судорожный синдром как угрожающее для жизни состояние



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
Spaskor
Пострадавший избит с потерей сознания, поступает в нейрохирургию, выставлено ЗЧМТ субарахнойдальное кровоизлияние в приемном покое дал судороги, АД 60/40 мм.рт. ст. Больной переведен в палату, через несколько дней судороги повторолись. Является ли судорожный синдром вследствие ЗЧМТ САК угрожаюшим для жизни состояние, а значить ТЯЖКИЙ вред здоровью. Я считаю что да вред ТЯЖКИЙ, т.к при судорожном синдроме асфиксии, отека мозга. Больной на сей день лечится амбулаторно у невропатолога.


FILIN
Если так считаете, то укажите пунк Правил.


Doctor Right
Уважаемый, Spaskor!
Другие причины судорожного синдрома исключены?


Gladius
А зачем Вам судорожный синдром если есть ушиб мозга, он что, не потянет на тяжкие т/у?


Торн
Интересно, где это Вы видели судорожный синдром угрожающим для жизни состоянием? В чём оно (состояние) проявлялось?


Deni
Цитата(Торн @ 9.09.2009 - 01:40)
Интересно, где это Вы видели судорожный синдром угрожающим для жизни состоянием? В чём оно (состояние) проявлялось?

пункт 6.1.3. - имеем зчмт с САК + артериальная гипотензия + судорожный синдром (как проявление отека мозга и общемозговой клиники?) - тяжкий вред


Spaskor
Цитата(FILIN @ 8.09.2009 - 21:18)
Если так считаете, то укажите пункт Правил.
.
Прошу прощения, неправильно выразился, чтобы быть по точнее, наши правила выглядят так: К вреду здоровью, опасному для жизни, относятся:
*) эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное, внутримозговое и внутрижелудочковое кровоизлияние при наличии угрожающих жизни состояний;
**) повреждения, повлекшие за собой угрожающие жизни состояния: шок тяжелой степени (III-ей, IV-ой степени); кома различной этиологии; массивная кровопотеря, вызвавшая коллапс; острая сердечная или сосудистая недостаточность; коллапс; тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения; острая почечная или острая печеночная недостаточность; острая дыхательная недостаточность тяжелой степени; гнойно-септические состояния; расстройства регионального или органного кровообращения, приведшие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей; эмболии (газовая или жировая) сосудов головного мозга; тромбоэмболии; сочетание угрожающих жизни состояний.
В диагнозе нейрохирург не конкретизировал симптоматику судорожного синдрома (асфиксию западением языка, отек головного мозга, не описал психосоматическое состояние после припадков, вид клонические или тонические, нейрохирург просто коротко указал проявление двукратного судорожного синдрома в период лечения и указал его купирование.

Цитата(Doctor Right @ 8.09.2009 - 21:22)
Уважаемый, Spaskor!
Другие причины судорожного синдрома исключены?

молодой возраст 20 лет, данных о наличии предшествующих заболевании (травм) для судорожного синдрома, следственными органами не предоставлены.

Цитата(Deni @ 9.09.2009 - 11:04)
пункт 6.1.3. - имеем зчмт с САК + артериальная гипотензия + судорожный синдром (как проявление отека мозга и общемозговой клиники?) - тяжкий вред

я также считаю, но наш зав диктатор "в правилах не указано значить средний вред здоровью"
Хотя можно было бы по признаку стойкой утраты до 33% натянут, но время как говорится не ждет, когда и так предполагается угрожающее для жизни состояние. Сейчас хочу направить на ЭХО-ЭГ для подтверждения внутричерепного гипертензионного давления, и вдобавок окулисту гипертинзионную ангиопатию подтвердить, как-никак это объективная симптоматика. Поди отека мозга хватает для подтверждения угрожающего для жизни состояния?


Рубеж
По тем данным которые выложены, я бы пока тяжкий вред не дал бы. Пусть лечиться дальше. А там видно будет


FILIN
Уважаемый Spaskor.
Я и спрашивал про Правила РУ, а не РФ.
Так что здесь, скорее, должны коллеки из Украины поучаствовать, а не из Сибири.

Будучи немного знаком в вашими Правилами, полагаю, что в данном случае тяжкие повреждения не доказать.
Судорожный синдром сам по себе к тяжким не относится.
А рассуждать о возможной асфиксии, отеке головного мозга и пр. как его следствии - откровенное фантазирование. (Эпилептики до 100 лет живут с ежедневными приступами).

Особо обращаю Ваше внимание как раз на возраст - 20 лет - не редкий для первой манифистации эпилепсии.


Spaskor
Цитата(FILIN @ 9.09.2009 - 15:02)
Уважаемый Spaskor.
Я и спрашивал про Правила РУ, а не РФ
. Вот я Вам правила предоставил, по этим правилам мы и отцениваем. Со всем к Вам уважением, но я думаю что вы со своим опытом просто отмахиваетесь от данной темы. Извините за навязчивость.

Цитата(FILIN @ 9.09.2009 - 15:02)
Будучи немного знаком в вашими Правилами, полагаю, что в данном случае тяжкие повреждения не доказать.
Судорожный синдром сам по себе к тяжким не относится.
А рассуждать о возможной асфиксии, отеке головного мозга и пр. как его следствии - откровенное фантазирование. (Эпилептики до 100 лет живут с ежедневными приступами).

Особо обращаю Ваше внимание как раз на возраст - 20 лет - не редкий для первой манифистации эпилепсии
. То есть вы согласны со статистикой что у него могла быть манифестация эпилептического приступа который соответствует 20 летнему возрасту, но при этом отвергается возможность фантазии об отеке мозга. А как же внутричерепное давление. При гипертензионном синдроме происходит отек мозга. Возможно при последующих спинномозговых пункциях ликвор и не пойдет под давлением. Но ЭХО-ЭГ у наших нейрохирургов и функционалистов часто выявляют постравматическую внутричерепную гипертензию. Часто при ЗЧМТ СГМ, выявляют гипертензионный синдром, но при этом конечно я ставлю "легкие". А как быть при ЗЧМТ САК, постравматический судорожный синдром к одному из его проявлений относиться отек мозга. Объективный признак. На счет манифестации эпилепсии в 20 летнем возрасте, я тоже задумывался о предшествующей патологии, но совпадение с травмой, у пострадавшего развился судорожный синдром прямо в применом покое нейрохирургии. На счет предшествующих факторов эпилепсии, чтобы убедиться затребовал амбулаторную карту.



FILIN
Уважаемый коллега.
Я высказал свое мнение.
Никаких аргументов contra Вы не привели.
Но решать Вам.


Рубеж
Цитата(Spaskor @ 9.09.2009 - 19:59)
. Извините за навязчивость.

А как же внутричерепное давление. При гипертензионном синдроме происходит отек мозга. Возможно при последующих спинномозговых пункциях ликвор и не пойдет под давлением. Но ЭХО-ЭГ у наших нейрохирургов и функционалистов часто выявляют постравматическую внутричерепную гипертензию. Часто при ЗЧМТ СГМ, выявляют гипертензионный синдром, но при этом конечно я ставлю "легкие". А как быть при ЗЧМТ САК, постравматический судорожный синдром к одному из его проявлений относиться отек мозга. Объективный признак.


Если вы Spaskor из Украины, то это не тяжкие телесные повреждения, а скорее всего средние, и то если налечиться свыше 21 дня. А если меньше то ставьте легкие с кратковременным расстройством. То есть нужно ждать исхожа. У меня были и покруче потерпевшие, с более страшными диагозами, которые на 5-й день убегали с больницы. И сделайте поправку на имеющую у нас (в Украине в медицине) гипердиагностику, которая очень часто ничем не подтверждается. Чем закончится этот случай напишите мне в РМ, мне интересно просто.


практик
Моя позиция по данному вопросу ближе к позиции Spaskor.
Для уточнения интересно как подтверждался САК?
В аргументах добавил бы про АД 60\40 мм рт ст ( явно, это не его постоянное давление) - так как по моему именно эти цифры есть условный отсчет для запуска шока в части перераспределения кровотока с дефицитом кровообращения некоторых органов, что есть уже пункт правил.


FILIN
Цитата
В аргументах добавил бы про АД 60\40 мм рт ст

Аргумент кчему? К отеку мозга? так отек мозга (тяжелый с дислокацияей стволовых структур) не дает такого резкого снижения АД, а приводит только к его колебанию.
Цитата
есть условный отсчет для запуска шока

Очень мудренно сказанно.
Простой вопрос - шок в следствии чего?


Gladius
Честно говоря так и не пойму о каком ушибе г/м идет речь и почему такое большое внимание именно к судорогам? Неужто учитывая
Цитата
в приемном покое дал судороги, АД 60/40 мм.рт. ст. Больной переведен в палату, через несколько дней судороги повторолись
более ничего не указывает на тяжесть состояния? что было эти несколько дней?
Ув. Filin? надеюсь
Цитата
Так что здесь, скорее, должны коллеки из Украины поучаствовать,
это опечатка? biggrin.gif biggrin.gif biggrin.gif


Vitalykk
Уважаемый Spaskor!

Не понятно с чего Вы решили отнести судорожный приступ к угрожающим жизни состояниям. С таким успехом я могу отнести к ним ОРВИ. Мне кажется, что вы путаете потенциально опасное состояние с опасным состоянием.

Для практического решения заданного Вами вопроса, а не теоретизирования вокруг да около, напишите проект выводов и выложите на ФСМ, а я и мне подобные попробуем опровергнуть его.


практик
Цитата(FILIN @ 9.09.2009 - 22:34)
Аргумент кчему? К отеку мозга? так отек мозга (тяжелый с дислокацияей стволовых структур) не дает такого резкого снижения АД, а приводит только к его колебанию.

Очень мудренно сказанно.
Простой вопрос - шок в следствии чего?




Аргумент в пользу Тяжких повреждений.
Насчет колебания АД: я Вас правильно понял, что Вы исключаете ЧМТ как причину снижения АД до 60/40?
По шоку - я именно и имел в виду, что при АД в 60/40 (в силу различных причин) в организме начинается "дефицитное" перераспределения кровотока (то есть шоковая реакция).
Если прямо ответить на Ваш вопрос, то получается ШОК (а конкретно - его морфологическое проявления в виде перераспределения кровотока) - от сниженного АД.
А уж причину сниженного АД, если исключить ЧМТ с ушибом, можно искать дальше; и если окажется заболевание - по степени тяжести не оценивать.

Кроме того заметил некоторое расхождения заявленных ТС критериев с критериями приказа №6 Украины; звучат они так:
"ушкодження, що спричинили шок тяжкого ступеня, масивну крововтрату, кому,
гостру ниркову, печінкову недостатність, гостру недостатність дихання, кровообігу,
гормональну дисфункцію, гострі розлади регіонарного і органного кровообігу, жирову чи
газову емболію. Всі вони мусять підтверджуватись об’єктивними кліничними даними,
результатами лабораторних та інсрументальних досліджень"


FILIN
Уважаемый практик.
Мой вопрос был совсем о другом.
Если вы усматриваете здесь шок - то какова причина шока?
ЧМТ шокового состояния не вызывает.

Цитата
Насчет колебания АД: я Вас правильно понял, что Вы исключаете ЧМТ как причину снижения АД до 60/40?

В данном случае - исключаю полностью. Существенные колебания АД, в том числе и до выраженной гипотонии наблюдаются только при ушибе головного мозга тяжелой степени или при поражении ствола.


Deni
Цитата(FILIN @ 11.09.2009 - 01:24)

Существенные колебания АД, в том числе и до выраженной гипотонии наблюдаются только при ушибе головного мозга тяжелой степени или при поражении ствола.

но ведь стволовые расстройства могут проявиться в том числе и на фоне нарастающих явлений головного мозга - идет вклинение - появляется стволовая симптоматика... вот и судорожный синдром... вот и гипотония...
разве мы можем категорически отрицать возможность развития событий по такому варианту?


FILIN
Цитата
разве мы можем категорически отрицать возможность развития событий по такому варианту?

Опять теоретическая "заумь".
Можем исключить.
Больной в сознании - какой уж тут отек мозга с вклинением.



Deni
Цитата(Spaskor @ 8.09.2009 - 22:47)
Пострадавший избит с потерей сознания, поступает в нейрохирургию, выставлено ЗЧМТ субарахнойдальное кровоизлияние в приемном покое дал судороги, АД 60/40 мм.рт. ст. Больной переведен в палату

Собственно, нигде не указано, когда к больному сознание вернулось (и вернулось ли вообще). Клинических данных - ноль, а мы тут велосипеды изобретаем.


FILIN
Цитата
Собственно, нигде не указано, когда к больному сознание вернулось (и вернулось ли вообще).

Вот трудно понять - что это : упертая тупость или просто недостаток профессионализма?
"Пострадавший избит с потерей сознания, " - стандартнейшая фраза, в зубах навязшая.


Ded
Цитата(практик @ 10.09.2009 - 14:48)
Аргумент в пользу Тяжких повреждений.
Насчет колебания АД: я Вас правильно понял, что Вы исключаете ЧМТ как причину снижения АД до 60/40?
По шоку - я именно и имел в виду, что при АД в 60/40 (в силу различных причин) в организме начинается "дефицитное" перераспределения кровотока (то есть шоковая реакция).
Если прямо ответить на Ваш вопрос, то получается ШОК (а конкретно - его морфологическое проявления в виде перераспределения кровотока) - от сниженного АД.
А уж причину сниженного АД, если исключить ЧМТ с ушибом, можно искать дальше; и если окажется заболевание - по степени тяжести не оценивать.
"

В Украине к опасным для жизни повреждениям относится не просто ШОК, а шок тяжелой степени. АД 40/60 без указания пульса, клинических проявлений шока, данных лаболаторных методов исследования может расматриваться только как гипотония, или техническая ощибка при измерении АД.
В данном случае максимум средние и то под вопросом. Нужно продолжать наблюдение больного


практик
Наверное я не ясно опять выразился, раз и Ded про ШОК говорит.
При чем здесь шок???
А ведь я жирным шрифтом выделил, как минимум 1 критерий Тяжких в данном случае - "гострі розлади регіонарного і органного кровообігу" . Или я не прав, и этот критерий именно здесь мы использовать не ХОТИМ???
Про Шок я НИ СЛОВА не говорил.
Конечно, если гипотония - погрешность тонометра - и вопросов нет.

Другими словами, если какая-либо травма вызвала снижение АД до 60/40, то к Тяжким, я так думаю, пока.
Ну а доказать связь с травмой - это на месте уже надо, или полностью инфу выложить.


Vitalykk
Уважаемый Практик!

Тут, уж простите, я ничего не понимаю. Вопрос был о оценке судорожного синдрома как угрожающего жизни состояния. При чем здесь нарушения кровообращения?

Я понимаю "острые нарушения органного и регионального кровообращения" ни как не меньше чем на уровне тробоза магистральных сосудов или несвоевременного снятия жгута.

И причем здесь Ваше "хотим или не хотим"? Я бы сказал "можем иди не можем". В данном случае мы этот критерий использовать не можем.

Цитата
Другими словами, если какая-либо травма вызвала снижение АД до 60/40, то к Тяжким, я так думаю, пока.
Довольно упрощенный механистический (арифметический) подход. Сами посудите в Вашем "какая-либо травма" заложена довольно ошибочная, имхо, трактовка. Разве не будете вы учитывать характер этой самой травмы? Одно дело, когда такое давение зафиксировано при пульсе 120 у молодого человека после травматической ампутации конечности и совсем другое, когда такое давление зафиксировано после сотрясения головного мозга у женщины среднего возраста.


Рыба
полностью поддерживаю - судорожный синдром и расстройство кровообращения на любом уровне вещи разные!!!! Хотите поставить тяжкие так обоснуйте,что не было стыдно ни в суде ни перед методсоветом,я считаю,что средние. biggrin.gif


idemon
Бог с ними, с судорогами. Мне более интересно АД 60/40 - откуда пришло и что с ним делать. Общался с нейрохирургами ( стаж работы докторов под 30 лет), так они говорят, что при описываемой ЧМТ ( клиника ушиба ГМ 1- 2-й степени) гипотонии быть не может. Говорить об технической ошибке при измерении АД считаю неправильным - мы исследуем документы, а не проверяем подлиность записей. Прошу автора темы более полно раскрыть случай.


практик
Цитата(Vitalykk @ 12.09.2009 - 10:09)
Вопрос был о оценке судорожного синдрома как угрожающего жизни состояния. При чем здесь нарушения кровообращения?


Ваша правда, самостоятельно расширил ответ, усмотрев возможность использования дополнительного критерия.

Цитата(Vitalykk @ 12.09.2009 - 10:09)

Я понимаю "острые нарушения органного и регионального кровообращения" ни как не меньше чем на уровне тробоза магистральных сосудов или несвоевременного снятия жгута.


Если Киев действительно вкладывает такой смысл в текст Правил, то регионам остается только подчиниться. На своей правоте не настаиваю.

Цитата(Vitalykk @ 12.09.2009 - 10:09)
Одно дело, когда такое давение зафиксировано при пульсе 120 у молодого человека после травматической ампутации конечности и совсем другое, когда такое давление зафиксировано после сотрясения головного мозга у женщины среднего возраста.


То есть Вы не исключаете в принципе использовать снижение АД до 60/40 как критерий постановки Тяжких в случае доказанности травмы и этого самого снижения?
Если так, то у нас нет противоречий. Я ведь тоже не голый факт гипотонии оценивать собрался, а только доказанной травматической природы.


FILIN
Цитата
Я ведь тоже не голый факт гипотонии оценивать собрался, а только доказанной травматической природы.

Да где вы усмотрели эту самую "травматическую природу"?
В САК?

Коллеги, давайте серьезнее.


Vitalykk
Уважаемый Практик!
Цитата
То есть Вы не исключаете в принципе использовать снижение АД до 60/40 как критерий постановки Тяжких в случае доказанности травмы и этого самого снижения?
Только с одним существенным уточнением: снижение давления до таких значений - один из критериев и не далеко не самый весомый.
Цитата
то регионам остается только подчиниться
с каких это пор у нас в судебной медицине введена строевая подготовка?

Уважаемый idemon!
Цитата
Мне более интересно АД 60/40 - откуда пришло и что с ним делать.
Мало информации даже для предположительного суждения о природе гипотонии, следовательно и непонятно, что с ним делать, скорее всего отметить в описательной части без оценки в выводах.


Gladius
Напомню о себе))) Обсуждение скатилось на уровень гадания, не так ли? Может все-таки автор изложил бы поболее информации про "эти несколько дней"?


Spaskor
Цитата(Gladius @ 16.09.2009 - 04:57)
Напомню о себе))) Обсуждение скатилось на уровень гадания, не так ли? Может все-таки автор изложил бы поболее информации про "эти несколько дней"?

Поступил в нейрохирургию, жалобы банальные: ЗЧМТ общемозговая симптоматика, менингиальные знаки положительные, очаговых нет. Спинно-мозговая пункция без давления, ксантохромная, ПАНДИ +, цитоза нет. ОАК ОАМ безособенностей, по внутренним органам без особенностей. на 4 сутки в палате, сам вызвал медсестру рядом лежащие больные подтвердили, что были судороги, нейрохирург сделал короткую запись о самокупированных судорожных явлениях (симптоматику не указал), под наблюдения не взят, отлечился 10 дней сосудистой терапии, выписан на амбулаторное лечение. Оперативно-следственные органы обеспечили его явку ко мне, я осмотрел. У подэкспертного На 15 сутки после травмы жалобы на общемозговую симптоматику, и якобы беспокоющие его судороги (нигде не фиксированные). У меня ощущение на симуляцию с его стороны (но это интуитивно ничего общего с экспертизой). Но думаю отождаться его амбулаторное лечение, и направить его для психо-неврологической консультации главному невропатологу. А может потом создать консилиум, на основании неполной картины этиологии судорог. После истечения срока экспертизы в заключении думаю оценить как СРЕДНИЙ, может быть потом после реабилятационного времени оценить по стойкой утрате. Вариантов несколько...
Не посчитайте меня эгоистом. Но для себя я узрел, что большинстьво коллег, ссичатает посттравматический судорожный синдром, как предварительное умозаключение, и сами бы проявили бы осторожность при выставлении ТЯЖКОГО. Судорожный синдром на комиссионке могут и разбомбить как симуляцию или агровацию подэкспертного. На счет гипотензивного состояния АД 60/40 мм.рт. ст. я думаю это синкопальное состояние, а воздействие его на ствол мозга у живого объективными данными подтвердить не представиться возможным, поэтому особого внимания к этому показателю не уделяю.


Gladius
По изложенным данным, я бы тяжкие телесные не поставил. Правда откуда все же гипотония - ума не приложу, но вряд ли, при таокй ЧМТ она ей вызвана.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2019 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!