Методические рекомендации как получить возмещение за вред здоровью пострадавшим в ДТП

Уважаемые участники форума,
хочу написать методичку как получить возмещение пострадавшим в ДТП, если был причинен вред здоровью. В Правилах ОСАГО и методичках РСА одна вода и общие слова. Как следствие, страховщики гоняют народ за копейки по судам. Ссылаются на якобы бесплатную медицину, ст. 1085 ГК, подменяя право на возмещение вреда правом на бесплатную медпомощьхотя. Я не эксперт, но на практике проверено, что бесплатно по стандартам вред в ряде случаев не возмещается, а усугубляется. Стал разбираться, выяснилось очень много нюансов. На маленькой базе очень трудно выявить закономерности.
Ни кому не желаю, но если кто вдруг имеет опыт, положительный или отрицательный, поделитесь. Очень приветствуются документы (судебные решения, постановления следователей, акты экспертиз, медицинские заключения, направления на лечение, выписки из медкарт и проч.) по конкретным случаям.

Вы не совсем по адресу обратились. Тяжесть вреда здоровью, установленная нами, влияет лишь на правовую квалификацию вины участника ДТП - вменят ли ему ст.264 УК или ограничатся административкой (и какой именно).
Наша квалификация не имеет никакого отношения к тем таблицам, которые применяют страховщики. Фраза из правил страхования некоторых компаний "степень вреда здоровью должна быть установлена судебно-медицинской экспертизой" (или типа этой) - полная ерунда.

Тяжесть вреда здоровью, установленная вами, необходима для определения потери трудоспособности и получения страховой выплаты в части потери заработка.
Описание вами повреждений тканей, органов, их функций указывает на то, как надо долечиваться, чтоб снова стало "как мама родила". Заключение суд-мед экспертизы является одним из доказательств релевантности диагноза и медицинских манипуляций, главным образом платных Здесь как раз и просматривается та самая причинно-следственная связь между событием и вредом. Потерпевший правомерно может расчитывать на компенсацию платных услуг. А что еще потерпевшему надо? За бесплатно-то, бывает, только угрозу жизни ликвидируют. А дальше, инвалидная коляска или досочка на роликах? При наличии вполне сытого платежеспособного ответчика. Путаница возникла, когда стали возмещение вреда по 59 главе ГК подменять бесплатной мед помощью по 41 ст. Конституции. Стаховщики ОСАГО таблицы не используют. Возмещаются дополнительные медрасходы, на практике сверх ОМС, но их тоже приходится доказывать. Экспертное заключение наряду с выписками и проч. является весьма качественным доказательством. Для экспертов при правельной постановке дела, по-моему, это должен быть неплохой источник дополнительного законного дохода.
Если интересно, могу подробнее, но в целом примерно так все выглядит. Так что, тема не надуманная, по стране ежегодно 300 тысяч пострадавших.

Так... Давайте по порядку.

Вы ни разу не сталкивались с тем, что СМЭ и МСЭК используют разные принципы оценки одних и тех же повреждений?

Простите, кому и как оно на это указывает??? "Как надо долечиваться"-это компетенция клиницистов и врачей-экспертов страховых компаний, которые применяют стандарты лечения. СМЭ к "долечиванию" вообще никак не относится.

См. выше - про клиницистов, стандарты применяющих

Эксперт пишет заключение для правоохранительных органов, причем бесплатно. Если вдруг оно же потом стало доказательством в гражданском иске, то эксперту от того ни холодно, ни жарко.

Вы бьете в самую точку. Чисто конкретно:-) гвоздь в гроб . Хорошо, что мы в курилке:-)) и нас никто не видит. Я все подробно поясню, но чуть позже. Сейчас не могу.

Ну давай, ждем-с.

В качестве практического комментария к посту Максима:
Пациент с переломом Монтеджиа в результате ДТП. По ОМС фиксация отломков "проволокой" с 95% гарантией наличия негативных последствий лечения (сорри, я не травматолог, так врач объяснял на пальцах). За собственные средства можно приобрести титановую пластину, возможность негативных последствий снижается до 10%. Стоимость пластины - 36 000. Страховая отказывает в возмещении денег, так как "имеется возможность получить лечение в рамках ОМС бесплатно, потерпевший по собственной инициативе (?) получал расширенные мед. услуги".

Вот как раз в такой ситуации требуется заключение специалиста - была ли необходимость установки пластины? Существует ли различие в последствиях для пациента (прогноз) применения этих тактик лечения (скрепление отломков "проволокой" и пластиной)?

Следующий момент - пациент был нетрудоспособен длительное время (помимо перелома руки имелся ещё и перелом ноги, работа физическая, к работе по состоянию здоровья приступить не мог). По закону "об ОСАГО" подлежит к выплате утраченный заработок. Однако один из документов, который необходимо представить для получения возмещения, это справка об утрате трудоспособности в %.
Инвалидность потерпевшему не установлена, МСЭ заключение об утрате трудоспособности в % даёт только при установлении инвалидности, коммерческие услуги по определнию % утраты трудоспособности не оказывает. Отвечают: "Приносите направление из поликлиники". В поликлинике отвечают "Оснований для направления в МСЭ нет, направляем только для получения инвалидности".
Остаётся только обращение в СМЭ, которая имеет право на оказание коммерческих услуг и имеет право определять процент утраты трудоспособности. И вот..... некоторые экспертные лаборатории такие услуги оказывают, заключения выдают (и деньги, кстати, на этом зарабатывают ), а некоторые в выдаче заключений отказывают, требуют решения суда о назначении экспертизы, или даже на запрос суда отвечают "определить не представляется возможным".

DEM, эта "полная ерунда" утверждена постановлением Правительства РФ: см. ст. 12.1. ФЗ-40 "Об ОСАГО" (http://www.autoins.ru/ru/osago/legislation/federal/) и Правила ОСАГО п. 51 б" (http://www.autoins.ru/ru/osago/legislation/263_novye_pravila/)

Гениально! Я шесть лет вокруг этой темы хожу, грамоту от РСА имею за вклад в развитие законодательства, а вы в двух словах и в самую суть. Я с вашего позволения буду эксплуатировать ваш пассаж. Уже даже использовал его однажды. У меня была на эту тему тяжелая полемика с лечсоставом на их форуме. Они меня просто забанили, когда сказать нечего стало. Я вам отправлю ссылку на ящик, а то в форуме кажется нельзя это размещать.


Я бегло прочитал решение (тяжело читать, у меня плохо такие картинки изображаются). Очень четкая и обоснованная позиция и результат соответствующий.


Есть еще варианты получить за реабилитационное лечение или упереть на ухудшение состояния здоровья, срока давности по таким требованиям не установлено, главное, чтобы они были за последние три года. Кстати, если при назначении лечения пациенту не разъяснялись последствия, он вправе предъявить иск уже ЛПУ за неправильное лечение. В СМИ попадалось, что такие иски удовлетворяются даже когда имеется так называемое "информированное согласие".

Дальше вы, Ирина, тоже все правильно пишите про специфическую корпоративную практику (точнее круговую поруку) и т.д. Все это может и аморально, но объяснимо. Необъяснимо другое. Насколько пассивны сами потерпевшие. При резком ухудшении и без того скудного (в регионах - у большинства; я много по стране ездил) материального положения, при наличии платежеспособного ответчика, людям ни хрена ни чего не надо. Только водки с горя и по... это -трындеть, какие все сволочи.

Удивили безумно! У нас правительство и не такую ... утверждает.
Ваш случай с вопросом о необходимости пластины при переломе Монтеджа - компетенция врача-клинициста соответствующей специальности, которого можно пригласить в суд в качестве специалиста, но никак не врача, имеющего сертификат СМЭ. И если Ваши с коллегой посты именно о врачах специалистах, то - наверное, Вы правы, такие организации нужны, но СМЭ (как специальность) в классическом понимании здесь не у дел.

По пластине - возможно. А вот с определением % утраты трудоспособности кроме как к СМЭ, как правило, обратиться не к кому.

Представляю, как больной с ЗЧМТ, перломом ногои, руки, рёбер, необходимостью проведения операции в пятидневный срок "борется" за получение качественного лечения.

Помимо этого "В случае необходимости использования ... изделий медицинского назначения.., не имеющих аналогов в перечне, медицинские учреждения (организации) могут приобретать и использовать..." Так речь как раз о том, что есть ИМН, включённые в перечень, только последствия их применения дают 95% вероятность осложнений. Соответственно, Комитет ничего согласовывать и закупать не будет сверх стандарта.

"Перечень" это, конечно, прекрасно, вот только к реальной жизни он имеет мало отношения. Предвидя возражения, давайте поговорим о снабжении бесплатными лекарствами льготников (я провизор) - там тоже на бумаге всё прекрасно и нужные лекарства получают почти в полном объёме все те, кто устраивает скандалы в Комитете .

Да однако странно получается, даже сказать интересно. Вот примеру есля в результате ДТП произошла травматическая экстракция скажем 4х зубов. Двух верохних и двух нижних, так сказать "свистящих", имеющих больше косметическое значение. Так вот какие коронки (протезы) согластно страховке имеет право установить потерпевший, или сказать по другому, какие новые зубы ему оплатит страховая компания: пластмассовые, металлокерамику, керамику или еще что нибудь более дорогое? Есть какие нибудь градации? Или нужно доказывать в суде, что ты имеешь право на дорогие зубы? Я не сталкивался с данной проблемой ( а тема интересная). Ведь в будуще мы все погрязнем в разборках со страховыми компаниями.

Всё будет зависеть от страховой.
Сначала потерпевший установит те, на которые у него хватит денег, подаст документы в СК. Следующий этап - ответ СК. Вероятнее всего, со ссылкой на "повышенную комфортность". Следующий этап - получение заключения специалиста, для чего требуется эта "повышенная комфортность" и суд.

1. Полис ОСАГО является обязательством СК взять на себя финансовые последствия за причинение вреда страхователем-автовладельцем имуществу, жизни и здоровью третьих лиц. Потерпевший по отношению к страховщику - третье лицо, и отвечает перед ним причинитель вреда. То есть обязательства страховщика производны от обязательств страхователя-автовладельца. Они ограничены общим лимитом 400 т.р., сверх которого страхователь отвечает своим кошельком.
2. Согласно страховке потерпевший не имеет право ни на что, до тех пор пока не будет установлено, в чем состоит причиненный вред и в какой форме его можно возместить. Если рассматривать ваш пример буквально, то необходимо реконструировать, в каком состоянии зубы были на момент их "экстракции", затем оценить то что осталось и договориться как компенсировать разницу между тем, что было и тем, что осталось. Договориться в большинстве случаев не выходит. Страховщики занимают непримиримую позицию и не платят, отправляя всех лечиться по ОМС.
3. Потерпевшие делятся на три категории. Первая - самая многочисленная, ходит без зубов и неприминует всех уличить в нетрадиционной ориентации. Вторая - вставляет как можно быстрее то, на что хватает денег, расплачивается в целях экономии вчерную, приходит с этим к страховщику, бывает посылаем и присоединяется к первой группе. Третья группа - профи. Эти сразу обзаводятся справочками, что (я утрирую), например, потерпевший в свои 84 года при полном отсутствии всех зубов, начиная со 2-го во все стороны, на момент аварии имел 4 целых зуба без пломб, сколов эмали, кариеса и проч., которые он потерял в следствие ДТП. Из чего следует, что эквивалентной компенсацией может быть, предположим, имплантант. Со своей стороны СК заинтересвана доказать, что зубов не было уже лет 30.
4. Рассудить подобный спор без участия экспертизы вряд ли возможно. Подчеркну, это не должна быть именно судебная экспертиза. Должна быть независимая экспертиза. Если потерпевший будет иметь заключение авторитетной организации с соответствующей лицензией, то для суда этого может быть вполне достаточно, и необходимость назначать экспертизу судебную отпадет сама собой. Но существующие задачи экспертизы живых лиц и применяемые методики не удовлетворяют такой потребности. Должна быть экспертиза вреда здоровью в широком смысле, которая позволит оценить в том числе возможные расходы на лечение и восстановление здоровья, поскольку вред по закону должен быть возмещен в полном объеме. Человеческий организм, конечно, не железо, но какие-то опорные точки для оценки всеже имеются.

Сбросьте, пожалуйста, ссылочки на основные нормативные документы, где это прописано.


"Следствием такой ситуации является усугубление дисбаланса в общественном правопорядке. Во-первых, выглядит как нонсенс то, что бюджет принимает на себя финансовую нагрузку за преступное поведение лихачей на дороге, освобождая их от ответственности. Во-вторых, потерпевшие не могут обосновать дополнительные затраты на лечение, не входящее в базовую программу ОМС. Соответственно, не могут получить компенсацию этих затрат, положенную им по закону. В-третьих, страховщики получают прибыль, за счет недоплат потерпевшим, а система здравоохранения ежегодно недополучает от 30 до 50 миллиардов рублей." Конец цитаты!

откуда цитата?

По СМЭ - приказ 194н, есть здесь в архиве.
По МСЭК - ищите в интернете, я ими не владею, и видел последний раз очень давно.

Из моего из раннего. Я по ОСАГО защищал кандидатскую по юридическому профилю.

тогда из моего недавнего опыта возмещения убытков по здоровью и работе в ГУЗах и страховой компании по ОМС.

..."Следствием такой ситуации является усугубление дисбаланса в общественном правопорядке. Во-первых, выглядит как нонсенс то, что бюджет принимает на себя финансовую нагрузку за преступное поведение лихачей на дороге, освобождая их от ответственности...

Данная точка зрения противоречит сути медицинского страхования (СМ. закон о страховании)- пострадавший должен получить мед помощь независимо от наличия чьей либо вины. А после выздоровления или наступления к-л исхода может приступить к возмещению вреда.

...Во-вторых, потерпевшие не могут обосновать дополнительные затраты на лечение, не входящее в базовую программу ОМС. Соответственно, не могут получить компенсацию этих затрат, положенную им по закону...
им не надо было бы что-либо обосновывать если бы работала нормально система здравоохранения. По сути возмещению должны подлежать расходы на отдельные высокотехнологичные услуги и расходы на лекарства в период амб лечения до установления гр инвалидности. Все просто!!

. В-третьих, страховщики получают прибыль, за счет недоплат потерпевшим, а система здравоохранения ежегодно недополучает от 30 до 50 миллиардов рублей." Конец цитаты!...

почему недоплаты?? откуда такие слова?? Правила ОСАГО и ГК ст 59 четко прописывают что подлежит возмещению. На основании закона и были произведены расчеты тарифов по ОСАГО. А если потерпевший понес расходы в ГУЗе или МУЗе, то вина в этом не виновника в ДТП, а главного врача, который неправильно организовал работу своих сотрудников, которые неправомерно взимают деньги с больных. Т. о. виноваты в понесенных расходах лечебные учреждения, с них и надо взыскивать. В СПб ТФОМС издал приказ №40 о возмещении таких расходов страховыми компаниями. (См. на сайте ТФОМС).А на счет 30 до 50 миллиардов рублей очень сомнительно. Надо разбираться куда деньги эти уходят. Думаю скоро будут уголовные дела. Народ становится умнее.

medi, если всё так хорошо должно быть в нашем здравоохранении, подскажите, как всё же быть в ситуации с переломом Монтеджиа, полученном в ДТП: по стандартам ОМС скрепление костей "проволокой" с 95% вероятностью осложнений, а пластина только за свой счёт (вероятность осложнений снижается до 5%). Здесь-то в чём виноват потерпевший в ДТП? С кого он должен получить свои 36 тыс.? Почему не с СК по ОСАГО? Или он сам виноват, что хочет восстановиться макимально качественно и за это должен платить сам?

[quote name='Блондинка' date='10.09.2009 - 22:55' post='78462'] по стандартам ОМС скрепление костей "проволокой" с 95% вероятностью осложнений, а пластина только за свой счёт (вероятность осложнений снижается до 5%). quote]
А Вы уверены, что такие стандарты существуют?Хотелось бы ознакомиться. Уверена, что Вам не смогут представить такой документ. А в ПРИЛОЖЕНИИ № 1 к постановлению Правительства Санкт-Петербурга
от 17.03.2009 N 267 указано (я его уже цитировала) что металлоконструкции предоставляются гражданам РФ бесплатно независимо от страны производителя. Другое дело как этот механизм организован в самом Леч учреждении. Известно, что ЛУ должно закупать это все через тендор... тогда персонат травм отделения будет лишен статьи дохода очень существенной. Да и через тендор можно приобрести конструкции значительно дешевле, и тогда денег ОМС хватит на все. Больше не буду долго распространяться. Скажу лишь одно- в таких случаях нужно идти (можно родственникам или доверенным лицам) к гл врачу больницы и разбираться или заплатить через кассу с оформлением договора и возмещать убытки через свою страховую компанию по ОМС. Я не раз это делала. Есть даже опыт судебный. Все.

В том-то и дело, что не уходят. Потому что не приходят. А приходить должны. 300 тысяч пострадавших по стране, окажите каждому платные услуги на 100-150 тысяч, и вы богаты. Для пациента это и есть бесплатно, поскольку есть платежеспособный ответчик в лице СК. Мы, автовладельцы, за это платим ежегодно от 1 до 10 тыс. руб. Сейчас эти деньги банально растаскиваются, а медицина с протянутой рукой. И не надо пускать пыль в глаза про якобы бесплатную медицину. А вы знаете, что в регионах сейчас просто запрещают платные услуги. Бесплатных нет, а платные официально запрещены. Вот вам и потеря дохода. Они эти пластиночки у одних вытаскивают, полируют и другим вставляют. Явление имеет индустриальные масштабы. Подумайте, ЧТО! вы защищаете.