Анализ судебно-медицинских исследований трупов с диагнозом туберкулез легких и выявляемые при этом дефекты диагностики
Категория: Авторефераты диссертаций
Библиографическое описание:
Макарова Виктория Николаевна
Аннотация:
Анализ судебно-медицинских исследований трупов с диагнозом туберкулез легких и выявляемые при этом дефекты диагностики. / Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 14.00.24 – "Судебная медицина". - Москва, 2009 г.
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Акопов Вил Иванович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Тучик Евгений Савельевич; доктор медицинских наук, профессор Сундуков Дмитрий Вадимович. Ведущая организация: Московское городское Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента Здравоохранения г. Москвы.
Актуальность темы. Туберкулез легких является серьезной социальной и медицинской проблемой современной России, составляя по распространенности - 8,7 на 100 000 населения. Существует государственная программа по снижению уровня этого социального заболевания (Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг)». Подпрограмма «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России» утверждена постановлением Правительства РФ № 790 от 13.11.2001).
Посмертная диагностика туберкулеза легких является компетенцией патологоанатомов, которые уделяют внимание расхождению диагнозов при подозрении на это социальное заболевание. Туберкулез лёгких - является объектом исследования у судебно-медицинских экспертов, занимая определенное место в ненасильственной смерти. Так, по данным организационно – методического отдела ГОУЗ Бюро СМЭ РО, туберкулез легких в последние годы составил – до 5 - 6 % ненасильственной смерти. Туберкулез легких, встречается и в качестве сопутствующего заболевания, у трупов лиц, погибших от иных причин насильственной или ненасильственной смерти, в ряде случаев являясь способствующим фактором в наступлении смерти.
Как и при других болезнях, а возможно в большей степени, причиной безуспешной борьбы с туберкулезом, помимо социально-экономических факторов, является некачественное оказание врачебной помощи. Поэтому, эта научная проблема является в современной медицинской практике актуальной и недостаточно изученной. Дефекты профессиональной деятельности в этой области чреваты не только серьезными клиническими, эпидемиологическими, но и правовыми последствиями.
В последние 30-40 лет, несмотря на высокий уровень распространения, смертности и, особенно ошибок диагностики легочного туберкулеза, количество экспертных работ по оценке качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом снизилось, а монографических и диссертационных нет вовсе. Недостатки же, связанные с неправомерными действиями врачей, нарушениями прав пациента и законодательства РФ в области охраны здоровья, при заболеваниях лёгких вообще не освещены в литературе. Ненадлежащее врачевание в случаях диагностики и лечения больных туберкулезом легких может стать предметом внимания и рассмотрения не только клиницистов и эпидемиологов, но также организаторов здравоохранения, судебных медиков и патологоанатомов, а при производстве расследования или судебных разбирательств, в связи с подозрением на профессиональные правонарушения, и правоохранительных органов.
Изучение качества оказания медицинской помощи на различных этапах ведения больных туберкулезом, эпидемиологических аспектов его распространения, анализ причин его распространения, анализ причин распространения ошибок, качества патологоанатомической и судебно – медицинской экспертизы позволит разработать научно обоснованные подходы эффективной профилактики профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов этой патологии.
Цель исследования. Разработать научно-обоснованные объективные критерии профессиональных ошибок диагностики туберкулеза легких на госпитальном этапах для улучшения качества клинической диагностики и экспертизы. Задачи исследования:
1. Установить место туберкулеза легких при оказании медицинской помощи на стационарном этапе ведении больных в специализированном ЛПУ, его форм, критерии диагностики и качество диагностики при производстве судебно-медицинской экспертизы трупов лиц с диагнозом туберкулез легких, а также ошибки судебно-медицинского, патологоанатомического исследования трупов и оформления документов.
2. Определить перечень и причины диагностических ошибок при оказании медицинской помощи больным разными формами туберкулеза лёгких на госпитальном этапе, а также ошибки и недостатки составления медицинской карты.
3. Определить перечень и причины объективных и субъективных диагностических ошибок врачей фтизиатров и врачей иных специальностей при обследовании лиц, страдающих туберкулезом легких, в том числе нарушения законодательства в области охраны здоровья, и дать им оценку.
4. Разработать научно-обоснованные практические рекомендации врачам, по повышению качества оказываемой медицинской помощи больным, страдающим туберкулезом легких, а также судебно – медицинским экспертам при производстве судебно-медицинской экспертизы трупов, поступающих с таким диагнозом или выявляемым случайно.
Научная новизна
1. Впервые, в целях судебно-медицинской экспертизы, проведен анализ качества диагностики больных туберкулезом легких на стационарном этапе их ведения в специализированном ЛПУ и дана количественная и качественная оценка основных дефектов диагностики с анализом причин их возникновения после диагноза, установленного судебно - медицинским и патологоанатомическим исследованием.
2. Впервые, после оценки клинических обследований на основе использования критериев федеральных стандартов, патологоанатомических и судебно-медицинских исследований, анализированы правовые последствия ошибок основного и сопутствующего диагнозов и их осложнений при ведении больных туберкулезом легких.
3. Установлены ошибки объективного (позднее обращение, тяжелое состояние больного, атипичное состояние болезни, отсутствие, недооценка или переоценка консультаций и др.) и субъективного характера (недостаточная квалификация врача, неполнота собранного анамнеза, недостаточное обследование и игнорирование стандартов, нарушений прав пациента, несоблюдение законодательства в области охраны здоровья граждан и др.).
4. Выявлены недостатки и ошибки при оформлении медицинских карт стационарного больного как врачами многопрофильного стационара, так врачами-фтизиатрами противотуберкулезного диспансера.
5. Установлена сущность и причины расхождения клинического диагноза с судебно-медицинским при разных формах туберкулеза.
Практическая значимость.
Определены перечни диагностических дефектов при ведении больных ЛПУ, исследовании трупов с диагнозом туберкулез легких, основные причины возникновения ошибок.
Внесены научно обоснованные предложения для врачей по уменьшению ошибок и недостатков, имеющих правовые последствия с точки зрения УК и ГК РФ, а также рекомендации для оптимизации судебно - медицинской диагностики, при оформлении медицинской документации.
ВЫВОДЫ
1. Дефекты медицинского характера, встретились в 5 раз чаще правовых и включали: недостатки сбора анамнеза и жалоб (30,3%); неправильность или неполноту формулировки диагноза (21,0%); неточность указаний на локализацию процесса (10,5%); дефекты заполнения титульного листа (12,2%); небрежное ведение в виде нечитаемого почерка, исправления, подклейки или замены листа (30,3%).
2. Дефекты объективного характера (недостаточная профессиональная подготовка, несовершенство существующих методов диагностики, позднее обращение больного в ЛПУ, отсутствие необходимых средств диагностики) отмечены при инфильтративном туберкулезе легких - в 44,4 %, при диссеминированном туберкулезе легких - в 41,8 %, при фиброзно – кавернозном туберкулезе легких - в 39,2 %. Недостатков субъективного характера (процессуальная некомпетентность (недостаточная квалификация врачей, неполноценная диагностика (недостаточность обследования), недостаточная организация медицинской помощи) было значительно больше: при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких в 60,8 %, при диссеминированном туберкулезе в 58,2 %, при инфильтративной форме в 55,6 %.
3. Установлена сущность выделенных нами дефектов, у врачей специализированного стационара: 1) Не использование или неполное применение диагностических критериев, включенных в стандарты – 70,0 %; 2) Не распознавание основного заболевания и его осложнений -37,2 %; 3) Поздняя диагностика основного заболевания или его осложнений – 90,0 %; 4) Недооценка тяжести состояния больного – 8,7%; 5) Правовые дефекты, то есть нарушения законодательства РФ и прав пациентов в области охраны здоровья граждан выявлены в 84,9%.
4. Из выделенных нами существенных недостатков, в правовом отношении, являются: отражающие «права пациентов» и «права граждан на информацию о состоянии здоровья» - не оформлялись ни разу; отсутствие согласия на медицинское вмешательство - 10,5 %, имеющиеся, но оформленные, не в соответствии с требованиями -41,0%.
5. Средний уровень судебно-медицинского исследования трупов в ГОУЗ Бюро судебно - медицинской экспертизы по Ростовской области: с 2002 по 2008 год отмечено 3370 случаев туберкулеза, то есть 5,4 % от ненасильственной смерти, варьируя по области от 5,1% в 2002 году, до 4,7% в 2008 году. Мужчин -72,0%, женщин -28,0%, наибольшее число больных имело возраст 40 - 42 года.
6. Коэффициент смертности с диагнозом туберкулез легких на 100000, по судебно-медицинским отделениям Ростовской области, существенно варьирует за 2005 - 2007 годы: Ростовское отделение - 17,7(2005), 18,6(2006), 15,5(2007); Шахтинское отделение – 0,4(2005), 3,6(2006), 0,8(2007); Азовское отделение – 48,4(2005), 75,1(2006), 50,8(2007) и т.д., то есть разница между крайними показателями Шахтинского и Азовского отделений составляет в 2 раза, Шахтинского и Ростовского отделений – в 2 раза.
7. При туберкулезе легких в качестве основного диагноза в последние годы (2005-2007гг) превалировали следующие нозологические единицы: фиброзно-кавернозный туберкулез легких – 162 (29,5%), фиброзно - очаговый – 107,0 (19,5%), казеозная пневмония 60,0 (11%), диссеминированный – 45 (8,2%), генерализованный гематогенный 32 (5,8%), милиарный – 11(2%). В качестве фонового или сопутствующего заболевания наиболее частыми были: атеросклероз аорты и сосудов сердца 142 (25,8%), жировой гепатоз – 118 случаев (21,4%), ишемическая болезнь сердца - 60 (10,9%), гепатит 55 (10%), кардиосклероз 46 (8,7%), фиброзно-очаговый туберкулез 27(4,8%), фиброзно-кавернозный туберкулез легких -14 (2,5%), диссеминированный и инфильтративный по 3 случая.
8. Изучены особенности посмертной диагностики туберкулеза легких, которые требуют обязательного проведения гистологического исследования. При этом подтвержден клинический диагноз: фиброзно - очагового туберкулеза - в 14,5%, казеозной пневмонии - в 12,3 %, фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и диссеминированного туберкулеза - по 10,0 %. Этиловый алкоголь был обнаружен - в 60,2% трупов больных, умерших от туберкулеза, с количеством от 0,1 - 0,2 до 4,8 ‰ и даже 6,2 ‰. Не обнаружен этиловый алкоголь - в 39,2% всех судебно - медицинских исследований трупов больных туберкулезом легких. В единичных случаях исследование на этиловый алкоголь не проводилось.
9. Выявлены расхождения клинического, основного и сопутствующего диагнозов по данным актов судебно-медицинского исследования трупов и протоколов патологоанатомических исследований, по сравнению с клиническим: основного диагноза при судебно - медицинских исследованиях трупов с туберкулезом легких - 3,0%, сопутствующего-5,0%; основного диагноза при патологоанатомических исследованиях-10,0%, сопутствующего диагноза-23,0 %.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Необходимо учесть и в обязательном порядке вносить в медицинские карты стационарного больного наиболее часто встречающиеся дефекты при оформлении медицинских карт: неполная информация о начале заболевания; отсутствие указаний о причинах позднего поступления больного в стационар; отсутствие сведений о диагностических исследованиях, проводившихся больному до поступления в стационар; отсутствие использования отдельных критериев федеральных стандартов; отсутствие заверенных записей о доверенном лице для информирования о сведениях, составляющих врачебную тайну; отсутствие расписки в виде приложения к истории болезни о добровольном и информированном согласии пациента о медицинских вмешательствах или отказе от них.
2. Администрации фтизиатрических больниц и ЛПУ, в составе которых имеются фтизиатрические отделения, рекомендуется заключать договоры о взаимных обязательствах врача и пациента, используя законодательные акты РФ об охране здоровья граждан.
3. При диагностике туберкулеза легких, рекомендуется учитывать, что, в качестве основного, иногда сопутствующего заболевания встречаются фиброзно-кавернозный, фиброзно-очаговый туберкулез легких, казеозная пневмония, диссеминированный, реже генерализованный гематогенный и миллиарный туберкулез легких.
4. При оценке медицинских карт больных фтизиатрических стационаров, которые нередко являются объектом судебно-медицинского исследования, в большинстве случаев, рекомендуется обращать внимание на медицинские дефекты объективного и субъективного характера, а также нарушения «Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», наиболее часто они включают: недостаточное проведение или не проведение диагностических мероприятий; не диагностирование туберкулеза легких; позднюю диагностику основного заболевания, его осложнений и, как следствие, несвоевременно начатое лечение; недооценку тяжести состояния больного; нарушение прав пациентов или законодательства в области охраны здоровья граждан и нормативных документов, относительно туберкулеза легких.
5. В судебно-медицинской практике рекомендуется учитывать, сложность диагностики туберкулеза легких, частоту таких сопутствующих заболеваний как гепатиты, алкоголизм, наркомания, как ВИЧ-инфекция. К каждому вскрытию необходимо относиться настороженно и проявлять особое внимание на их выявление или исключение сопутствующих заболеваний и осложнений. При расхождении диагнозов основной причины смерти, её осложнений, сопутствующих заболеваний, преобладает гиподиагностика.
6. При судебно-медицинском исследовании трупа с признаками ненасильственной и насильственной смерти, рекомендуется учитывать наибольшую сложность диагностики и ошибки, возникающие при отсутствии предварительных сведений о туберкулезе, особенно при инфильтративной или диссеминированной его форме и комбинированной патологии, а также при игнорировании гистологического исследования с окраской срезов по Циль-Нильсену.
7. Социологический опрос показывает недостаточные знания врачей - фтизиатров и судебно-медицинских экспертов по основам медицинского права. С целью повышения этих знаний целесообразно предусмотреть в учебных планах подготовки врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов по специальности фтизиатрия, а также курсантов факультетов повышения квалификации врачей-фтизиатров, обучение основным вопросам медицинского права, необходимым в повседневной медицинской практике. Целесообразны, периодически организуемые врачебные конференции с обсуждением расхождений диагнозов, профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов во фтизиатрической практике с участием прозекторов.
8. При подготовке врачей-интернов по судебной медицине на курсах повышения квалификации обратить особое внимание на необходимость клинико-морфологической диагностики туберкулеза легких с использованием объективных методов исследования (гистологический, рентгенографический, судебно-химический и т.д.), с учетом Федеральных стандартов.