возможно, трудно утверждать, когда не присутствовал на секции.
УВ. Gladius!
ШИ Альговера менее 0,9, отсюда кровопотеря должна была составить менее 500 мл.
Цитата
добавлю еще неспецифический, но характерный для эмболии признак - повышение температуры. Оно было зафиксировано, еще до появления проблем в легких.
Все Верно, при наборе упустил это.
Ув. ВИЛ!
Цитата
ИТОГО:
ИМХО. Основная причина смерти наиболее вероятно - неправильное ведение скелетного вытяжения с учетом особенностей пострадавшего (ожирение).
Непосредственная причина смерти - интоксикация/ДН в следствии пневмонии.
ИМХО. Основная причина смерти наиболее вероятно - неправильное ведение скелетного вытяжения с учетом особенностей пострадавшего (ожирение).
Непосредственная причина смерти - интоксикация/ДН в следствии пневмонии.
Вполне возможно, трудно утверждать, когда не присутствовал на секции.
УВ. Gladius!
Цитата
И описание в истории шока высосано из пальца, но все же это скорее такое описание..сколько переломов и без шока??? Там и кровопотеря неплохая должна быть...
ШИ Альговера менее 0,9, отсюда кровопотеря должна была составить менее 500 мл.
Виталик.
как ранее с "госпитальной мневмонией", так и сейчас
А в чем его "неправильность".
(ОБрати внимание - сам напрашиваюсь на твою отсылку к пятитомнику).
как ранее с "госпитальной мневмонией", так и сейчас
Цитата
неправильное ведение скелетного вытяжения
А в чем его "неправильность".
(ОБрати внимание - сам напрашиваюсь на твою отсылку к пятитомнику).
Цитата
Скелетное вытяжение противопоказано при тяжелых сочетанных и множественных повреждениях, требующих проведения противошоковых и реанимационных мероприятий; при большой зоне повреждения мышц (трудоемкость сопоставления отломков вследствие неравномерного растяжения мышц-антагонистов, возможность перерастяжения сосудов и нервов), некритическом поведении больного (психические заболевания, острый психоз, старческий маразм, опьянение) , воспалении в зоне перелома и месте проведения спиц; при заболеваниях, приводящих к резким изменениям тонуса мышц (парезы, параличи, судороги, миопатия и др.); при жировой эмболии.
Первый симптом
неблагополучия больных на вытяжении — расстройство сознания,
а самое частое осложнение — пневмония.
Первый симптом
неблагополучия больных на вытяжении — расстройство сознания,
а самое частое осложнение — пневмония.
Травматология и ортопедия/Руководство для врачей.
Т65 В 3 томах. Т. 2/Под ред. Ю. Г. Шапошникова. — М.: Меди
цина, 1997.
Филин, нет у меня в электронном виде Корнилова, довольствуйтесь Шапошниковым.
Вообще-то определение "неправильности" лечения дело не СМЭ. Наше дело - заподозрить. Именно в этом ключе и все мои посты в этой ветке.
А так, что получается? Единогласно ставим травму, как основное, и даже не рассматриваем других вариантов.
Гладиус
Цитата
"ушиб мозга тяжелой степени", который отметается после секции, навеялся врачам может не спроста?
Тут уже я пущусь во все тяжкие со своим воображением .Уважаемый Гладиус!
Если есть время и желание разобраться с тем, что и как навеяно клиницистам - перечитайте еще раз внимательно данные истории болезни.
У них на руках труп больного, который лечился от банальной травмы. В травматологическом отделении с такой травмой половина, а другая половина с более тяжелой и большинство их благополучно выписываются, а тут полная неожиданность
. Как только клиницисты в заключительном клиническом диагнозе начинают фантазировать - значит они в растерянности и не знают от чего хоронить, вот и приписывают ему всякие страшные вещи вплоть до проказы.Как потом объяснить в облздраве, что больной умер от переломов нижних конечностей? А с клеймом "тяжелая ЧМТ" на титульном листе истории болезни никто из чиновников от медицины не полезет в дебри патогенеза.
Цитата
Просто прочитайте озвученный Вами тезис: повышени температуры - характерный признак жировой эмболии, я просто в ! При ОРЗ Вы тоже будете вести речь о жировой эмболии?
Э.... я не силен в риторике... Но по-моему я ясно выразился. Я же не называл этот признак специфическим, то есть встречающимся только при эмболии! Тогда ваше укеазание на температуру при ОРЗ было бы уместным. А слово характерный - по моему в судебной медицине означает очень часто встречающийся.
Цитата(Савельич @ 17.07.2009 - 13:53)
Э.... я не силен в риторике... Но по-моему я ясно выразился. Я же не называл этот признак пецифическим, то есть встречающимся только при эмболии! Тогда ваше укеазание на температуру при ОРЗ было бы уместным. А слово характерный - по моему в судебной медицине означает очень часто встречающийся.
Уважаемы,будте немного проще,воспаления начинаются там,где плохое кровоснабжение,это называется гипостаз,т.е гипостатический гемостаз. С уважением.
Виталик.
Дуришь головы другим, так сам себя не задури.
И это все?
Вся аргументация? Этиология и патогенез в одной фразе? Тысячелетняя мудрость медицины?
(Теперь понятно, почему не сразу привел, а после настойчивой просьбы - знал, что не отстану).
С такой установкой ты, любезный, всех своих врачей в кутузку отправишь, тряся томом Корнилова (вариант-Шапошникова) как новым изданием Священного писания.
Уважаемый Бабай.
Легкий субфебриллитет - не обязательно свидетельство воспаления. Он и при любой интоксикации может быть (выделение пирогеналов в кровь).
Дуришь головы другим, так сам себя не задури.
Цитата
Первый симптом неблагополучия больных на вытяжении — расстройство сознания,
а самое частое осложнение — пневмония.
а самое частое осложнение — пневмония.
И это все?
Вся аргументация? Этиология и патогенез в одной фразе? Тысячелетняя мудрость медицины?
(Теперь понятно, почему не сразу привел, а после настойчивой просьбы - знал, что не отстану).
С такой установкой ты, любезный, всех своих врачей в кутузку отправишь, тряся томом Корнилова (вариант-Шапошникова) как новым изданием Священного писания.
Уважаемый Бабай.
Легкий субфебриллитет - не обязательно свидетельство воспаления. Он и при любой интоксикации может быть (выделение пирогеналов в кровь).
Дорогой Филин!
Впрочем, я никого за уши не тяну. Я твое мнение уважаю и рассматриваю его как возможный механизм. Кому жить и так не скучно с одной версией - Бог в помощь.
Вроде как для завершения обсуждения надо высказаться по сути.
На месте районного эксперта я бы поставил основной причиной смерти пневмонию, а переломы пустил в сопутствующее. Хотя возможен вариант отказаться от определения характера связи между переломами, врачебным пособием и пневмонией, отправив этот вопрос на комиссию.
Цитата
И это все?
Это не просто "все", этого вполне достаточно, по крайней мере для меня, что бы серьезно усомнится в варианте с, якобы имевшей место, массивной жировой эмболии с переходом в пневмонию как о единственно возможном патогенезе.Впрочем, я никого за уши не тяну. Я твое мнение уважаю и рассматриваю его как возможный механизм. Кому жить и так не скучно с одной версией - Бог в помощь.
Вроде как для завершения обсуждения надо высказаться по сути.
На месте районного эксперта я бы поставил основной причиной смерти пневмонию, а переломы пустил в сопутствующее. Хотя возможен вариант отказаться от определения характера связи между переломами, врачебным пособием и пневмонией, отправив этот вопрос на комиссию.
Цитата
Это не просто "все", этого вполне достаточно, по крайней мере для меня, что бы серьезно усомнится в варианте с, якобы имевшей место, массивной жировой эмболии с переходом в пневмонию как о единственно возможном патогенезе.
Не лукавь.
"ИМХО" было высказано и совсем не в вероятностной форме.
И основывалось это твое ИМХО как раз на этом самом
Цитата
Первый симптом неблагополучия больных на вытяжении — расстройство сознания,
а самое частое осложнение — пневмония.
а самое частое осложнение — пневмония.
Так как хорошо тебя знаю - не верю, что для тебя этого достаточно.
Цитата
Кому жить и так не скучно с одной версией - Бог в помощь.
Богу не представлен, так что в помощь звать не могу - воспитание не позволяет просить помощи у незнакомого.
Вот только "одна версия" появилась после того как были проанализированы порядка шести вариантов.
И этот оказался наиболее разумным, последовательным и доказуемым.
Дискуссия для меня закончена.
Цитата
У них на руках труп больного, который лечился от банальной травмы. В травматологическом отделении с такой травмой половина, а другая половина с более тяжелой и большинство их благополучно выписываются, а тут полная неожиданность . Как только клиницисты в заключительном клиническом диагнозе начинают фантазировать - значит они в растерянности и не знают от чего хоронить, вот и приписывают ему всякие страшные вещи вплоть до проказы.
Как потом объяснить в облздраве, что больной умер от переломов нижних конечностей? А с клеймом "тяжелая ЧМТ" на титульном листе истории болезни никто из чиновников от медицины не полезет в дебри патогенеза
. Как только клиницисты в заключительном клиническом диагнозе начинают фантазировать - значит они в растерянности и не знают от чего хоронить, вот и приписывают ему всякие страшные вещи вплоть до проказы.Как потом объяснить в облздраве, что больной умер от переломов нижних конечностей? А с клеймом "тяжелая ЧМТ" на титульном листе истории болезни никто из чиновников от медицины не полезет в дебри патогенеза
В самую точку ув. ВИЛ!!!