мед. документация

Уважаемые коллеги. Проведение экспертизы при исследовании трупа, умершего в стационаре, требует изучение (и описание в заключении) медицинской документации. В моём случае гражданин Б. поступил в коме с черепно-мозговой травмой, прооперирован по поводу субдуральной гематомы, умер на пятые сутки. История болезни написана качественно, отслежан каждый шаг, но написана на 13-ти страницах. Насколько полно мы должны в исследовательской части экспертизы отображать медицинскую документацию? Переписать её от корки до корки, или можно что-то сократить, тогда что?

УВ, Сибиряк Когда я делаю подобные экспертизы то только указываю сост б-го во время поступления обстоятельства при которых он их получил (если таковые имеются) и в ВАШЕМ случае динамика заболевания (или прогресс или наоборот, на фоне лечения) не забывая о протоколе вмешательства. Копировать всю документацию от корки до корки не имеет смысла. Самое главное увидеть механизм и установить правильно причину смерти.

Все 13 страниц переписывать смысла особого нет. Хотя, если перепишите, за еще 12-14 шрифтом, экспертиза будет внешне похожа на диссертацию. Любого адвоката можно свалить. Если ей посильнее в лоб ударить Обычно указывается: паспортные данные, начало-окончание лечения, статус при поступлении, осмотры специалистами, оперативные вмешательства, результаты дополнительных и лабораторных обследований. Кратко-динамику. При необходимости (например, для обоснования угрожающего состояния), нужно объем и характер лечения. Ну вобщем, по обстановке. Главное знать- какую мысль хочешь донести до читателя.

Уважаемый Сибиряк.
Изложение истории болезни должно быть прежде всего целенаправленным.
Т.е. Вы описываете динамику изменения состояния больного от момента поступления до момента смерти.
В любом случае должны быть полность приведены следующие данные:
- первая запись осмотра,
- первая запись осмотра невропатолога/нейрохирурга
- протокол (описание) операции,
- протокол (описание) иных хирургических вмешательств,
- последняя дневниковая запись,
- рентгенологические данные и данные иных инструментальных методов исследования,
- данные лабораторных исследований (ликвора, крови - полный анализ хотя бы один).

Объем изложения медицинских документов должен отвечать целям проводимой экспертизы. При первичной экспертизе для решения вопросов наличия и степени тяжести телесных повреждений необходимо вносить данные первичных осмотров специалистов, протоколы оперативных вмешательств, рентнген и другие лабораторные исследования, - все, что имеет значение для обоснования судебно-медицинского диагноза. Дневники будут информативны только в случае изменения клинической картины течения травмы, например при присоединении осложнения на такой-то день после травмы( пневмония, ТЭЛА...). Детальное исследование дневников необходимо более при оценивании качества оказания медицинской помощи, а это уже есть предмет рассмотрения комиссионной экспертизы.

Ув. Сибиряк!
Я излогаю историю болезни следующим образом: 1.Полностью перекатываю данные при поступлении. 2.Динамику изменений состояния больного от момента поступления до момента смерти - тезисно.
3.Полностью привожу данные
консультантов (по травме!). 4.Протокол операции/манипуляции.
5.Данные
инструментальных/лабораторных методов исс-я. 6.Заключительный клин.диагноз.

Раньше писал истории болезни очень кратко, за что имел неоднократные замечания, теперь пишу больше, то есть данные при поступоении, операции если есть, дневники если много то через один или через два и данные при выписке. В обласной экспертизе комиссионщики пишут все, даже анализы. Вообще то я считаю что все переписывать не надо, если кому что не понятно, пусть берут первоисточник(историю) и читают до посинения.

Ув. сибиряк, попробуйте такимобразом:
В выписке из истории болезни обязательно отражается:
•содержание титульного листа: ФИО и возраст больного, дата поступления в (какое) отделение (какой) больницы, дата смерти, количество койко-дней, диагнозы направившего учреждения и при поступлении (при необходимости), клинический диагноз и дату его постановки (только в случаях расхождения) и заключительный клинический диагноз;
•подробно записи при поступлении (часто описание острого периода является основой для определения опасного для жизни состояния), результаты первичных и дополнительных обследований (рентгенологическое, анализ крови, ликвора и т.д.);
•обоснование медицинских вмешательств (инвазивные методы диагностики, гемотрансфузии) и оперативного лечения; техническое исполнение этих вмешательств;
•состояние больного в послеоперационном периоде;
•данные дневников – возможно объединение нескольких дней (при стабильном состоянии пациента), но чтобы ясной была динамика как положительная, так и отрицательная; в случаях ухудшения состояния, повторных операций и консультаций специалистов - выписки дословные;
•показатели температуры и гемодинамики (при необходимости);
•лечение с перечислением лекарственных препаратов, их доз, датами назначения и отмены, результаты лабораторных обследований (тлько в случае необходимости);
•данные судебно-химического исследования биологических жидкостей на наличие этанола (если направлялись).

Удачи!