Смерть в СМП

Уважаемые коллеги. Какие документы должен предоставлять врач скорой помощи вместе с трупом в морг СМЭ при смерти пациента в машине СМП. Если можно, то какими нормативными документами все это обосновывается.

Если речь идет о последующем СМ-вскрытии
- постановление ( или письменное отношение ) милиции или прокуратуры
- сопроводительный талон.

Если не ошибаюсь у Вас в России еще действует Приказ №694

Кроме сопроводительного талона они должны предоставить копию карты вызова скорой помощи, но, наиболее вероятно, по запросу, пусть и телефонному.

Должен ли врач СМП составлять Акт о смерти и прикладывать его к нправлению. И что за приказ

Насколько мне известно, в этих случаях составление специального акта не требуется. Факт наступления смерти констатируется в сопроводительном талоне.
Приказ 694 - Положение о СМЭ в СССР (точное название не помню). Упоминаний о СП в нем нет.

Порядок по СМП г. Москвы (там несколько взаимодополняющих приказов, номера уже не помню, приказы по "скорой", а не по СМЭ.
От бригады, в чьей машине умер больной - сопроводительный лист.
От сотрудника милиции, осмотревшего труп в салоне вышеупомянутой машины (причем - остановленной там, где произошла смерть)- протокол осмотра.
От бригады трупоперевозки, забравшей труп из машины в морг - сопроводительный лист спецобразца.
Карта вызова "автоматически" не предоставляется, ни одного случая ее затребования на СМЭ не помню. Никаких иных документов сотрудники СМП не составляют.

Где работники скорой должны описывать реанимационные мероприятия, если они проводились. В сопроводительных талонах ничего нет(возможно только у нас)

В сопроводительном талоне. По общему требованию в нем должны быть указаны все медицинские манипуляции - от инъекций до закрытого массажа.

В сопроводительном талоне, а если нет - в протоколе допроса (при необходимости)

На оборотной стороне сопроводительного талона. Вот только или "забывают" написать, или еще чаще, написав, "забывают" сделать. Просто в условиях мегаполиса, учитывая сложность оргструктуры станции скорой помощи и бюро СМЭ, слишком уж муторна процедура указания им на заведомую ложь - писать замучаешься да еще и начальство напряжешь. Пусть поживут еще...

Несколько лет работал на СМП. Вижу, работая судмедом у Вас выработапся рефлекс "судить". Согласитесь - на вскрытии можно и не заметить следов некоторых манипуляций или мед. действий, а обвинить СМП редкий обыватель упустит. Козел отпущения. МЫ то всегда правы ,благо проверить некому.

Вы считаете, можно не заметить след от ложки дефибриллятора? Или пластиковый катетер в вене?
Отработал сам на СМП 11 лет, поэтому по отношению к этой службе "обывателем" не являюсь. И никому из СМП пока не нагадил и вроде не собираюсь (добрая ностальгия берет свое ) Хотя, читая про красиво расписанные инфузии во все существующие вены организма и не находя ни одной ранки, зло иногда берет... Или в очередной раз вытаскивая на вскрытии интубационную трубку у трупа из пищевода... СМП люблю, но, увы, таких "неточностей" многовато, и грешат ими, как правило, одни и те же.
Вообще говоря, вопрос немножко в другом. На форуме (не помню, в какой ветке) поднимался вопрос о достоверности/недостоверности данных из истории болезни. И, ИМХО, к записям в документации СМП следует тоже относиться достаточно критично. Вот и все.

Много зависит от внимательности и знаний. Были случаи, когда эксперты зазывли на свои вскрытия и показывали "явные" следы от воздействующего предмета, которые на самом деле были следами от дефибриллятора.

Например, после проведения непрямого массажа сердца нередко нахожу сломанные ребра. В записях талона ничего о реаним. мероприятиях нет. Куда относить такие повреждения? И как их квалифицировать?

"Повреждения, обычно возникающие при оказании реанимационных мероприятий - закрытого массажа сердца".


ПОсмертные повреждения СМ-квалификации не подлежат.

По поводу наличия следов инъекций - их обильное присутствие тоже далеко не факт проводимых лечебных мероприятий.
Еще будучи молодой медсестрой после медучилища, до поступелния в институт, своими глазами видела, как опытная медсестра, зажав в ладони иглу нанесла ей множество хлопков по ягодице БОМЖа, умершего в клизменной. Оставив таким образом в свидетельство множество ранок не существовавшей на самом деле помощи.

Да, конечно, посмертные повреждения не квалифицируются. Но я тоже не редко сталкиваюсь с такими случаями и вижу, что эти повреждения не посмертные, медики "успели" причинить их ещё при жизни, возможно непосредственно перед смертью - в проекции переломов выраженные или слабо выраженные кровоизлияния.
Я в заключении квалифицирую их по степени тяжести и пишу, что они могли образоваться при неумелых или неправильно проводимых реанимационных мероприятиях.
Правильно ли я делаю?
Насколько я помню, нас учили, что грамотная и правильная реанимация проходит без переломов ребер и грудины.

А нас насколько помню, учили, что переломы ребер не являются противопоказанием для проведения закрытого массажа сердца.

Да, конечно, УЖЕ фактически сломанные ребра не являются противопоказанием для проведения массажа, но это (я так думаю) не значит, что Вы (конечно не ВЫ) доложны доломать все оставшиеся ещё целые ребра или ломать ребра у ещё живого человека допустим с инфарктом миокарда. Разве это не будет дополнительной опасной тяжелой травмой?
Не лучше ли научиться делать закрытый массаж правильно, без новых переломов?
Как Вы считаете, не находится ли данный вопрос в разделе ятрогенных повреждений способствовавших наступлению смерти?

Опять выходим за рамки обсуждаемой темы.

Этого не достаточно, что бы говорить о прижизненности. Посмертные повреждения ребер так же нередко имеют выраженные кровоизлияния (травма венул с последующим гипостатическим натеком крови).


Я точно помню, что реанимация без переломов ребер - не эффективна (значение играют многие факторы, прежде всего - возраст).


С учетом вышесказанного - не правильно.
Но у Вас свои установки и представления.
Однако, используя такую формулировку (прижизненность и неправильность реанимации) Вы обязаны указать как на наступление смерти повлияли эти повреждения.
А в перспективе, инициируете длительную дискуссию с родственниками умершего о том, можно ли было предотвратить смертельный исход "при умелых и правильных реанимационных мероприятиях". Дискуссию занудную, длительную и абсолютно бесполезную.
Вам это надо?

Предлагаю закончить эту тему о реанимационных повреждениях ( кто хочет продолжить - пусть откроет новую тему).

Имел в виду именно переломы, возникающие при проведении непрямого массажа сердца.

Да. я согласна с Вами. Без гистологии, убедительно говорить о том что повреждения прижизнены не стоит.
Но я хотя бы могу отметить вот так - эти повреждения могли быть получены при проведении реанимационных мероприятий и к причине смерти отношения не имеют? Или лучше отметить их в описательной части а в диагнозе и выводах (заключении) вообще не упоминать?
Извините, что продолжила тему, ведь вы её закрыли.

Уважаемая Severina.
Я не модератор и закрывать темы - вне моей компетенции. Я просто предложил не продолжать ее в этой ветке.
Что касается Вашего вопроса

Так, собственно, и пишется. Иногда в категорической форме "были причинены при...".
Описывать их в протокольной части обязательно и давать оценку в Выводах/Заключении так же обязательно.

"... Вышеуказанные переломы ... ребер... в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти не состоят, возникли при оказании медицинской помощи (проведении реанимационных мероприятий - закрытого массажа сердца), судебно-медицинской квалификации по тяжести вреда здоровью не подлежат... "
Нас учили так.

Извините, что встреваю в общий оффтоп

Совершенно верно. Опытные реаниматологи рекомендуют у пожилых людей (с окостеневшими хрящевыми частями ребер) первым же нажатием сломать 2-3 ребра, только в этом случае передняя грудная стенка приобретает подвижность, необходимую для непрямого массажа сердца, в противном случае массаж будет неэффективным.

Лично меня гораздо больше настораживает именно полное отсутствие кровоизлияний в окружности переломов, потому что
Особенно часто такое приходиться видеть при смерти в СИЗО, когда реанимационные мероприятия проводяться для галочки через N-ое количество вермени после наступления смерти.

В общем-то все верно, но попробуйте написать тоже самое не при "скоропостижной" смерти, а когда человека хорошенько избили и в т.ч. сломали ребра по задним подмышечным и лопаточным линиям. Как будете разграничивать?
А теперь, возвращая вас всех к теме дискуссии, должен согласиться, что если смерть наступила в присутствии скорой помощи и врачи успели хоть что-то сделать, то СМЭ обязательно должен получать полную информация о всех их действиях.

С уважением, Валерьич.

Лишний перечитаю монографию Клевно.

Проще всего начинать с локализации и уровня переломов. У меня пара схемок нашлось на диске по типичных реаниматионным переломам рёбер. У Клевно про это практически ничего нет.

Сейчас реферат перечитал и здесь короткая выжимка:
Все сгибательные, непрямые, часто неполные, иногда атипичные на рёбрах и наоборот на грудине.
Типичное расположение переломов 1-2 см рядом с границей рёберного хряща. Переломы на уровне средней аксиллярной линии можно считать редкой казуистикой. На уровне задней акисиллярной линии они уже не встречались.
На грудине все переломы были между 3 и 4 рёберной парой.
Наблюдались только переломы 2-7 рёбер.

От себя ещё хочу добавить, что за последние 10 лет один раз встретил реанимационный перелом первого ребра и это у грудного ребёнка. У них вообще редко переломы видно. Отец своему ребёнку всю грудную клетку и печень при реанимации двумя руками(!) раздавил. Долго удивлялся, но исключения бывают из всех правил.

Severina: "Но я хотя бы могу отметить вот так - эти повреждения могли быть получены при проведении реанимационных мероприятий и к причине смерти отношения не имеют? Или лучше отметить их в описательной части а в диагнозе и выводах (заключении) вообще не упоминать?".

Отметить Вы можете всё что угодно, это Ваше право как эксперта. Но для этого Вы должны разобраться в данном конкретном случае. Не единичные случаи, пьяная компания, человеку становится плохо (с мутных глаз окружающих), и на беду погибшего, в компании оказывается человек с медицинским образованием, который начинает оказывать первую доврачебную помощь (будучи сам в хорошем подпитии). В итоге труп с множественными двусторонними переломами рёбер. Причина смерти - тупая травма грудной клетки и т.д..

Уважаемые коллеги.
Ну что нас постоянно заносит в разные темы.
Вопрос был оформулировке. На него ответили.
Если у кого-то есть иные формулировки - выкладывайте.

Уважаемый Борода.
На каком материале получены приведенные Вами данные. И учитывался ли при исследовании возраст и форма грудной клетки?

Уважаемый Krim.

Ни разу не встречал, ни разу не читал. Если есть литературные данные - приведите, пожалуйста.

Тема реанимационных повреждений - обширнейшая.
Может быть целесообразно перенести последние топы в отдельную ветку "Переломы ребер при закрытом массаже сердца"?
Литературы по этому вопросу не так много, но для обсуждения вполне достаточно.

Это были только люди обоего пола среднего возраста. Форма грудной клетки не учитывалась. Выборка для этого слишком маленькая. Всего 50 случаев.

Чтобы на этот вопрос о влиянии формы грудной клетки на локализацию переломов ответить надо было бы раза в три больше случаев набирать.

Этот вопрос мне, в принципе, всегда нравился. Такой исконно Крюковский вопрос, который всеми представителями этой школы последовательно изучался. Достаточно только атлас "Топография силовых напряжений в костях при травме" посмотреть, как всё ясно становится (?) или не становится (?).

Форма грудной клетки, форма черепа и, как результат, разные локализации переломов.
Я ничего припомнить у себя не могу. Скажу честно в экспертизах я это не учитываю.
Уважаемые коллеги прошу привести примеры из Вашей экспертной практики, где форма гр. клетки или черепа какую-то важную роль при оценке травмы сыграла. Когда действительно без оценки формы ну просто никуда. Или этот вопрос имеет чисто академический интерес?

Не только Крюковский.
Когда Кузнецова защищала диссертацию по морфологии локальных и конструкицонных переломов ей сделали замечание, что она не уччитывала форму грудной клетки представители Громовской школы (которые с Коюковым, мягко говоря, не ладили).


Форму грудной клетки всегда определял "на глазок", поэтому только принимал во внимание, но серьезно стал присматриваться только последние пару лет. ПОка что опреденно сказать не могу - оказывает практическую помощь или нет.
А вот с черепом - всегда учитывал при исследовании трупов при падении (особенно из вертикального положения). Форма черепа+форма затылочной кости действительно часто позволяют различить самопроизвольное падение и падение с первично приданным ускорением.
Но, опять же, "на глаз". Толстотным циркулем не мерил.