Аспирационная пневмония или утопление.



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология
Alexei636
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА: Женщина 1984г.р., в течении около 10мин. находилась под водой в перевёрнутом автомобиле (авто было полностью погружено в воду-озеро). Через мин.10 автомобиль, вместе с женщиной подняли на берег, женщина находилась бес сознания. Водителем авто и др очевидцами была оказана помощь (непрям.массаж сердца, искусственное дыхание рот-в рот), после чего пострадавшая пришла в сознание и отправилась самостоятельно домой. Через часа 4 после случившегося к ней в дом приехали сотрудники ГИБДД со следователем, и обнаружили её с синюным лицом, хрипящую, вызвали "СП". Пострадавшая скончалась в приёмном покое ЦРБ. (Данные, все со слов следователя, в направлении только умерла в ЦРБ, после ДТП).
При исследовании трупа:
Из повреждение пару ссадин на лице. Синюшность лица, кровоизлияния в конъюнктивы, сглаживание над- и под-ключичных ямок. Стойкая мелко пузырчатая пена в отверстиях рта и носа. Жидкость в пазухе основной кости мутная серого цвета. Тяжёлые лёгкие. Под висцеральной плеврой пятна Расказова-Лукомского. С поверхностей разрезов лёгких стекала мутная жидкость окрашенная кровью в очень большом количестве, без примеси пены. Более светлая кровь в левых отделах сердца. В общем все признаки утопления истинный тип.
С\Г: в лёгком - полнокровие артерий и вен, просвет альвеол заполнен гомогенным эозинофильным экссудатом, не изменёнными эритроцитами, лейкоцитами, мелкими фрагментами бурой окраски (планктон?), некоторых расширен, некоторых сужен.
Кроме того, обнаружены створки диатомового планктона в лёгком. В жидкости из пазухи основной кости, и минерализате почки диатомового планктона не обнаружено.

Если бы не обстоятельства, я был бы уверен, что это чистое утопление. Ситуация осложняется следственными органами, которые хотят привлечь к ответственности не только водилу, но и фельдшера, которая сразу не отправила потерпевшую в ЦРБ.
Диагноз: утопление с развитием отёка легкого или аспирационная пневмония с отёком лёгкого?
Надо ли, запрашивать материалы дела?
Заранее всех благодарю за ответы!
з.ы. этиловый спирт в крови 1,5промилле, в моче 2,1промилле.


FILIN
Это и есть "чистое утопление".
Гляньте в темах об асфиксии.
В данном случае утопление развивалось по типу "истинного", при котором смерть наступает не от асфиксии, а от нарушения водно-электролитного баланса в плазме крови.


ахмед
Alexei636. Очень интересный случай. На мой взгляд, это не утопление, т.к. женщина прожила 4 часа. Правда все описанные признаки говорят за это, а обтурационная асфиксия, вследствии нахождения в воде в течении 10мин., с развитием отёка лёгких в постасфиксическом периоде, кстате в котором могли наблюдаться различные нарушения со стороны ЦНС, но это не зафиксировано мед.докум-ми. Затребуйте материал. Аспирационную пневмонию ставить нецелесообразно.


FILIN
Цитата
На мой взгляд, это не утопление, ... а обтурационная асфиксия, вследствии нахождения в воде

Это не верно, но даже если признать верным, то чем была вызвана обтурация? Вроде водой.
Но смерть от обтурации водой и называется утоплением в воде.


Alexei636
но при утоплении в воде, человек домой сам не уходит. Утопление будет звучать не корректно. По словам следака, с ней ещё и половой акт успал сожитель совершить blink.gif .


ахмед
FILIN.
Цитата
Это и есть "чистое утопление".

Т. е. это и будет утоплением в воде даже 4 часа спустя,
Цитата
при котором смерть наступает не от асфиксии, а от нарушения водно-электролитного баланса в плазме крови.

?
Половой акт конечно тут ни причём, но факт пикантный!


FILIN
Цитата
Утопление будет звучать не корректно

Вролне корректно в силу того механизма танатогенеза, о котором я упомянул.
"Непривычно" согласен.

Если Вам так необходима привычность - постасфиктическое состояние, как результат перенесеного утопления в воде, с развитием отек легких и головного мозга.


ахмед
Цитата
постасфиктическое состояние, как результат перенесеного утопления в воде, с развитием отек легких и головного мозга.

Это я и имел ввиду!


Alexei636
с нарушением водно-электролитного баланса как с причиной отёка лёгких всё понятно. Но основным что пойдёт? аспирация водой (с ссылкой на обстоятельства дела), или состояние после утопления (постасфиктическое)??


Alexei636
аспирация водой, наверно лучше подходит?
И по МКБ можно закодировать как Т17.8- инородное тело в нескольких отделах дыхательных путей.
И подтвердить гистологически можно: наличие лейкоцитов в альвеолах, и мелкими фрагментами бурой окраски (вероятнее всего содержимое воды в водоёме). А также обнаружение планктона в лёгком (хотя лёгкое берётся для контроля) не планктон не подойдёт.


FILIN
ВСе же с точки зрения танатогенеза правильнее - постасфиктическое состояние (утопление).
А таксон в МКБ под что угодно найти можно (Эта классификация и для России, и для Франции и для Танзании).

Все же странная какая-то ситуация.


Gladius
Все же как-то режит слух "аспирация водой", ведь это и есть утопление. Постасфиктическое состояние получается как осложнение утопления, соответственно все же основная причина смерти - мех асфиксия вследствии утопления в воде с развитием постасфиктического сидрома и отека легких и мозга.
Кстати, интерестно как происходил половой акт с
Цитата
Стойкая мелко пузырчатая пена в отверстиях рта и носа.
?


Dr_Bob
Я бы дал структурированный суд.-мед. диагноз так:

Непосредственная причина смерти (НПС):
Постасфиктический отек легких при утоплении в воде водоема с последующей успешной ресусцитацией на месте (переживание 4 часа).

Главное расстройство здоровья (ГРЗ):
Утопление в воде водоема (10 минут).

Осложнения и связанные с ГРЗ проявления:
Аспирация воды в дыхательные пути, придаточные околоносовые пазухи и легкие.
Общий веностаз.
Альвеолорагии (гистопатологически).
Постасфиктический отек легких (масса правого легкого ... г, левого легкого ... г).
Отек головного мозга (?)
Мелкопузырчатая пена в отверстиях рта и носа.
Кровоизлияния в конъюнктивы обоих глаз.
Кровоизлияния под висцеральную плевру обоих легких.
Наличие диатомового планктона в легких.
Состояние после ресусцитации в рамках первой помощи (указать продолжительность ресусцитации).
Ссадины на лице.
Состояние алкогольного опьянения в моменте смерти (этиловый спирт в крови 1,5 промилле, в моче 2,1 промилле).

Сопутствующие диагнозы.
[...]

Коды МКБ: НПС - J81, ГРЗ- T71, внешние причины - W69

Личное мнение : "более светлая кровь в левых отделах сердца" при 4-часовом переживании - не верю. Тем более, вероятно, не делали хим-токс. анализ концентрации этилалкоголя отдельно в крови левого желудочка и правого желудочка сердца (что надо делать при утоплении). Параллельно с этим - креатинин и мочевину в указанных пробах. "Мелкие фрагменты бурой окраски" могут быть и антракотическим пигментом из разрушенных альвеолярных макрофагов.

Цитата
хотят привлечь к ответственности не только водилу, но и фельдшера, которая сразу не отправила потерпевшую в ЦРБ

Насчет фельдшера я не понял - в обстоятельствах написано "водителем авто и др. очевидцами была оказана помощь (непрям. массаж сердца, искусственное дыхание рот в рот), после чего пострадавшая пришла в сознание и отправилась самостоятельно домой ". Ни слова о фельдшере.


Alexei636
Цитата(Dr_Bob @ 14.09.2009 - 10:07)

Насчет фельдшера я не понял - в обстоятельствах написано "водителем авто и др. очевидцами была оказана помощь (непрям. массаж сердца, искусственное дыхание рот в рот), после чего пострадавшая пришла в сознание и отправилась самостоятельно домой ". Ни слова о фельдшере.

вызывали фельдшера, за те 10мин, что поднимали машину. Она практически не как не отреагировала, посмотрела, что пострадавшая сама домой ушла, и всё. А водила, будет говорить, что он её откочал! Вот и фельдшера подтянут.
С осложнением я всё понял, но ОСН.: утопление в воде; как-то смущает. Мож всё таки аспирация инородной жидкости, тогда и лейкоциты в лёгком в тему будут?!

Цитата(Gladius @ 14.09.2009 - 02:25)
Кстати, интерестно как происходил половой акт с ?

Сам не видел. Когда ДПСники в дом во шли, пены у отверстий рта и носа не было.

Цитата(Gladius @ 14.09.2009 - 02:25)
все же основная причина смерти - мех асфиксия вследствии утопления в воде с развитием постасфиктического сидрома и отека легких и мозга.

А если прерванное утопление в воде с развитием постасфиктического синдрома и т.д.??


Chief
Давным-давно была одна похожая комиссионная экспертиза с участием академика-реаниматолога в отношении врачей одной ЦРБ.
Там, кстати, была похожая ситуация, но фельдшер СП привез утопленника в больницу, причем, привез в удовлетворительном состоянии. А там уже через несколько часов у того резко нарушилась дыхательная функция. Единственный аппарат ИВЛ оказался задействованным в на какой-то операции. Короче, не спасли человека.
Дак, вот, из той экспертизы я тогда вынес одну вещь:
если вода попала глубоко в дыхательные пути, то даже при успешной реанимации (или, как Dr_bob сказал, ресусцитации), и при кажущемся нормальном состоянии, реальная опасность для жизни сохраняется, и всегда имеются железные показания для госпитализации и плотного динамического наблюдения в условиях, близких к отделению реанимации (это к вопросу о перспективе для фельдшера).
И еще: в отсроченном танатогенезе при утоплении (с глубокой аспирацией воды), насколько я помню, существенную роль играет нарушение выработки сурфактанта и, как следствие, нарушение воздушности легких и расстройство газообмена.


FILIN
Цитата
И еще: в отсроченном танатогенезе при утоплении (с глубокой аспирацией воды), насколько я помню, существенную роль играет нарушение выработки сурфактанта и, как следствие, нарушение воздушности легких и расстройство газообмена.

Тогда должны быть массивные поля ателектазов. А про них ни макро- ни миро не упоминается.


Alexei636
Цитата(Chief @ 14.09.2009 - 19:05)
Давным-давно была одна похожая комиссионная экспертиза с участием академика-реаниматолога .

DS: основное какой поставили?
тоже чую комиссионкой попахивает


Chief
Цитата(Alexei636 @ 14.09.2009 - 18:49)
DS: основное какой поставили?
тоже чую комиссионкой попахивает
Я же говорю, давным-давно, то ли в конце того века, то ли в начале этого... Фамилий не помню. Не обещаю, что найду, но завтра попробую...


ахмед
Выставить основным - постасфиксическое состояние в результате прерванного утопления. Причина смерти - отёк лёгких. Всё остальное в осложнения и сопутствущее. Действия/бездействие фельдшера не Ваша забота, а предмет комиссионки.


Deni
Цитата(ахмед @ 15.09.2009 - 03:55)
Выставить основным - постасфиксическое состояние в результате прерванного утопления. Причина смерти - отёк лёгких.

А почему утопление - прерванное? Утопление-то было - обстоятельства говорят о пребывании потерпевшей под водой в течение 10 минут... Другой вопрос - по какому пути пошел патогенез утопления? по пути с гемолизом, гемодилюцией, нарушением электролитного баланса и т.д., или по пути развития асфиксии - и то, и другое замечательно заканчивается отеком легких.
На мой взгляд, последующее ухудшение состояния не является осложением утопления. это - фаза самого утопления в пресной воде.
И еще "постасфиктическое СОСТОЯНИЕ" - это не диагноз. это синдром. и в качестве основного диагноза, ИМХО, не годится


Alexei636
Цитата(Deni @ 15.09.2009 - 20:23)
"постасфиктическое СОСТОЯНИЕ" - это не диагноз. это синдром. и в качестве основного диагноза, ИМХО, не годится

тоже так думаю. созвонился с отд.сложных экспертиз(им комиссионку потом делать) рекомендовали ОСН.: прерванную мех.асфикию от закрытия просвета дыхательных путей при утоплении; опять же смерть на месте.
сам склоняюсь к аспирации жидкости (пресной воды), вроде это и есть у топление, но звучит более подходяще smile.gif
сегодня предоставили материалы дела, прожила около 2-х часов.


Deni
Цитата(Alexei636 @ 15.09.2009 - 21:45)
рекомендовали ОСН.: прерванную мех.асфикию от закрытия просвета дыхательных путей при утоплении;
сам склоняюсь к аспирации жидкости (пресной воды), вроде это и есть у топление, но звучит более подходяще smile.gif

ну... раз "рекомендовали"... кто ж на танки с вилами хочет...
хотя, на мой взгляд упертого и тупого непрофессионала (ув. FILIN, респект за товарный знак tongue.gif ), мех.асфиксия от закрытия просвета дыхательных путей не отражает всей сложности патогенетической цепочки в данном случае... да и "полететь" в этом случае должна была в большей степени голова, а не легкие...
В случае аспирации жидкости (пресной воды) я вам задам один контрвопросик: а чего ж она от этой аспирации не померла? а потом снова померла, когда аспирации уже и не было? Ну, как бы не может водичка у живого человека 2 часа в бронхах стоять... она либо наружу просится, либо всасывается... и проблема-то смертельная возникла именно топому, что всосалась...


Alexei636
[quote name='Deni' date='15.09.2009 - 21:58' post='78818']
при оказании помощи на МП, часть воды удолось удалить, а какая-то малая часть, вероятнее всего осталась. Может повлияло алкогольное опьянение, притупив рефлексы. И эта малая часть жидкости в течении периода последующе жизни благополучно всасывалась, и тут началось в просвет альвеол поступать гомогенный эозинофильный эксудат, лейкоциты, эритроциты - отёк лёгких.


FILIN
Цитата
На мой взгляд, последующее ухудшение состояния не является осложением утопления. это - фаза самого утопления в пресной воде.

В этой теме уже проходили.
Гляньте #2,# 7.

Не совсем понятно - что сейчас обсуждается?

Уважаемый Alexei636.
Практически все высказались либо за утопления, либо за постасфиктическое состояние (как результат утопления). Принципиальногозначения это не имеет (все равно причина смерти - попадание жидкости водоема в дыхательные пути). Имеет чисто психологическое значение: хоронить от "утопления" через 4 часа при смерти на дому - непривычно, не поймут.

Ваш вариант, вынесенный в название темы соверешенно не проходит, т.к. смертельная аспирационная пневмония через 4 часа просто не успеет развиться (даже если аспирировать не воду, а чистую культуру стафилококка)



Alexei636
Цитата(FILIN @ 15.09.2009 - 22:44)

Принципиальногозначения это не имеет (все равно причина смерти - попадание жидкости водоема в дыхательные пути). Имеет чисто психологическое значение: хоронить от "утопления" через 4 часа при смерти на дому - непривычно, не поймут.

Диагноз-это краткое умозаключение врача. Какбы он не звучал, главное отразить в нём все звенья патогенеза.
Благодарю всех учасников, за высказанные мнения,всем удачи.
Тему можно закрыь.


FILIN
Цитата
Диагноз-это краткое умозаключение врача. Какбы он не звучал, главное отразить в нём все звенья патогенеза.

Я писал о Выводах, а не о каком-то СМД.
Спасибо, что просветили нас насчет диагноза.



Русская версия Invision Power Board © 2001-2019 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!