Анализ судебно-медицинских исследований трупов с диагнозом туберкулез легких и выявляемые при этом дефекты диагностики



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская библиотека > авторефераты диссертаций
Дмитрий
Анализ судебно-медицинских исследований трупов с диагнозом туберкулез легких и выявляемые при этом дефекты диагностики

Категория: Авторефераты диссертаций
Библиографическое описание:
Макарова Виктория Николаевна
Аннотация:
Анализ судебно-медицинских исследований трупов с диагнозом туберкулез легких и выявляемые при этом дефекты диагностики. / Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 14.00.24 – "Судебная медицина". - Москва, 2009 г.
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Акопов Вил Иванович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Тучик Евгений Савельевич; доктор медицинских наук, профессор Сундуков Дмитрий Вадимович. Ведущая организация: Московское городское Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента Здравоохранения г. Москвы.
Актуальность темы. Туберкулез легких является серьезной социальной и медицинской проблемой современной России, составляя по распространенности - 8,7 на 100 000 населения. Существует государственная программа по снижению уровня этого социального заболевания (Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг)». Подпрограмма «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России» утверждена постановлением Правительства РФ № 790 от 13.11.2001).
Посмертная диагностика туберкулеза легких является компетенцией патологоанатомов, которые уделяют внимание расхождению диагнозов при подозрении на это социальное заболевание. Туберкулез лёгких - является объектом исследования у судебно-медицинских экспертов, занимая определенное место в ненасильственной смерти. Так, по данным организационно – методического отдела ГОУЗ Бюро СМЭ РО, туберкулез легких в последние годы составил – до 5 - 6 % ненасильственной смерти. Туберкулез легких, встречается и в качестве сопутствующего заболевания, у трупов лиц, погибших от иных причин насильственной или ненасильственной смерти, в ряде случаев являясь способствующим фактором в наступлении смерти.
Как и при других болезнях, а возможно в большей степени, причиной безуспешной борьбы с туберкулезом, помимо социально-экономических факторов, является некачественное оказание врачебной помощи. Поэтому, эта научная проблема является в современной медицинской практике актуальной и недостаточно изученной. Дефекты профессиональной деятельности в этой области чреваты не только серьезными клиническими, эпидемиологическими, но и правовыми последствиями.
В последние 30-40 лет, несмотря на высокий уровень распространения, смертности и, особенно ошибок диагностики легочного туберкулеза, количество экспертных работ по оценке качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом снизилось, а монографических и диссертационных нет вовсе. Недостатки же, связанные с неправомерными действиями врачей, нарушениями прав пациента и законодательства РФ в области охраны здоровья, при заболеваниях лёгких вообще не освещены в литературе. Ненадлежащее врачевание в случаях диагностики и лечения больных туберкулезом легких может стать предметом внимания и рассмотрения не только клиницистов и эпидемиологов, но также организаторов здравоохранения, судебных медиков и патологоанатомов, а при производстве расследования или судебных разбирательств, в связи с подозрением на профессиональные правонарушения, и правоохранительных органов.
Изучение качества оказания медицинской помощи на различных этапах ведения больных туберкулезом, эпидемиологических аспектов его распространения, анализ причин его распространения, анализ причин распространения ошибок, качества патологоанатомической и судебно – медицинской экспертизы позволит разработать научно обоснованные подходы эффективной профилактики профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов этой патологии.
Цель исследования. Разработать научно-обоснованные объективные критерии профессиональных ошибок диагностики туберкулеза легких на госпитальном этапах для улучшения качества клинической диагностики и экспертизы. Задачи исследования:
1. Установить место туберкулеза легких при оказании медицинской помощи на стационарном этапе ведении больных в специализированном ЛПУ, его форм, критерии диагностики и качество диагностики при производстве судебно-медицинской экспертизы трупов лиц с диагнозом туберкулез легких, а также ошибки судебно-медицинского, патологоанатомического исследования трупов и оформления документов.
2. Определить перечень и причины диагностических ошибок при оказании медицинской помощи больным разными формами туберкулеза лёгких на госпитальном этапе, а также ошибки и недостатки составления медицинской карты.
3. Определить перечень и причины объективных и субъективных диагностических ошибок врачей фтизиатров и врачей иных специальностей при обследовании лиц, страдающих туберкулезом легких, в том числе нарушения законодательства в области охраны здоровья, и дать им оценку.
4. Разработать научно-обоснованные практические рекомендации врачам, по повышению качества оказываемой медицинской помощи больным, страдающим туберкулезом легких, а также судебно – медицинским экспертам при производстве судебно-медицинской экспертизы трупов, поступающих с таким диагнозом или выявляемым случайно.
Научная новизна
1. Впервые, в целях судебно-медицинской экспертизы, проведен анализ качества диагностики больных туберкулезом легких на стационарном этапе их ведения в специализированном ЛПУ и дана количественная и качественная оценка основных дефектов диагностики с анализом причин их возникновения после диагноза, установленного судебно - медицинским и патологоанатомическим исследованием.
2. Впервые, после оценки клинических обследований на основе использования критериев федеральных стандартов, патологоанатомических и судебно-медицинских исследований, анализированы правовые последствия ошибок основного и сопутствующего диагнозов и их осложнений при ведении больных туберкулезом легких.
3. Установлены ошибки объективного (позднее обращение, тяжелое состояние больного, атипичное состояние болезни, отсутствие, недооценка или переоценка консультаций и др.) и субъективного характера (недостаточная квалификация врача, неполнота собранного анамнеза, недостаточное обследование и игнорирование стандартов, нарушений прав пациента, несоблюдение законодательства в области охраны здоровья граждан и др.).
4. Выявлены недостатки и ошибки при оформлении медицинских карт стационарного больного как врачами многопрофильного стационара, так врачами-фтизиатрами противотуберкулезного диспансера.
5. Установлена сущность и причины расхождения клинического диагноза с судебно-медицинским при разных формах туберкулеза.
Практическая значимость.
Определены перечни диагностических дефектов при ведении больных ЛПУ, исследовании трупов с диагнозом туберкулез легких, основные причины возникновения ошибок.
Внесены научно обоснованные предложения для врачей по уменьшению ошибок и недостатков, имеющих правовые последствия с точки зрения УК и ГК РФ, а также рекомендации для оптимизации судебно - медицинской диагностики, при оформлении медицинской документации.
ВЫВОДЫ
1. Дефекты медицинского характера, встретились в 5 раз чаще правовых и включали: недостатки сбора анамнеза и жалоб (30,3%); неправильность или неполноту формулировки диагноза (21,0%); неточность указаний на локализацию процесса (10,5%); дефекты заполнения титульного листа (12,2%); небрежное ведение в виде нечитаемого почерка, исправления, подклейки или замены листа (30,3%).
2. Дефекты объективного характера (недостаточная профессиональная подготовка, несовершенство существующих методов диагностики, позднее обращение больного в ЛПУ, отсутствие необходимых средств диагностики) отмечены при инфильтративном туберкулезе легких - в 44,4 %, при диссеминированном туберкулезе легких - в 41,8 %, при фиброзно – кавернозном туберкулезе легких - в 39,2 %. Недостатков субъективного характера (процессуальная некомпетентность (недостаточная квалификация врачей, неполноценная диагностика (недостаточность обследования), недостаточная организация медицинской помощи) было значительно больше: при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких в 60,8 %, при диссеминированном туберкулезе в 58,2 %, при инфильтративной форме в 55,6 %.
3. Установлена сущность выделенных нами дефектов, у врачей специализированного стационара: 1) Не использование или неполное применение диагностических критериев, включенных в стандарты – 70,0 %; 2) Не распознавание основного заболевания и его осложнений -37,2 %; 3) Поздняя диагностика основного заболевания или его осложнений – 90,0 %; 4) Недооценка тяжести состояния больного – 8,7%; 5) Правовые дефекты, то есть нарушения законодательства РФ и прав пациентов в области охраны здоровья граждан выявлены в 84,9%.
4. Из выделенных нами существенных недостатков, в правовом отношении, являются: отражающие «права пациентов» и «права граждан на информацию о состоянии здоровья» - не оформлялись ни разу; отсутствие согласия на медицинское вмешательство - 10,5 %, имеющиеся, но оформленные, не в соответствии с требованиями -41,0%.
5. Средний уровень судебно-медицинского исследования трупов в ГОУЗ Бюро судебно - медицинской экспертизы по Ростовской области: с 2002 по 2008 год отмечено 3370 случаев туберкулеза, то есть 5,4 % от ненасильственной смерти, варьируя по области от 5,1% в 2002 году, до 4,7% в 2008 году. Мужчин -72,0%, женщин -28,0%, наибольшее число больных имело возраст 40 - 42 года.
6. Коэффициент смертности с диагнозом туберкулез легких на 100000, по судебно-медицинским отделениям Ростовской области, существенно варьирует за 2005 - 2007 годы: Ростовское отделение - 17,7(2005), 18,6(2006), 15,5(2007); Шахтинское отделение – 0,4(2005), 3,6(2006), 0,8(2007); Азовское отделение – 48,4(2005), 75,1(2006), 50,8(2007) и т.д., то есть разница между крайними показателями Шахтинского и Азовского отделений составляет в 2 раза, Шахтинского и Ростовского отделений – в 2 раза.
7. При туберкулезе легких в качестве основного диагноза в последние годы (2005-2007гг) превалировали следующие нозологические единицы: фиброзно-кавернозный туберкулез легких – 162 (29,5%), фиброзно - очаговый – 107,0 (19,5%), казеозная пневмония 60,0 (11%), диссеминированный – 45 (8,2%), генерализованный гематогенный 32 (5,8%), милиарный – 11(2%). В качестве фонового или сопутствующего заболевания наиболее частыми были: атеросклероз аорты и сосудов сердца 142 (25,8%), жировой гепатоз – 118 случаев (21,4%), ишемическая болезнь сердца - 60 (10,9%), гепатит 55 (10%), кардиосклероз 46 (8,7%), фиброзно-очаговый туберкулез 27(4,8%), фиброзно-кавернозный туберкулез легких -14 (2,5%), диссеминированный и инфильтративный по 3 случая.
8. Изучены особенности посмертной диагностики туберкулеза легких, которые требуют обязательного проведения гистологического исследования. При этом подтвержден клинический диагноз: фиброзно - очагового туберкулеза - в 14,5%, казеозной пневмонии - в 12,3 %, фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и диссеминированного туберкулеза - по 10,0 %. Этиловый алкоголь был обнаружен - в 60,2% трупов больных, умерших от туберкулеза, с количеством от 0,1 - 0,2 до 4,8 ‰ и даже 6,2 ‰. Не обнаружен этиловый алкоголь - в 39,2% всех судебно - медицинских исследований трупов больных туберкулезом легких. В единичных случаях исследование на этиловый алкоголь не проводилось.
9. Выявлены расхождения клинического, основного и сопутствующего диагнозов по данным актов судебно-медицинского исследования трупов и протоколов патологоанатомических исследований, по сравнению с клиническим: основного диагноза при судебно - медицинских исследованиях трупов с туберкулезом легких - 3,0%, сопутствующего-5,0%; основного диагноза при патологоанатомических исследованиях-10,0%, сопутствующего диагноза-23,0 %.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Необходимо учесть и в обязательном порядке вносить в медицинские карты стационарного больного наиболее часто встречающиеся дефекты при оформлении медицинских карт: неполная информация о начале заболевания; отсутствие указаний о причинах позднего поступления больного в стационар; отсутствие сведений о диагностических исследованиях, проводившихся больному до поступления в стационар; отсутствие использования отдельных критериев федеральных стандартов; отсутствие заверенных записей о доверенном лице для информирования о сведениях, составляющих врачебную тайну; отсутствие расписки в виде приложения к истории болезни о добровольном и информированном согласии пациента о медицинских вмешательствах или отказе от них.
2. Администрации фтизиатрических больниц и ЛПУ, в составе которых имеются фтизиатрические отделения, рекомендуется заключать договоры о взаимных обязательствах врача и пациента, используя законодательные акты РФ об охране здоровья граждан.
3. При диагностике туберкулеза легких, рекомендуется учитывать, что, в качестве основного, иногда сопутствующего заболевания встречаются фиброзно-кавернозный, фиброзно-очаговый туберкулез легких, казеозная пневмония, диссеминированный, реже генерализованный гематогенный и миллиарный туберкулез легких.
4. При оценке медицинских карт больных фтизиатрических стационаров, которые нередко являются объектом судебно-медицинского исследования, в большинстве случаев, рекомендуется обращать внимание на медицинские дефекты объективного и субъективного характера, а также нарушения «Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», наиболее часто они включают: недостаточное проведение или не проведение диагностических мероприятий; не диагностирование туберкулеза легких; позднюю диагностику основного заболевания, его осложнений и, как следствие, несвоевременно начатое лечение; недооценку тяжести состояния больного; нарушение прав пациентов или законодательства в области охраны здоровья граждан и нормативных документов, относительно туберкулеза легких.
5. В судебно-медицинской практике рекомендуется учитывать, сложность диагностики туберкулеза легких, частоту таких сопутствующих заболеваний как гепатиты, алкоголизм, наркомания, как ВИЧ-инфекция. К каждому вскрытию необходимо относиться настороженно и проявлять особое внимание на их выявление или исключение сопутствующих заболеваний и осложнений. При расхождении диагнозов основной причины смерти, её осложнений, сопутствующих заболеваний, преобладает гиподиагностика.
6. При судебно-медицинском исследовании трупа с признаками ненасильственной и насильственной смерти, рекомендуется учитывать наибольшую сложность диагностики и ошибки, возникающие при отсутствии предварительных сведений о туберкулезе, особенно при инфильтративной или диссеминированной его форме и комбинированной патологии, а также при игнорировании гистологического исследования с окраской срезов по Циль-Нильсену.
7. Социологический опрос показывает недостаточные знания врачей - фтизиатров и судебно-медицинских экспертов по основам медицинского права. С целью повышения этих знаний целесообразно предусмотреть в учебных планах подготовки врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов по специальности фтизиатрия, а также курсантов факультетов повышения квалификации врачей-фтизиатров, обучение основным вопросам медицинского права, необходимым в повседневной медицинской практике. Целесообразны, периодически организуемые врачебные конференции с обсуждением расхождений диагнозов, профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов во фтизиатрической практике с участием прозекторов.
8. При подготовке врачей-интернов по судебной медицине на курсах повышения квалификации обратить особое внимание на необходимость клинико-морфологической диагностики туберкулеза легких с использованием объективных методов исследования (гистологический, рентгенографический, судебно-химический и т.д.), с учетом Федеральных стандартов.

Подробнее


leo05011955@mail.ru
За многолетнюю практику мне встречались несколько случаев смерти от туберкулеза легких как основное заболевание,Причиной смерти было либо легочное кровотечение,либо казеозная пневмония,Во всех случаях проводилось патологоанатомическое ис следование и КПК в ЦРБ где я работал патологоанатомом,В судебно-медицинской практике как правило это сопутствующая патология,Жалоб от родственников не припоминаю,а уголовных дел точно не возбуждалось,


Aloon
Цитата
За многолетнюю практику мне встречались несколько случаев смерти от туберкулеза легких как основное заболевание

вы счастливейший человек, с вашим везением в казино играть можно. у меня за год из пары сотен исследований всегда двузначное число умерших от туберкулеза легких.

По поводу монографии : ничего не понятно.
1) Туберкулез легких - диагноз патологоанатомический, в СМЭ с ним при обычном течении не попадают. То есть, если и попадают в некоторых случаях (неустановленное лицо, смерть до суток в стационаре, неясная смерть дома, травма и т.д.), но никак не могут служить отражением картины. На мой взгляд, тема никак не судебно-медицинская. Ростовская кафедра, что - все уже высветила в собственно нашей специальности, у самих все ясно и понятно, чтобы "помогать" смежным специальностям?
2) Вся выводы сводится к простому перечню процентов без какого-либо анализа. Да, хорошо, стали доступны статистические данные по Ростову. И что? Есть зависимость между нечитабельным почерком и наступлением смерти? или между неправильным заполнением первой страницы и вероятностью легочного кровотечения? Так же и рекомендации. Например, пункт 6. Цитата" 6. При судебно-медицинском исследовании трупа с признаками ненасильственной и насильственной смерти, рекомендуется учитывать наибольшую сложность диагностики и ошибки, возникающие при отсутствии предварительных сведений о туберкулезе, особенно при инфильтративной или диссеминированной его форме и комбинированной патологии, а также при игнорировании гистологического исследования с окраской срезов по Циль-Нильсену. И для чего мне это как практикующему смэ - какие конкретные действия я завтра должен сделать при исследовании трупа, учтя этот пункт? И т.п.
В общем, много можно перечислять, но на мой взгляд - работа из разряда получения звания и дополнительных привилегий, не приносящая никакой пользы судебно-медицинской как теории, так и практике.

Я могу ошибаться, и не увидеть чего-то полезного, что автор хотела мне (как СМЭ) сказать. Тогда прошу объяснить, что я пропустил


Сонечка
Взгляд патологоанатома.
Окрашивание по Цилю-Нильсену дает нам только право говорить о наличии кислотоустойчивых микобактерий. Но никак не о туберкулезе. А это с точки зрения фтизиатров совсем не шутки. Тут они вправе дать нелестную оценку о качестве постановки диагноза туберкулеза.

Дествительно, и как же повлияли эти самые выявленнеы ошибки и погрешности на качество оказания мед.помощи? Даже я, создавая программу для патбюро - ввела подраздел ошибок и ятрогений. И ввела градацию для каждой ошибки - не повлияло на исход, усугубило течение основного заболевания, значительно усугубило, и привело к летальному исходу.
А если еще и подумать не о исходе, а о качестве лечения, обследования.... просто простор для хорошо структурированного и классифицированного анализа!
Ценность каждой работы должна бытиь в ответе на вопрос: для чего это? что улучшится? кому поможет и как?


qq203
Слушайте, читать ЭТО невозможно. Интересно, писал ли человек в школе сочинения...

"...Дефекты медицинского характера, встретились в 5 раз чаще правовых и включали: недостатки сбора анамнеза и жалоб (30,3%);"
-НЕДОСТАТКИ СБОРА АНАМНЕЗА И ОЦЕНКИ ЖАЛОБ.

"... неправильность или неполноту формулировки диагноза (21,0%);"
- НЕПРАВИЛЬНОСТЬ ФОРМУЛИРОВКИ И НЕПОЛНОТУ ДИАГНОЗА.

".. неточность указаний на локализацию процесса (10,5%); "
-НЕТОЧНОСТЬ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА. Этак можно без конца делать ссылки на указания на ссылки на высказывания......

"...небрежное ведение в виде нечитаемого почерка, исправления, подклейки или замены листа (30,3%)."
-НЕБРЕЖНОЕ ВЕДЕНИЕ,- НЕЧИТАЕМЫЙ ПОЧЕРК, ИСПРАВЛЕНИЯ, ПОДКЛЕЙКИ И ЗАМЕНЫ ЛИСТОВ.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!