перелом носа и аспирация



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология
джойстик
Молодой мужчина в состоянии алкогольного опьянения (4,8 в крови при вскрытии) обнаружен дома. При исследовании трупа обнаружен оскольчатый перелом костей носа, аспирация крови в дыхательные пути. Какая степень тяжести, согласно новым правилам ? Учитывая, что перелом костей носа не является опасным для жизни и квалифицируется как легкий вред здоровью? С учетом пункта 15 Правил.


Торн
Ув. джойстик.
При таких данных лучше посмотреть полный протокол вскрытия. И степень опьянения достаточная, и в то же время, наличие крови в дыхательных путях ещё не означает, что смерть наступила именно от аспирации. Гистология есть?


джойстик
Точнее сейчас написать не могу, экспертиза не моя. Гистологически аспирация подтверждается. С диагнозом проблем нет. Вопрос только в квалификации! Каким образом квалифицировать, если аспирация осложняет основное заболевание (травму), но при определенных условиях - алкогольное опьянение, сотрясение мозга с потерей сознания и т.д.?


Торн
На мой взгляд, оценивать нужно только само повреждение - перелом костей носа. Прямой причинно- следственной связи с имеющимся повреждением не имеется. Аспирация обусловлена тяжёлой алкогольной интоксикацией.


FILIN
1. Что означает "гистологически гемаспирация подтверждена"?
Никто и не сомневался.
Но подтвердить гистологиески СМЕРТЕЛЬНУЮ гемаспирацию невозможно.
2. Гемаспирации препятствуют гортанный и кашлевой рефлексы.
Для того, что бы человек начал свободно дышать кровью необходимо выключение этих двух рефлесов, что возможно либо
- при тяжелой ЧМТ,
- при любой тяжелой интосикации, вызывающей дпрессию мозговых структур.

В любом случае, гамаспирация не основная и не необходимая причина, а дополнительная и не обязательная причина.
Основная (главная) и достаточная причина - либо тяжелая ЧМТ, либо тяжелое отравление.


124 Lab
Цитата(джойстик @ 12.02.2010 - 13:49)
Молодой мужчина в состоянии алкогольного опьянения (4,8 в крови при вскрытии) обнаружен дома. При исследовании трупа обнаружен оскольчатый перелом костей носа, аспирация крови в дыхательные пути. Какая степень тяжести, согласно новым правилам ? Учитывая, что перелом костей носа не является опасным для жизни и квалифицируется как легкий вред здоровью? С учетом пункта 15 Правил.


Уважаемый "джойстик"!

Аспирация крови в дыхательные пути носит случайный характер. Закономерность развития этого жизнеугрожающекго состояния обусловлена комбинацией трех критических факторов: носовое кровотечение, вынужденное положение тела в позе навзничь и угнетение глубоких рефлексов. Носовое кровотечение является необходимым (неотъемлемым), но условием, а не причиной аспирации. При отсутствии двух последних условий затекание крови в дыхательные пути становится невозможным в силу того, что включаются природно обусловленные механизмы защиты: изменение положения тела, кашлевой рефлекс.
Следовательно, при квалификации степени вреда здоровью перелома костей носа эксперт должен указать два варианта: традиционный - легкий вред по признаку кратковременного расстройства здоровья не свыше трех недель, и - встречающийся - средний вред здоровью, допуская этим возможность развития отдаленных последствий в виде затруднения носового дыхания (квалифицирующий признак - стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть).

С уважением, 124 Lab.


Intern
Травма-кровотечение (причина) - астпирация (следствие) , положение на спине, угнетение рефлексов (чмт, интоксикация, сон) - условия.


124 Lab
Цитата(Intern @ 13.02.2010 - 14:33)
Травма-кровотечение (причина) - астпирация (следствие) , положение на спине, угнетение рефлексов (чмт, интоксикация, сон) - условия.


Уважаемый коллега, было бы неплохо, если б Вы обосновали свое суждение. Ответ на вопрос "почему?" по принципу - "потому что в общем вот..." не убеждает.

С уважением, 124 Lab.


джойстик
У наших экспертов мнения разделились. Одни считают, что квалифицировать перелом костей носа, осложнившийся аспирацией крови надо как тяжкий вред по развитию угрожающего жизни состояния - острой дыхательной недостаточности, а другие - что квалификации подлежит только само повреждение - перелом носа. То есть между повреждением (переломом носа) и смертью нет прямой связи. Имеется вторая ситуация - ДТП, перелом нижней и альвеолярных отростков верхней челюсти с разрывом слизистой, аспирация. Связь между повреждением и смертью прямая или нет? Кроме этих повреждений перелом ключицы, плечевой кости и очаговое субарахноиадальное кровоизлияние на лобной доле.


Deni
Цитата(джойстик @ 13.02.2010 - 19:36)
Имеется вторая ситуация - ДТП, перелом нижней и альвеолярных отростков верхней челюсти с разрывом слизистой, аспирация. Связь между повреждением и смертью прямая или нет? Кроме этих повреждений перелом ключицы, плечевой кости и очаговое субарахноиадальное кровоизлияние на лобной доле.

а вторая ситуация - от того же трупа или уже от другого? что-то в Вашем рассказе всплывают все новые и новые подробности... Может тогда не выхватывать изолированные повреждения, а вывалить все и сразу? Тогда может получиться конструктивный разговор, ИМХО


124 Lab
Цитата(джойстик @ 13.02.2010 - 15:36)
У наших экспертов мнения разделились. Одни считают, что квалифицировать перелом костей носа, осложнившийся аспирацией крови надо как тяжкий вред по развитию угрожающего жизни состояния - острой дыхательной недостаточности, а другие - что квалификации подлежит только само повреждение - перелом носа. То есть между повреждением (переломом носа) и смертью нет прямой связи. Имеется вторая ситуация - ДТП, перелом нижней и альвеолярных отростков верхней челюсти с разрывом слизистой, аспирация. Связь между повреждением и смертью прямая или нет? Кроме этих повреждений перелом ключицы, плечевой кости и очаговое субарахноиадальное кровоизлияние на лобной доле.


Уважаемый коллега! Лишь в тех случаях, когда беспрепятственное затекание крови в дыхательные пути обусловлено не только сочетанием указанных выше трех условий, но и их неразрывностью с точки зрения механизма образования, можно говорить о прямой причинной связи травмы с аспирацией крови в дыхательные пути. Если в последнем примере у Вас достаточно данных, объясняющих безвариантность принятия потерпевшим положения тела навзничь, т.е. когда его голова запрокинута кзади, у Вас имеются все основания для суждения о прямой причинной связи аспирации с травмой головы. Из всего, изложенного мной по затронутой теме проистекает, что одного "рецепта" на все случаи жизни нет.
В комбинации "травма носа-носовое кровотечение-запредельный алкоголь-положение навзничь-аспирация" при всей соблазнительности обозначить прямую причинную связь травмы носа с наступлением тяжких последствий, - этого делать не следует. Эти условия разнородны по своей природе, поэтому и употребляется термин "комбинация", а не "сочетание"; каждое из них критично, но только их комбинация в контексте конечного результата (аспирации) может претендовать на роль причины в развитии жизнеугрожающего состояния.

С уважением, 124 Lab.


FILIN
Уважаемые коллеги.
Давайте-ка закончим с одним случаем, потом возьмемся за анализ другого.

Ув. Intern так и не ответил на вопрос ув.124 Lab.

Ув. 124 Lab.
Какова причина смерти?
От чего человек умер?

На основании каких данныху вы исключаете следующую "цепочку" причин и следствий ( я бы не стал связываться с причинно-следственными отношениями вообще - сомнительно; в медицине формальные логические связи представлены в виде патогенетических)): обильное носовое кровотечение - вдыхание воздуха смешанного с кровью - попадение крови на надгортанник - закрытие им дыхательных путей - развитие асфиксии (Исаев-Свешников)- агональное состояние с депрессией стволовых структур-легочная аспирация крови при глубоком агональном дыхании?

С тезисом о "положении тела" не все так просто.
Поглядите на любого больного с выраженной одышкой (кардиальной или астматической). Он лежит на животе? Он ВСЕГДА лежит на спине - это физиология дыхания - только при таком положении отсутствует препятствие к брюшному дыханию (основному у большинства людей). Так что при любом нарушении дыхания человек НЕПРОИЗВОЛЬНО переворачивается на спину.


124 Lab


FILIN
Уважаемый 124 Lab.
Цитата
Относительно "исключения" цепочки. Теоретически её, разумеется, исключить нельзя.

Для меня этого заявления вполне достаточно.

"Патогенетическая цепочка" (Вы написали свой постинг до небольшого исправления моего) построена по аналогии с асфиктическим типом утопления, открытого Исаевым и Свешниковым ( я не зря упомняул этих авторов; зная Вашу эрудицию, не сомневаюсь, что Вы поняли о чем идет речь).
Доказательство по аналогии выводит это построение из разряда недоказанного предположения.

О "двухэтапности" ничего Вам нового не скажу - это обычная патофизиология утопления ( усановленная в давние времена экспериментами на собаках).

"Обратные примеры", право, не серьезны.


Наталья
Цитата
Он ВСЕГДА лежит на спине - это физиология дыхания - только при таком положении отсутствует препятствие к брюшному дыханию (основному у большинства людей). Так что при любом нарушении дыхания человек НЕПРОИЗВОЛЬНО переворачивается на спину

Да сидит он, а не лежит.

Цитата
обильное носовое кровотечение - вдыхание воздуха смешанного с кровью - попадание крови на надгортанник - закрытие им дыхательных путей - развитие асфиксии (Исаев-Свешников)

Ах,оставьте, ах, оставьте... Все слова, слова, слова... Какое закрытие? Там кровища в трахее, бронхах и пятнистые легкие.

Незачем было совать в правила отдельно гемаспирацию (и кое-что другое из осложнений). Только воду мутят и людям жизнь осложняют. Просто так от перелома костей носа (который относят по жизни к легкому вреду) никто не аспирирует. Другое дело, если лицевой скелет поломан так - хоть заднюю тампонаду делай, не заткнешь. Тогда аспирация закономерна, сответственно травма так и оценивается. Да еще и травматическая асфиксия вследствие смещения костей с закрытием ими верхних дыхательных путей.


FILIN
Цитата
Да сидит он, а не лежит.

Правильно, умница.
Только я пример привел, а не точную аналогию.
Опять через строчку читаешь.
Цитата
Ах,оставьте, ах, оставьте... Все слова, слова, слова... Какое закрытие? Там кровища в трахее, бронхах и пятнистые легкие.

Опять через строчку.
Ясно же написал - первоначально надгортанник перекрывает гортань, а когда асфиктическое состояние достигает агонального состояния и рефлексы пропадают - начинается глубокое агональное дыхание, в процессе которого и поступает в легкие основная масса крови.
патофизиологию дыхания учить в школе надо было.

И отдельно вопрос: милейшая, когда у Вас труп со сломанными костями носа и пр. и массивной гемаспирацией, Вы его хороните все же от травмы? Или пишите, что травма - легкий вред, а связь травмы лицевого скелета с наступлением смерти случайная. И никакого убийства, вообще нет. Сам помер - от водки.


Наталья
Цитата
Ясно же написал - первоначально надгортанник перекрывает гортань, а когда асфиктическое состояние достигает агонального состояния и рефлексы пропадают...

Вас тут с секундомером не стояло. Нечего теоретизировать.
Я не помню у себя только костей носа с такой гемаспирацией, чтобы послужила причиной смерти. А при хорош травмированном скелете пишу травматическую асфиксию с гемаспирацией.
В принципе пишем (и комиссионка тоже), что травма - легкий вред, а связь случайная (если только нос). "Сам помер - от водки". Пищу он от водки аспирировать может, а кровь - нет?


FILIN
Цитата
Вас тут с секундомером не стояло. Нечего теоретизировать.

Это точно.
Теория - вред.
Как и книги вообще.
В печку.
Цитата
А при хорош травмированном скелете пишу травматическую асфиксию с гемаспирацией.

Что означает "хорошо травмированном"? Когда все кости лица сломаны?
Уточни, плиз.


Наталья
Я же говорила: нос с перегородкой, решетки ниже внутренней поверхности основания, верхняя челюсть с осколками и скуловые разъехались. Насчет теории - не язви. Ты мне одного нашего профессора напоминаешь: происходит то-то и то-то (на кроликах! Не надо экстраполировать, да еще в деталях). Исходи из морфологии. Ну, а в похоронку при только носе с небольшим переходом на в/челюсть наш доктор (по моему совету) в двойку алкогольную интоксикацию написал. А кому алкоголь сразу не получить - всегда есть вариант пред. ПСНУ.


FILIN
Цитата
нос с перегородкой, решетки ниже внутренней поверхности основания, верхняя челюсть с осколками и скуловые разъехались.

Зачем скуловым "разъезжаться" не понятно.

А в остальном - это практически те повреждения, о которых мы и говорим.
Принципиально - то же самое.

Никто и не станет утверждать, что массивное носовое кровотечение (за редким исключением индивидуального развития) возникает в следствии безоскольчатого перелома носовых косточек. И ячейки ( не решетки - ячейки решетчатой кости) и перегородка летят.
Перелом верхней челюсти - не знаю, как ты привязываешь к обильному кровотечению вообще.


Intern
Цитата(124 Lab @ 13.02.2010 - 15:14)
Уважаемый коллега, было бы неплохо, если б Вы обосновали свое суждение. Ответ на вопрос "почему?" по принципу - "потому что в общем вот..." не убеждает.

С уважением, 124 Lab.

1. Простите, не понял, кому было бы неплохо.
2. Не возьмусь за преподавание основ философии.
3. Еще раз не понял,аочему изложенная мной цепочка дает основание для суждения о прямой причинно-следственной связи этих двух явлений?.



DEM
Цитата(FILIN @ 13.02.2010 - 21:19)
когда у Вас труп со сломанными костями носа и пр. и массивной гемаспирацией, Вы его хороните все же от травмы? Или пишете, что травма - легкий вред, а связь травмы лицевого скелета с наступлением смерти случайная. И никакого убийства, вообще нет. Сам помер - от водки.

Хоть я и не "милейшая" smile.gif , поучаствую... Вот так и пишу, что травма - легкий вред, а прямая ПСС отсутствует, если факторы, приведшие у угнетению сознания сами по себе "нетравматические" (алкоголь, а не ушиб мозга). И у погрустневших милиционеров вместо 105й получается 115я... или 112я, если к носу случайно прибавились скуловые дуги или передняя стенка гайморовой пазухи smile.gif


FILIN
Уважаемый DEM.
А по каким признакам Вы исключаее, например, СГМ с потерей сознания на несколько минут, в течении которого вполне может успеть развиться тяжелое асфиктическое состояние за счет гемаспирации?

И где критерий алкогольного угнетения сознания: концентрация, морфологические признаки, не обнаружение
травмы мозга и оболочек?



DEM
Уважаемый FILIN !
Вопросы-то жЫзненные... smile.gif В дебрях с ПСС стараюсь поступать по принципу "что невозможно морфологически доказать - на то нельзя опираться". То есть: исключить СГМ я не могу, но и подтвердить (на современном этапе развития СМЭ) тоже, значит, сомнения - в пользу смягчения участи потенциального "злодея". Точных критериев влияния алкоголя пока не выработал, хорошо, что на практике попадались случаи с высокими концентрациями этанола (более 2,5 промилле), плюс, естественно, отсутствие доказуемых повреждений мозга и оболочек. Сам понимаю, что можно сесть в хорошую лужу, получив труп с гемаспирацией, но без повреждений головного мозга и без алкоголя в крови, что в этом случае делать, еще не придумал smile.gif


DrrRom
Ну а как например, что аспирация кровью по новым правилам квалифицируется как причинившая ТЯЖКИЙ вред здоровью и квалифицировать ее, как осложнение перелома носа с кровотечением


DEM
Цитата(DrrRom @ 14.02.2010 - 21:07)
Ну а как например, что аспирация кровью по новым правилам квалифицируется как причинившая ТЯЖКИЙ вред здоровью и квалифицировать ее, как осложнение перелома носа с кровотечением

А так например smile.gif Вам адвокат на суде скажет: "мой подзащитный Вася Вашему подэкспертному покойнику Пете причинил только перелом костей носа - вот его и квалифицируйте, а вы мне тут про какую-то аспирацию несете, а Вася Пете аспирации не причинял".
Знать новые правила, конечно, прекрасно, но при этом желательно помнить, что квалификации подлежат сами повреждения, а их осложнения - могут являться квалифицирующим признаком, а могут и не являться. Что тут и обсуждаем smile.gif


Злодей
Цитата(Наталья @ 13.02.2010 - 21:08)
Там кровища в трахее, бронхах и пятнистые легкие.


Вопрос: кровь только в трахее и главных бронхах, или есть еще в долевых и сегментарных и какой примерно объем крови?


DrrRom
Или например мы ему только кровоподтеки шеи причинили, а уж о какой асфиксии идет речь?


DEM
Цитата(DrrRom @ 15.02.2010 - 09:25)
Или например мы ему только кровоподтеки шеи причинили, а уж о какой асфиксии идет речь?

Не согласен. Асфиксия не осложняет течение кровоподтеков шеи, а сопровождает (т.е. возникает в тот же момент) возникновение повреждений. Напротив, аспирация - именно осложняет, развиваясь во времени после причинения повреждений.


Intern
Цитата(DEM @ 15.02.2010 - 11:03)
Не согласен. Асфиксия не осложняет течение кровоподтеков шеи, а сопровождает (т.е. возникает в тот же момент) возникновение повреждений. Напротив, аспирация - именно осложняет, развиваясь во времени после причинения повреждений.

Я бы сказал, что причина - сдавление шеи приводит равно и к образованию его маркеров на мягкитх тканях и к асфиксии.т.е. - они следствие сдавления.
Механическая асфиксия в выше приведенном примере не закономерное, а случайное (т.е обусловленное присутсвием определенных условий (событий, состояний итп)) осложнение (следствие) аспирации крови, появление которой в дыхательных путях вызвано кровотечением из поврежденных (травмированных) кровеносных сосудов (причины).


FILIN
Уважаемый DEM.
Цитата
что в этом случае делать, еще не придумал

Уже придумано.
См. #12 и 14 этой темы.
Цитата
Точных критериев влияния алкоголя пока не выработал, хорошо, что на практике попадались случаи с высокими концентрациями этанола (более 2,5 промилле),

А мне на практике попадались случаи, когда бурно сношающиеся мужчина и женина по 6промилле в крови имели. И никакого коматоза (если бы топором по голове не ударили).
И каким образом вы установили что в Ваших случаях был коматоз?

Вы, настаивая на том, что Вам для ПСС что-то материальное требуется ( это и позиция 124 Lab), фактически используете обычный метод исключения. А имеющийся "фактический материал" используете как Вам вздумается.


Злодей
Коллеги, если между переломом носа и гемаспирацией имеется прямая ПСС и данный диагноз стоял бы как основной, то в данном случае однозначно перелом носа выводить как тяжкий. Но есть одно "но" если бы потерпевший был трезвый случилось бы оное? Если в случае который описал джойстик эксперт выставил основной диагноз гемаспирация и перелом носа - будте уверены по судам Вас затаскают (особенно настаивать будет адвокат) и в конечном итоге вы дождетесь повторной экспертизы (за это начальсто по голове не погладит), а СК (при хорошей работе адвоката) оправдательный - для них это смерти подобно. Если же признаки гемаспирации не так велики - небольшой объем крови в дыхательных путях, нет крови в долевых и сегментарных бронхах я бы ушел на отравление этанолом (4,8 промилле в крови достаточно, пятна Тардье могут быть и при отравлении), а перелом носа и гемаспирацию вывел бы в сопутствующий, в данном случае, естественно перелом носа трактовался бы как легкий вред здоровью.



Бабай
Цитата(Злодей @ 16.02.2010 - 11:27)
Коллеги, если между переломом носа и гемаспирацией имеется прямая ПСС и данный диагноз стоял бы как основной, то в данном случае однозначно перелом носа выводить как тяжкий. Но есть одно "но" если бы потерпевший был трезвый случилось бы оное?


А вот насчет"оного" и "если-бы" есть судья которая должна учитывать способствующие факторы при вынесении приговора,включая свое внутренее убеждение,эксперт не должен брать на себя функции судьи.


Злодей
Цитата(Бабай @ 16.02.2010 - 09:08)
А вот насчет"оного" и "если-бы" есть судья которая должна учитывать способствующие факторы при вынесении приговора,включая свое внутренее убеждение,эксперт не должен брать на себя функции судьи.


При вынесении приговора судья не должен учитывать свое внутренее убеждение. Только материалы дела и закон deal1.gif .


Бабай
Цитата(Злодей @ 16.02.2010 - 15:51)
При вынесении приговора судья не должен учитывать свое внутренее убеждение. Только материалы дела и закон deal1.gif .


Жизнь сложная штука,его всю в рамки закона не воткнешь,поэтому судьи при вынесении пригоаора имеют право учитывать свое внутреннее убеждение.


джойстик
Цитата(Злодей @ 16.02.2010 - 14:27)
Коллеги, если между переломом носа и гемаспирацией имеется прямая ПСС и данный диагноз стоял бы как основной, то в данном случае однозначно перелом носа выводить как тяжкий. Но есть одно "но" если бы потерпевший был трезвый случилось бы оное? Если в случае который описал джойстик эксперт выставил основной диагноз гемаспирация и перелом носа - будте уверены по судам Вас затаскают (особенно настаивать будет адвокат) и в конечном итоге вы дождетесь повторной экспертизы (за это начальсто по голове не погладит), а СК (при хорошей работе адвоката) оправдательный - для них это смерти подобно. Если же признаки гемаспирации не так велики - небольшой объем крови в дыхательных путях, нет крови в долевых и сегментарных бронхах я бы ушел на отравление этанолом (4,8 промилле в крови достаточно, пятна Тардье могут быть и при отравлении), а перелом носа и гемаспирацию вывел бы в сопутствующий, в данном случае, естественно перелом носа трактовался бы как легкий вред здоровью.

Основным диагнозом эксперт выставил перелом костей носа; осложнение - аспирация кровью; фоновый: наличие алкоголя в крови. А затаскают нас не по судам, а родственники покойного, которые желают посадить виновного в ударе по носу, причем как можно более надолго. Так что квалификация по легкому вреду не устраивает только родственников и очень сильно


Бабай
Затаскают и обвинят в заинтересованности.

Поэтому даю перелом носа при обычном течении легкий,но в данном случае осложненный аспирацией-асфиксией тяжкий,аспирации с развитием асфиксии способстовало алкогольное опьянение.
Вот здесь-то и нужен судья чтобы сказать- если бы был трезв то не умер-бы и судить не за тяжкий а по своему внутреннему убеждению,а то понимаеш все взвалили на эксперта,он крайний перед родственниками.
Не хочет судья решить вопрос ,пускай отправляет на комиссионную,ничего в этом предосудительного нет,это хлеб отдела сложных экспертиз,пускай зарабатывают себе на жизнь.


FILIN
Цитата
Но есть одно "но" если бы потерпевший был трезвый случилось бы оное?

Извините, но это вопрос не к эксперту, а к мордовской гадалке.


DEM
Цитата(FILIN @ 15.02.2010 - 17:37)

Уже придумано.
См. #12 и 14 этой темы.
Вы, настаивая на том, что Вам для ПСС что-то материальное требуется ( это и позиция 124 Lab), фактически используете обычный метод исключения. А имеющийся "фактический материал" используете как Вам вздумается.

Уважаемый FILIN!
Перечитал посты. И подумал вот что. Мне кажется, что в аналогии с утоплением Вы не учли один существенный момент - а ПОЧЕМУ вообще у нашего "аспирирующего" кровь попала в дыхательные пути? Прежде, чем вызвать все патогенетические цепочки, подобные "сухому утоплению", в чем, возможно, Вы правы?
На мой взгляд, ответ один - потому что у пострадавшего угнетен кашлевой рефлекс. У меня (и у многих, наверное!) случались носовые кровотечения, но никто из нас при этом от аспирации не погибал, мы эту кровь либо сглатывали, либо откашливали, если она все-таки попадала в дыхательные пути. А в рассматриваемых случаях угнетение защитных рефлексов может быть следствием либо ЧМТ (и тогда связь прямая, вред тяжкий, аплодисменты следователей, только если Вы при этом доказали ЧМТ!), либо тяжелого алкогольного опьянения (и тогда обратная картина, связи нет, вред легкий, а следователю тяжкоsmile.gif )
А насчет "материального" - мне оно требуется не только для ПСС, я вообще стараюсь исходить из принципа - не доказал, не опирайся. Все предположения, по-моему, лучше оставить себе сразу, пока Вам это на суде не объяснили, нежели надеяться, что вольные постулаты "на шару" прокатят в судебном процессе. Упомянутое кем-то выше внутреннее убеждение судей (кстати, прописанное в УПК, а не вольный вымысел, как посчитали некоторые коллеги) - хорошая вещь, но это убеждение формируется при изучении доказательств. И в случае с алкоголем и аспирацией я должен в выводах донести до судьи мысль о том, что смерть от аспирации случайна.


Торн
Цитата(Бабай @ 16.02.2010 - 16:21)

асфиксией тяжкий,аспирации с развитием асфиксии способстовало алкогольное опьянение.

При такой формулировке Вас любой адвокат задавит в первом же судебном заседании. Будете оправдываться в том, чего и сами толком не понимаете и не можете чётко обосновать.
А какое опьянение, а концентрация,а могло или нет?

Квалификация по степени вреда всегда кого - нибудь и не устраивает - будь - то потерпевший, или обвиняемый.



FILIN
Уважаемый DEM.
Цитата
а ПОЧЕМУ вообще у нашего "аспирирующего" кровь попала в дыхательные пути?...На мой взгляд, ответ один - потому что у пострадавшего угнетен кашлевой рефлекс. ...".

Кашлевый реклвекс как раз здесь либо вторичен, либо вообще не играет роли (до попадания крови в область бифуркации), т.к. как верно ответил ув. 124 Lab кровь не вызывает раздражения слизистой гортани и трахеи.
Я писал о рефлесе с надгортанника, который при раздражении даже каплей крови, перекрывает просвет гортани. Если это действительно капля - мукоид быстро превратит её в нейтральный коллоид и надкортанник вернется в первоначальное положение (Вы и не заметите этого процесса).

Другое дело, когда более щелочная кровь попадает на надгортанник в большом количестве. Вот здесь и можно вполне корректно (на мой взгляд) провести аналогию с асфиктическим утоплением, с развитием тяжеого асфиктического сстояния.
Только после угнетения сознания до кома 111 надгортанный рефлекс снимается, а так как дыхание продолжается, происходит массивное, ничем не ограниченное, (кашлевой в этот момент так же уже снят) заполнение кровью бронхиального дерева. По сути - "утопление в крови".

Такой двухэтапный процесс, в наличие которого ув. 124 Lab просто не верит.


Бабай
Цитата(Торн @ 17.02.2010 - 23:26)
При такой формулировке Вас любой адвокат задавит в первом же судебном заседании. Будете оправдываться в том, чего и сами толком не понимаете и не можете чётко обосновать.
А какое опьянение, а концентрация,а могло или нет?

Квалификация по степени вреда всегда кого - нибудь и не устраивает - будь - то потерпевший, или обвиняемый.

Извиняюсь ув Торн,что не стал специально для Вас разжевывать.
Я согласен,что для асфиксии нужна потеря сознания, неважно какой этиологии;
Я не согласен с тем,что по Вашему полностью игнорируется травма в патогенетической цепочке наступления смерти.
Травма является основополагающим,пусковым механизмом и игнорирование его неправильно.
Так можно договориться до того,что смерть наступила от алкогольного опьянения вызвавшего аспирацию кровью.


leo05011955@mail.ru
Конечно перелом костей носа это легкий вред здоровью и всегда сопровождается кровотечением,но в редких случаях заканчивается аспирацией,Еще в более редких случаях при наличии тяжелой ЧМТ или тяжелой степенью алкогольной интоксикации заканчивается смертью,Спасибо


Pavelll
Читаем в "учебнике": "Для сотрясения головного мозга характерны: кратковременное нарушение сознания(от нескольких секунд до 20-30 минут)..." Если имеется перелом костей носа - возможно, было и сотрясение, сопровождавшееся потерей сознания. По-моему, СМЭ следует попытаться обосновать причинную связь травмы носа(кровотечение)+ЧМТ(вероятно, потеря сознания)=асфиксия. А опьянение - неблагоприятный фон.


Бабай
Цитата(Pavelll @ 18.02.2010 - 20:27)
опьянение - неблагоприятный фон.


Из-за опьянения потеря сознания от сотрясения мозга плавно переходит в наркотический сон и асфиксию.Я не могу такого исключить.


FILIN
Уважаемые leo05011955@mail.ru, Pavelll, Бабай.
Не надо дублировать постинги, уже имеющиеся в обсуждаемой теме.
Это расценивается как флуд со всеми вытекающими последствиями.


DEM
Цитата(FILIN @ 17.02.2010 - 21:42)
когда более щелочная кровь попадает на надгортанник в большом количестве.

Уважаемый FILIN!
Если честно, не представляю себе пока что, как у человека в полном сознании и активной позе может случиться описанное Вами. А если не в полном сознании и не в активной позе, то причины "деактивации", на мой взгляд, разрывают прямую причинную связь, делая ее случайной.
И... привлечем на помощь статистику. Вон, на экспертизе живых лиц этих сломанных носов - пруд пруди! и все, блин, живые, чем меня немало огорчают, поскольку ценятся в 9 раз меньше мертвых (по 35 приказу) smile.gif smile.gif Значит, уже считать аспирацию закономерной не получается...


FILIN
Коллега.
Я провожу почти полную аналогию с "сухим утоплением".
Как вообще такое возможно?
Сколько людей в летнее время торчат в воде, аспирируя её и в то же время не тонут?

Может быть отменим на этих основаниях утопление вообще?
А всех утонувших станем хоронить от "паралича сердца"?


DEM
Уважаемый FILIN!
Я не пытаюсь оспорить выдвинутое Вами объяснение по аналогии с "сухим утоплением", Вы, слава Богу, умеете понятно объяснять.
Но вот с
Цитата
Как вообще такое возможно? Сколько людей в летнее время торчат в воде, аспирируя её и в то же время не тонут?
не соглашусь. Когда мы хороним от утопления, никто нам не задает вопроса о наличии причинно-следственной связи между походом Васи на пляж и его последующим утоплением. Утопление -самостоятельная нозология, и нам с Вами проблем не создает в смысле ПСС.
А в случае аспирации для меня ПСС разорвана на более раннем этапе, чем возникает описываемый Вами механизм, подобный "сухому утоплению", потому что причины, приведшие к его ЗАПУСКУ, а не к продолжению, на мой взгляд, случайны (см.предыдущий пост).


FILIN
Уважаемый DEM.
Я уже не раз говорил, что формальные логические связи в медицине снимаются/заменяются связями патогенетичесими.
В связи с этим и Ваше возражение
Цитата
А если не в полном сознании и не в активной позе, то причины "деактивации", на мой взгляд, разрывают прямую причинную связь, делая ее случайной.

представляется попросту непонятным.

Мой пример с утоплениями в жаркий период - всего лишь ирония на Ваш пример со статистикой сломанных носов.
( Мы так же и СДГ можем считать не закономерным следствием удара по морде, а случайной связью, т.к. морду бьют каждый день нескольким сотням человек, а СДГ развивается менее чем у 1% после мордобития).


DEM
Уважаемый FILIN! Мы уже переходим в область философии...
Цитата(FILIN @ 19.02.2010 - 23:46)

Я уже не раз говорил, что формальные логические связи в медицине снимаются/заменяются связями патогенетическими.

Мне думается, что формальные логические связи есть везде, т.к. логика - наука общеупотребительная, независимо от сферы деятельности, просто называются они по-разному в разных областях познания. Наш патогенез для лица без медицинского образования (судьи, следователя и пр.) - и есть формальная логика, и, увы, мы обязаны ее доводить в понятном виде. И наши патогенетические (логические) связи могут быть как закономерными, так и случайными. Пример первых - пневмония при тяжелых ЧМТ, которая развивается в подавляющем большинстве случаев, и постоянно возникающая цепочка морфологических изменений в легких описана, и уже давно в выводах пневмония пишется как закономерное осложнение, и прямая ПСС при ней дается.
Что же про СДГ (берем чистую травму, без фоновой патологии и без ХРСДГ), то прямая связь дается потому, что других влияющих факторов попросту нет, а что не у всех получивших по морде - так направление и сила удара разные; у нас и кровоподтеки не от каждого ударного воздействия образуются smile.gif


FILIN
Цитата
Мне думается, что формальные логические связи есть везде

Это уже никуда не годится.
Они есть не везде, а только в сфере нашего мышления. Причем не как действительная рельность, а как форма "чистого мышления", оперирующая специальным языком, нигде не применимом, кроме как в самой формальной логике.

Вы правы - уход в философию в этой теме не слишком уместен.


DEM
Ну хорошо, уважаемый FILIN, давайте я переформулирую. В любой сфере деятельности, где что-то подлежит доказыванию, люди пользуются логическими связями. Математики доказывают свои теоремы, выясняя, что из чего следует; экономисты прогнозируют колебания рынка, основываясь на кем-то описанных законах; дворники знают, что если вчера шел снег, это обязательно приведет к тому, что сегодня заставят чистить двор; летчики знают, что при определенном ходе температуры полоса обледеневает, и их посадят отдыхать, пока полоса не очистится. Таких примеров множество. Везде есть причина, следствие и закономерность наступления следствия от причины. Наше с Вами положение пограничное, потому что мы - переводчики с медицинского на русский, и наши патогенетические связи должны перевести для нормальных людей smile.gif в нормальные логические. В обсуждаемой ситуации с аспирацией должны показать, где причина (перелом костей носа), где следствие (аспирация), и насколько закономерно оно наступило - иными словами установить ПСС. И если хоть на каком-то этапе пути от причины к следствию закономерности нет, то объяснить случайность связи. Все, больше философствовать не буду smile.gif


FILIN
И не надо филосовствовать.

Весь пост можно было ограничить (вполне корректно и понятно) фактически одной фразой:

Эксперт вначале устанавливает патогенетическую цепочку событий, а потом излагает всю эту сложность в теминах формальной логики.
Это происходит только потому, что ему поставлен вопрос о наличие такой приичнно-следственной связи.

(Открытый вопрос - а кто должен это устанавливать: эксперт, не разумеющий в териии казуальности ни бельмеса или следователь, которого вроде бы чему-то учили?).


DEM
Отлично, уважаемый FILIN!, Вы конкретизировали мои пространные размышления. Вернемся на круги своя - как все же быть с тем звеном патогенетической цепочки "перелом носа - аспирация кровью - смерть", которое ПРЕДШЕСТВУЕТ включению механизма "сухого утопления в крови" ?


FILIN
Уважаемый DEM.
Я от ответа не уклоняюсь.
Но гляньте - это уже 4й веб.
Может лучше начать сначала?


Наталья
Ну, нас тоже в институте философии учили, не только следователей. Но я по-женски, попроще. Что-то я не вижу перелома костей носа в перечне тяжкого вреда. Следовательно осложнение не закономерное. Не припоминаю я среди нас много желающих строить, например, тромбоэмболию в прямую связь с переломом. Не буду повторять свой предыдущий пост.


FILIN
Цитата
Ну, нас тоже в институте философии учили,

Не смеши, диаматчица.
Цитата
Что-то я не вижу перелома костей носа в перечне тяжкого вреда. Следовательно осложнение не закономерное.

В Критериях повреждения опасные для жизни разделены на две категории:
- по факту причинения самого повреждения,
- по вызванному опасному для жизни осложнению.


Наталья
И что? В Правилах нет слова "осложнение" в разделе тяжкого вреда по угрожающему жизни состоянию. Ты сначала докажи, что при переломе только костей носа без влияния всяких потусторонних факторов закономерно наступила аспирация. Ну, давай теперь сепсис у ВИЧ-инфицированных или тяжелых диабетиков при наличии раны пальца к тяжкому вреду относить по пункту угрожающего жизни состояния. И еще кровопотерю из ушибленной раны при гемофилии.


FILIN
Наталья.
Не флуди и не трещи.
С "потусторонними" факторами дела не имею. Я СМЭ, а не медиум.


джойстик
Меня на днях очень сильно удивил коллега-эксперт, работающий в другом бюро, там оценивают таким образом: если человека ударили по носу, сломали его, он на месте упал, потерял сознание и умер от аспирации, то тяжкий вред здоровью! А если с места происшествия потерпевший ушел (например в другую комнату) и там умер - все это со слов очевидцев, свидетелей и т.д., то расценивают как легкий вред здоровью! На мой вопрос - если все в условиях неочевидности произошло и свидетелей нет, ответа я не получила. Вот так - повреждение одно (перелом костей носа), а оценки две!!! Ударишь кого-нибудь по носу, либо за тяжкий посадят, либо за легкий отпустят или срок меньше дадут, смотря как свидетелей обработаешь!



Владимир
Перелом костей носа перелому рознь. Но в данном случае перелом сопровождался кровотечением, достаточным для формирования аспирационной асфиксии. Я считаю данная травма причинила тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. Если небыло бы перелома, небыло кровотечения, небыло аспирации, асфиксии. В данном случае причинная связь прямая. Алкоргольное опьянение - это фон.


Марина555
Цитата(Владимир @ 21.02.2010 - 21:27)
Перелом костей носа перелому рознь. Но в данном случае перелом сопровождался кровотечением, достаточным для формирования аспирационной асфиксии. Я считаю данная травма причинила тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. Если небыло бы перелома, небыло кровотечения, небыло аспирации, асфиксии. В данном случае причинная связь прямая. Алкоргольное опьянение - это фон.

Абсолютно согласна! <_


Intern
Фон - это условие.


FILIN
Цитата
В данном случае причинная связь прямая. Алкоргольное опьянение - это фон.

Что-то терминологическая ( а с ней, возможно, и сущностная) путаница.
Если Вы пишите "прямая связь", то уж не используйте термин "фон".


Vitalykk
Цитата(Владимир @ 21.02.2010 - 17:27)
Перелом костей носа перелому рознь. Но в данном случае перелом сопровождался кровотечением, достаточным для формирования аспирационной асфиксии.
Я встречал по жизни достаточно много переломов с кровотечением, достаточным для развития аспирации и что? Ни один из таких случаев не закончился аспирацией. Особо "одаренные" продолжали махать кулаками и после этого пить водку.

Для решения этого вопроса, коллеги, представьте, что после удара и перелома костей носа с сотрясением мозга пострадавший упадет в лужу и умрет от утопления. Вы тоже будете утверждать, что перелом - тяжкие и явился причиной смерти?




Pavelll
Цитата(Vitalykk @ 26.02.2010 - 01:02)
после удара и перелома костей носа с сотрясением мозга пострадавший упадет в лужу и умрет от утопления. Вы тоже будете утверждать, что перелом - тяжкие и явился причиной смерти?
Лужа здесь - фактор случайный, и будет случайная следственная связь с наступлением смерти. А в случае с переломом носа и сотрясением - все является следствием удара, т.е. комплексом повреждений, образовавшимся от одного травмирующего воздействия. И, на мой скромный взгляд, следует оценивать в комплексе как тяжкий вред.


Владимир
Цитата(FILIN @ 24.02.2010 - 20:03)
Что-то терминологическая ( а с ней, возможно, и сущностная) путаница.
Если Вы пишите "прямая связь", то уж не используйте термин "фон".


С замечанием согласен


Тигренок
В зависимости от ситуации можно пойти разными путями. Но в любом случае важно внимательное исследование тела (поиск эквивалента чмт который выключил сознание, маркировка мозга на гистологию; исследование пазух носа - поиск из каких сосудов кровотечение, выяснение объема кровопотери... без этого мало-что докажешь себе и другому эксперту.
Ну например, можно пойти по этому пути - в Приказе№6 (Украина) есть "...Примечание. Повреждения других периферических сосудов (головы, лица, шеи, предплечья, кис-ти, голени, стопы) квалифицируются в каждом случае в зависимости от вызванных ими конкретных угрожающих жизни явлений... Устанавливая причинную связь между повреждением и смертью, судебно-медицинский эксперт не обязан характеризовать телесные повреждения как, безусловно, или условно смертельные. В случаях, когда между повреждением и смертью имеется причинная связь, эти повреждения могут быть им расценены как смертельные...". Значит тяжкие. Неадекватно звучит, что причиной смерти стало повреждение легкой степени тяжести.


джойстик
Цитата(Тигренок @ 27.02.2010 - 07:24)
.. Устанавливая причинную связь между повреждением и смертью, судебно-медицинский эксперт не обязан характеризовать телесные повреждения как, безусловно, или условно смертельные. В случаях, когда между повреждением и смертью имеется причинная связь, эти повреждения могут быть им расценены как смертельные...". Значит тяжкие. Неадекватно звучит, что причиной смерти стало повреждение легкой степени тяжести.


Так повреждение и не стало причиной смерти! Причиной смерти стала аспирация, которая возникла в результате определенных условий и не является закономерным осложнением. В п.15 Правил, которые мы обязаны соблюдать говориться о случайной связи. Почему и вопрос возник! Мы скоро в Бюро между собой и с кафедрой передеремся! К единому мнению прийти не можем!


FILIN
Цитата
ак повреждение и не стало причиной смерти!

Это всего лишь Ваша точка зрения.
Не обоснованная.
Развитие тяжелого травматического шока через 4 часа до приезда скорой помощи - то е можно представить как "случайный" характер, т.к. если бы она приехала через 20мин. - никакого тяжелого шока не развилось бы (это мы уже точно знаем, спорить не надо).
Весь 6.2.10 - одна плошная "случайность".


zegmar1998
По - моему тут может идти речь об отравлении этанолом, концентрация в крови позволяет. В одном из Чазовских справочников утверждалось, что аспирация рвотными массами может рассматриваться как осложнение токсического действия этанодла (отравления этанолом). А почму в данном случае аспирация кровью не может рассматриваться в вышеизложенном ракурсе. В диагнозе основным - отравление этиловым спиртом, в соп перелом носа с носовым кровотечением, в осложнение аспирация кровью. Считаю что перелом носа должен квалифицироваться не более чем побои. (Тут надо разобраться помогал кто нибудь в переломе или все в тумане). По опыту знаю - если не упирать в СМД на травму дело заканчивается отказным и идет пылится в архив.


FILIN
Цитата
В диагнозе основным - отравление этиловым спиртом, в соп перелом носа с носовым кровотечением, в осложнение аспирация кровью.

Это уже на грани.

Получется, что человек умирает от отравления алкоголем и одноременно умирает от гемаспирации.

Может у него еще и алкогольная кардиомиопатийка была?
Тогда еще веселее - следуя четкой логической схеме получится, что человек одновременно умирает от
- отравления алкоголем,
- гамаспирации,
- алкогольной кардиомиопатии.

Вот к чему приводит слепое доверие формальным схемам ( что СМД, что ПСС).
Какой-то 17 век.


zegmar1998
Цитата(FILIN @ 6.03.2010 - 21:34)

Получется, что человек умирает от отравления алкоголем и одноременно умирает от гемаспирации.
Может у него еще и алкогольная кардиомиопатийка была?
Тогда еще веселее - следуя четкой логической схеме получится, что человек одновременно умирает от
- отравления алкоголем,
- гамаспирации,
- алкогольной кардиомиопатии.
Вот к чему приводит слепое доверие формальным схемам ( что СМД, что ПСС).


Ну зачем входить в истерику, это форум и мнения могут не совпадать с вашими. Зачем эта мелочность. Я понимаю ГУРУ - больше жил, больше видел. Предложенное мною всего лишь вариант для дискуссии. Во первых в описанной ситуации токсическое действие этилового спирта все же присутствовало и играло определяющую роль. Не думаю что у здорового и несильно пьяного субъекта ( а по описанию похоже погибший был соматически здоров, не описывается тут КМП) могли быть угнетены кашлевой и рвотный рефлексы на уровне комы. Гемаспирация в данной ситуации вторично. Сам по себе изолированный перелом носа не вызовет фатальных расстройств. Во вторых никто не говорит что причин смерти две. Можно выстроить диагноз - отравление этанолом с осложнением ввиде глубокого угнетения рефлексов с вторичной аспирацией. Почему определяющий в данном случае фактор не может рассматриваться как основной, даже если не вклинивается в общепринятые модели классификаций и форм.


Intern
Цитата(zegmar1998 @ 6.03.2010 - 12:24)
По - моему тут может идти речь об отравлении этанолом... что аспирация рвотными массами может рассматриваться как осложнение токсического действия этанола (отравления этанолом). А почму в данном случае аспирация кровью не может рассматриваться в вышеизложенном ракурсе.
В диагнозе основным - отравление этиловым спиртом, в соп перелом носа с носовым кровотечением, в осложнение аспирация кровью...

Зарекался, но...
1. Аспирация рвотных масс, а не рвотными массами.
2. Аспирация содержимого желудка не может рассматриваться как осложнение алкогольной интоксикации (этиопатогенетически). Алкогольная интоксикация и состояние тяжелого апкогольного опьянения - это одно из возможных условий развития аспирации и закрытия дыхательных путей содержимым желудка, т. е. - ФОН. Аспирация содержимого желудка в даннои случае - ОСНОВНОЕ.
Причинно-следственные связи явлений подразумевают как прямую, так и обратную зависимость.
Аспирация крови возникла в результате попадания крови в гортано-глотку, кровь туда попала в результате повреждения кровеносных сосудов подслизистого слоя в результате травмы костей носа.
Так вот - эта травма с переломами костей носа и есть ОСНОВНОЕ (или причина), а аспирация и последующее развимтие асфиксии - ОСЛОЖНЕНИЕ на ФОНЕ условий...
Дискуссий быть не может, поскольку остальные мнения (суждения) - проявления заблуждения.
С уважением, постарался как можно мягче.


FILIN
Цитата
Зачем эта мелочность

3 года колонии или отказной материал - далеко не "мелочность".
Примерьте на себя.

Уважаемый Intern.
Возможно, для построения т.н. СМД все написанное Вами - правильно, а всё иное - заблуждение.
Я СМД не пишу, так что избавлен по крайней мере от одного возможного заблуждения.

Перечитав тему, поразился ( и на свои постинги то же): мы столь безапеляционно рассуждаем о гемаспирации, как о каком-то очень хорошо изученном, часто встречающемся процессе.

А что мы в действительности знаем о ней?
Какие класификации гемаспирации существуют (если явление изучается, оно неприменно классифицируется; и чем больше изучается - тем больше разнообразных классификаций).
Не припомню монографии с названием "Гемаспирация в судебной медицине".
Отдельные разделы в руководствах по хирургии или травматологии - явно маловато для переноса данных на топкую судебно-медицинскую почву.



Deni
Цитата(FILIN @ 7.03.2010 - 00:09)

Перечитав тему, поразился ( и на свои постинги то же): мы столь безапеляционно рассуждаем о гемаспирации, как о каком-то очень хорошо изученном, часто встречающемся процессе.

А что мы в действительности знаем о ней?

Именно об этом я и пытался сказать в параллельной теме про гемаспируцию у эпилептика...


Chief
Цитата(FILIN @ 6.03.2010 - 20:09)
Перечитав тему, поразился ( и на свои постинги то же): мы столь безапеляционно рассуждаем о гемаспирации, как о каком-то очень хорошо изученном, часто встречающемся процессе. А что мы в действительности знаем о ней?
Уважаемый Filin! Тема смертельной аспирации крови при носовых кровотечениях в судебной медицине на самом деле разработана недостаточно.
Но эксперту все равно нужно писать в Заключение про ПСС что-то конкретное.
Мое ИМХО: в таких случаях - наряду с наличием источника поступления крови (носового кровотечения) важнейшим и необходимым условием является нарушение естественных механизмов, защищающих дыхательные пути от попадания туда посторонних тел и жидкостей. Самое частое - это потеря сознания с угнетением кашлевого рефлекса. При 4,8 ‰ этанола в крови и отсутствии другой морфологии, сопровождающейся потерей сознания (ушиб мозга, например), на мой взгляд, нет оснований говорить о ПСС между травмой и смертью в результате аспирации крови.
Просто даже конституционная презумпция как-то не позволяет...


Intern
Связь безусловно есть. Однако, она не прямая причинная (или причинно-следственная), а непрямая (или опосредованная), поскольку причина - травма - кровотечение в данном случае сопровождаются развитием не закономерного, а случайного (опять таки для данной ситуации) осложнения - аспирации крови и асфиксии при наличии условия (угнетения рефлексов всилу различных причин - потеря сознания, интоксикация идт), т.е. фон.
Это прииер одной из самых простых цепочек причинно-следственных отношений (Л.М. Бедрин, АА. Солохин).
Диагноз - квинтессенция исследования выраженная в этиопатогенетически связанной цепи явлений и процессов обозначенных нозологически - по сути "скелет" резюме или выводов.
Приказ 161 "2.2....Экспертное исследование трупа включает следующие действия врача - судебно-медицинского эксперта:...- составление судебно-медицинского диагноза. Не составлять СМД (хотя бы и при проведении исследований) - нарушать приказ.


Pavelll
Цитата(Intern @ 7.03.2010 - 08:14)
причина - травма - кровотечение в данном случае сопровождаются развитием не закономерного, а случайного (опять таки для данной ситуации) осложнения - аспирации крови и асфиксии при наличии условия (угнетения рефлексов всилу различных причин - потеря сознания, интоксикация идт), т.е. фон.
По моему мнению, потерю сознания следовало бы включить в причину: травма - кровотечение + потеря сознания. А интоксикация, действительно, - фон (т.е. условие).


Chief
Цитата(Intern @ 7.03.2010 - 08:14)
Связь безусловно есть. Однако, она не прямая причинная (или причинно-следственная), а непрямая (или опосредованная), поскольку причина - травма - кровотечение в данном случае сопровождаются развитием не закономерного, а случайного (опять таки для данной ситуации) осложнения - аспирации крови и асфиксии при наличии условия (угнетения рефлексов всилу различных причин - потеря сознания, интоксикация идт), т.е. фон.

Из Критериев, утв.приказом 194н:
Цитата
15. Возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер.


FILIN
Уважаемый Chief.
Будем точны.
Цитата
Самое частое - это потеря сознания с угнетением кашлевого рефлекса

Потеря сознания, а равно как т угнетение кашлевого рефлекса особо не требуется.
Требуется прежде всего и главным образхом - угнетение гортанного рефлекса (который к кашлевому никакого отношения не имеет - и рефепотры и проводящие пути совсем иные).
Это замечание исключительно из темы: "А много ли мы знаем про патогенез гемаспирации".

Уважаемый Intern.
Лихо у Вас получается о причинных связях.
Любопытно было бы взглягуть на Вашу библиотеку.

Но "опосредованная" не есть синоним "случайная". Равно как и "случайное" и закономерное" - из гегелевской диалектики, а вовсе не из формальной логики или теории причинности (разве только в изложении Бедрина и Солохина).




Intern
Цитата(FILIN @ 7.03.2010 - 09:59)

"опосредованная" не есть синоним "случайная".
Равно как и "случайное" и закономерное" - из гегелевской диалектики, а вовсе не из формальной логики или теории причинности (разве только в изложении Бедрина и Солохина).


Верно, "опосредованная" - "непрямая", а не случайная.
"Случайное" и "закономерное" больше от языка.


FILIN
Цитата
"Случайное" и "закономерное" больше от языка.

Извините, коллега, но это не язык а терминология.
Свободное владение филосовской терминологией предполагает прежде всего хорошее знание самой философии.

Но, оставим эту схоластическую муть ( беру на себя смелость употребить этот термин, т.к. нагло полагаю, что основные филосовские схемы мне хорошо известны известны - грехи молодости и старости).

У меня опять вопрос к теме: "Что мы знаем о гемаспирации".
Ув. Chief полагает, что
Цитата
Тема смертельной аспирации крови при носовых кровотечениях в судебной медицине на самом деле разработана недостаточно.

Можно было бы и резче ( и точнее) - вообще не разработана.

Но, допустив распространенную ошибку с депрессией кашелевого рефлекса (на самом деле - гортанного), и ув. Chief и я не заметили элементарного: если глубина деперессии ствола достигла уровня полного выключения ряда стволовых рефлексов, то что же будет с мышечным органом - языком? На такой стадии депрессии давно должно наступить западение корня языка и человек умрет от асфиксии (один из вариантов смерти от отравления алкоголем). А гемаспирация при перерытом верхнем этаже глотки не возможна в принципе.

Варианты?


zegmar1998
Цитата(Intern @ 7.03.2010 - 00:20)
Зарекался, но...

2. Аспирация содержимого желудка не может рассматриваться как осложнение алкогольной интоксикации (этиопатогенетически). Алкогольная интоксикация и состояние тяжелого апкогольного опьянения - это одно из возможных условий развития аспирации и закрытия дыхательных путей содержимым желудка, т. е. - ФОН. Аспирация содержимого желудка в даннои случае - ОСНОВНОЕ.
Причинно-следственные связи явлений подразумевают как прямую, так и обратную зависимость.
Дискуссий быть не может, поскольку остальные мнения (суждения) - проявления заблуждения.
С уважением, постарался как можно мягче.


Уважаемый коллега, Ваши слова звучат как заклинание, догма от которой невозможно оторваться. Почему такое состояние как отравление не может являтся первопричиной (этиологией процесса)? Ваш ответ вроде бы прост - потому что данное состояние (аспирация) являясь причиной смерти, не является обязательным последствием отравления, во всем виноват фактор случайности. Хорошо, но смертельная концентрация спирта "выключает" стволовые центры регулирующие витальные функции, почему не предположить последующую аспирацию в фазе агонального дыхания? Как разграничить этот момент? Насчет фактора случайности, почему мы уверены что аспирация случайный процесс? может уровень аспирации крайне мал (пустой желудок например) что не фиксируется или мы не придаем ему значения? Мне кажется все основывавется по большому счету на практически незыблемых классификациях асфиксий с которыми я встречался еще в институтских учебниках изданных при царе Горохе.
Позабавил лозунг " дискуссий быть не может", если бы все в мире было статично и понятно форума не было бы. А насчет аспирации рвотных масс - спасибо, приелось и никто не поправляет.





Intern
Цитата(zegmar1998 @ 7.03.2010 - 15:20)
Почему такое состояние как отравление не может являтся первопричиной (этиологией процесса)? ...
Позабавил лозунг " дискуссий быть не может", если бы все в мире было статично и понятно форума не было бы. А насчет аспирации рвотных масс - спасибо, приелось и никто не поправляет.

Приелось, к сожалению многое, и никто не поправляет.
Позабавились уже хорошо.
Как 2х2 просто. Отравление в данной ситуации не может быть и не является причиной наступления смерти только потому, что смерть в результате аспирации крови или содержимого желудка (закрытия дыхательных путей) наступает от механической асфиксии.






FILIN
Коллеги.
Просьба не отклоняться от темы.


Pavelll
Кстати, мне подумалось, а насколько точно установлено, что смерть наступила от асфиксии вследствие аспирации крови? Насколько это подтверждено макроскопически и гистологически (степень заполненности дыхательных путей кровью и т.д.)? Ведь аспирация крови (либо желудочного содержимого) еще не значит автоматически, что имеется обтурация и асфиксия. Все зависит от степени закупорки.


Furkat77
Все последствия вышеуказанных состояний, если возникли в резельтате одномоментной травмы, то есть травма носа, кровотечение, чм-травма, то не имеется ни какой разницы имелось ли алк.опянение или нет. если установилось что причиной смерти являлась асперация, то это обстоятельство является основанием,для того что травма напрямую связано с причиной смерти, то есть где гарантия того, что такая ситуация не может быть у трезвого человека.


FILIN
Цитата
Все зависит от степени закупорки.

Если не сложно - поясните.
Какие степени "закупорки" существуют?
Как их определять постмортально?


Pavelll
Я имею в виду, что аспирация крови еще не значит, что разовьется асфиксия в результате этой аспирации. Возможны ведь варианты - от наличия следов крови в трахее и крупных бронхах до, например, тотальной обтурации бронхов свертками, наличия крови и свертков в мелких бронхах и альвеолах. Я думаю, не исключено, что патогенез критических состояний при аспирации связан с развитием острого респираторного дистресс-синдрома, в результате которого развивается отек легких, дыхательная недостаточность и смерть. Этот механизм возможнен при так называемом "неполном утоплении", что соответствует аспирации крови. Согласен, что механизм наступления смерти при аспирации крови в настоящее время оставляет множество вопросов.


FILIN
Цитата
Согласен, что механизм наступления смерти при аспирации крови в настоящее время оставляет множество вопросов.

Мы на ФСМ эти многие вопросы не решим и, даже, вряд ли сумеем обозначить.
А потому - давайте поменьше фантазий и цитирования терорий с красивыми названиями.

Я задал Вам вопрос - Вы на него не ответили.


Роман
Считаю, что факт наличия даже сильного алкогольного опьянения у потерпевшего не может расцениваться в данной ситуации как - ключевой механизм угнетения рефлексов. Ведь все мы знаем, что определенные цифры (промилле) для классификации, а для организма степень опьянения (при наличии каких-то цифр) индивидуальна.
Я это к тому, что когда человека бьют в нос, неважно в какой позе он расположен, то по идее перед ударом - находиться в сознании.
И куда же оно делось после удара?
Следует понимать, что аспирация крови, от которой наступила смерть, имеет прямую причинную связь с травматическим воздействием в область носа, т.к. имело место по крайней мере еще и сотрясение ГМ...
А вот алкогольная интоксикация способствовала более обильному кровотечению из области перелома.


ЖНЕЦ
ПредлАгаю на суд ОРРРРРЕОПАГА!))))
1) Комбинированный основной.
Основной: Механическа асфиксия в результате закрытия дыхательных путей (трахеи, бронхов?) кровью (жидкой кровью, свертком крови?) - аспирация крови. (ТЯЖ.)
Фоновый: Перелом (оскольчатый, со смещением, открытый и т.д.?) костей носа. (ЛЕГ.). Отравление этиловым спиртом (химическая травма?) тяжелой степени (4,8 %о в крови, моче -??) - летальная и и полулетальная звучит некрасиво))))) smile.gif (ТЯЖ.) --------- НЕТ ПРЯМОЙ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННОЙ СВЯЗИ!!!))) и не могут в данном случае!!! являться непосредственными причинами смерти.
Осложнение: СМЕРТЬ (почти шутка)))
Фоновый (от себя biggrin.gif ): Жировая дистрофия печени (гепатоз??). Энцефалопатия))))) Ссадины на лице и кистях (сокращенно)))

Прошу судить строго и беспрестрастно!))) Исключительно с научной точки зрения, в формате: "согласен" или "несогласен" с обоснованием.

СПАСИБО! rotate.gif


ЖНЕЦ
Цитата(Наталья @ 13.02.2010 - 22:29)
Вас тут с секундомером не стояло. Нечего теоретизировать.
Я не помню у себя только костей носа с такой гемаспирацией, чтобы послужила причиной смерти. А при хорош травмированном скелете пишу травматическую асфиксию с гемаспирацией.
В принципе пишем (и комиссионка тоже), что травма - легкий вред, а связь случайная (если только нос). "Сам помер - от водки". Пищу он от водки аспирировать может, а кровь - нет?

Какой интересный вид АСФИКСИИ - травматический!!!! Это синоним насильственого или нет??? biggrin.gif
Если да, то любая "наружная" асфиксия является травматической!!!! и уж точно насильственной))))
Хотя зерно рационального в этом есть!!! Подчеркивает и выделяет патогЕнЕзЪ))) + дополнительные вАпрОсы в суде rolleyes.gif


Бабай
Молодец!!! Еще бы Судью такого молдодца"!!!


Савельич
Коллеги, кто-нибудь может посоветовать литературные данные по аспираци крови в результате перелома костей носа. Предстоит комиссионка: перелом костей носа - человек без сознания лежит лицом вниз. Подходит добрый человек, переворачивает его на спину, начинает делать искусственное дыхание. И соответствующие - вопросы - могла ли аспирация наступить когда он лежал лицом вниз, могло ли переворачивание человека на спину и проведение ему искусственного дыхания привести к аспирации.

Хотелось бы опереться на какие-нибудь литературные источники.


FILIN
Уважаемый коллега.
В этой бредятине главный вопрос: "Какой вменяемый человек станет делать искуственное дыхание живому человеку"?
Что касается труповерчения, то в этой теме достаточно много написано о возможности смртельной гемаспирации и при оставлении пострадавшего в полном покое, в положении - лежа на спине.

Какого-либо специального литературного источника нет.


Медик
Цитата(Савельич @ 6.09.2010 - 08:21)
Хотелось бы опереться на какие-нибудь литературные источники.

Так же ничего не нашёл.


ахмед аутопсия
Ув.Филин, в посте №73 Вы зря смеетесь- это так называемый "структурированный диагноз" из стран совлагеря, которому было от некоторых участников форума столько аплодисментов и целований...Потому я его и не приемлю(слишком много мудрствования, а суть неясна). Насчет гемаспирации- по моему скромному мнению, надо ставить: Осн: травма. Осл: кровотечение с гемаспирацией, ОДН. Фон: С2Н5ОН(если много). А на вопросы- если бы да кабы(был бы трезвый что бы было и.т.д.) отвечать тупо- не знаю, как следует из заключения- алкоголь способствовал, однако степень "способствования" установить не представляется возможным в связи с широкой вариабельностью данного фактора(зависимости степени опьянения лица при жизни от концентрации алкоголя). Мне лично самому лет 7 назад при промилле около 5-6 в драке сломали верхнюю челюсть и нос бейсбольной битой в крошки, а я после этого еще ногами махал; вроде как пока жив здоров, ничего не аспирировал. А бывает у людей со здоровьем плохо, ему в нос дай, так он и без потери сознания трезвый от страха в коллапс впадет и захлебнется(или если сердце слабое). А если на грудного ребенка мама-пьяница случайно подушку уронит и уйдет, а ребенок задохнется? Тоже будете ставить асфиксию как носящую случайный характер, связанную с беспомощным состоянием пострадавшего- осложнение грудного возраста(не к Вам, Филин)? На мой взгляд, это дело для суда- есть такая статья- причинение смерти по неосторожности.
Выводы просты- есть травма- есть осложнение- есть причина смерти- есть пункт критериев- ваше мягкое место прикрыто.
А насчет закономерности осложнения алкогольного опьянения гемаспирацией, это, извините, глупость.


FILIN
Господи.
Еще один патанатомический проповедник по осени.

Да плевать мне на фоны и осложнения.
У меня спрашивают - от чего наступила смерть.
И я отвечаю.
Не мороча ни себе, ни следователю, ни участникам процесса головы.

Как жаль, что Вас ни разу не вызвали в суд и не попросили объяснить, что есть фон, что есть осложнение, что есть конкурирующее заболевание, что есть сопутствующее!
Вот смеха-то было бы.


самцов
Цитата(ахмед аутопсия @ 8.09.2010 - 08:41)
На мой взгляд, это дело для суда- есть такая статья- причинение смерти по неосторожности.
Выводы просты- есть травма- есть осложнение- есть причина смерти- есть пункт критериев- ваше мягкое место прикрыто.
А насчет закономерности осложнения алкогольного опьянения гемаспирацией, это, извините, глупость.


В нашем полку прибыло!
Требую проведения референдума по данному вопросу!


Медик
Цитата(FILIN @ 8.09.2010 - 06:46)

Да плевать мне на фоны и осложнения.

Всё правильно.Для суда и следствия нужны конкретные выводы,а не СМД .


Цитата(ахмед аутопсия @ 8.09.2010 - 00:41)
есть причина смерти-

Непосредственная.


ахмед аутопсия
Это я не к тому, что надо сильно заумный диагноз ставить, а к тому что тяжкий вред по осложнению. Между прочим, вызывали, и в последний раз не далее чем позавчера; вызывали и по более глупым поводам(типа объяснить что такое плечо и что такое предплечье и.т.д.). Суду нужно понятное объяснение, эксперт его дает, а почему при этом надо смеяться- я, ув.Филин, ума не приложу(разве что в состоянии наркотического или алкогольного опьянения).


Медик
Цитата(ахмед аутопсия @ 12.09.2010 - 12:45)
Это я не к тому, что надо сильно заумный диагноз ставить

Диагноз должен быть:
-Фактически и логически обоснованным.
-Структурно оформленным в виде унифицированных рубрик.
-Нозологическим.
-Развёрнутым,патогенетическим,содержать дополнительную интранозологическуя характеристику патологический процессов.
-Своевременным.
Соблюдение этих правил должно быть неукоснительным для врачей всех специальностей и во всех медицинских организациях.
Так что "заумный" или "незаумный" диагноз-это как-то звучит некорректно.Надо соблюдать принципы его формулировки.


FILIN
Цитата
Суду нужно понятное объяснение, эксперт его дает, а почему при этом надо смеяться- я, ув.Филин, ума не приложу

А я ума не приложу - при чем здесь я?
Уже 6 дет толдычу на ФСМ, что текст экспертизы должен быть понятен ВСЕМ участникам процесса. Почему, некоторые формы изложения мыслей в экспертизе, не применимы по этому прнципу - СМД пресловутый.


Шмя-шмя
Цитата(Intern @ 6.03.2010 - 20:20)
Зарекался, но...
1. Аспирация рвотных масс, а не рвотными массами.
2. Аспирация содержимого желудка не может рассматриваться как осложнение алкогольной интоксикации (этиопатогенетически). Алкогольная интоксикация и состояние тяжелого апкогольного опьянения - это одно из возможных условий развития аспирации и закрытия дыхательных путей содержимым желудка, т. е. - ФОН. Аспирация содержимого желудка в даннои случае - ОСНОВНОЕ.
Причинно-следственные связи явлений подразумевают как прямую, так и обратную зависимость.
Аспирация крови возникла в результате попадания крови в гортано-глотку, кровь туда попала в результате повреждения кровеносных сосудов подслизистого слоя в результате травмы костей носа.
Так вот - эта травма с переломами костей носа и есть ОСНОВНОЕ (или причина), а аспирация и последующее развимтие асфиксии - ОСЛОЖНЕНИЕ на ФОНЕ условий...
Дискуссий быть не может, поскольку остальные мнения (суждения) - проявления заблуждения.
С уважением, постарался как можно мягче.

Куда уж мягче... Как в анекдоте: пункт первый - вождь всегда прав. Пункт второй - если вождь неправ, смотри пункт первый.
Развейте, пожалуйста, мои заблуждения.
если "Аспирация содержимого желудка в данном случае - ОСНОВНОЕ", тоесть отдельная нозологическая форма
(МКБ 10: W78 Вдыхание содержимого желудкаю W79 Вдыхание и заглатывание пищи, приводящее к закупорке дыхательных путей. Исключено: вдыхание рвотных масс (W78.-) повреждение, за исключением асфиксии или закупорки дыхательных путей, вызванное пищей (W44.-)
W80 Вдыхание и заглатывание другого инородного тела, приводящее к закупорке дыхательных путей
Исключено: аспирация рвоты или пищи (W78-W79))
то почему аспирацию крови нельзя ставить основным диагнозом (Т17 Инородное тело в дыхательных путях. Включено: асфиксия вследствие попадания инородного тела удушье, вызванное:
- пищей (при срыгивании)
- мокротой (слизью)
вдыхание жидкости или рвотных масс БДУ. )
Ведь Вы не будете спорить, что родная кровь в бронхах будет инородной жидкостью?
А из этого следует, что перелом костей носа только одно из равных условий, наряду с положением тела, угнетением рефлексов алкоголем и прямой связи с наступлением смерти не имеет.


Еще вопросы:
1. Колото-резаная ранение полости рта, аспирация крови, асфиксия
2. Оперативное удаление аденоидов, аспирация крови, асфиксия
3. Рак желудка, ЖКК, аспирация крови, асфиксия
4. Тубер, легочное кровотечение, аспирация крови, асфиксия
5. да хватит пока... Да, и все с алкоголем в крови.
Как здесь с прямой причинной связью? В чем принципиальное отличие (по причинно-следственным связям) от разбираемого случая?

Цитата(DEM @ 19.02.2010 - 15:50)
Вон, на экспертизе живых лиц этих сломанных носов - пруд пруди! и все, блин, живые, чем меня немало огорчают, поскольку ценятся в 9 раз меньше мертвых (по 35 приказу) smile.gif smile.gif Значит, уже считать аспирацию закономерной не получается...

Не надо подменять понятия "часто встречающийся" и "закономерный". Это не синонимы, и не аргумент. Некоторые закономерные осложнения встречаются крайне редко, а некоторых ныне часто встречающихся закономерных осложнений ранее не было в принципе (слава современной медицине!).

Цитата(FILIN @ 7.03.2010 - 13:48)
Но, допустив распространенную ошибку с депрессией кашелевого рефлекса (на самом деле - гортанного), и ув. Chief и я не заметили элементарного: если глубина деперессии ствола достигла уровня полного выключения ряда стволовых рефлексов, то что же будет с мышечным органом - языком? На такой стадии депрессии давно должно наступить западение корня языка и человек умрет от асфиксии (один из вариантов смерти от отравления алкоголем). А гемаспирация при перерытом верхнем этаже глотки не возможна в принципе.

Варианты?


А вот согласен! И как исключить возможность посмертного затекания крови в ВДП. Насколько достоверен диагноз? Я ни акта полность выложенного не увидел, ни гистологии, только декларативное утверждение - кровью, мол, и точка.


FILIN
Уважаемый Шмя-шмя.
Вы сколько моих постингов в этой теме прочитали.
Я выказал, совершено противоположное мнение о причине смерти - гемаспирация.


Шмя-шмя
Цитата(FILIN @ 14.09.2010 - 00:16)
Уважаемый Шмя-шмя.
Вы сколько моих постингов в этой теме прочитали.

Уважаемый FILIN!
Я выразил согласие, что молго быть западение языка (откуда цитата). А затем в ДП посмертно затекла кровь. На мой взгляд это пока столь же голословно, как и предыдущие утверждения.
Мне очень интересны Ваши рассуждения по данной теме, в том числе и провокационные постинги.


FILIN
"Провакационные постинги" - для освежения мозгов, а не руководство к действию.
Мне-то прекрасно известно в чем слабость этой позиции.


Медик
Цитата(FILIN @ 13.09.2010 - 01:12)

текст экспертизы должен быть понятен ВСЕМ участникам процесса.

Во времена СССР этому учили в интернатуре.


FILIN
Цитата
Во времена СССР этому учили в интернатуре.

И сейчас учат.
А что толку. Если за принципом "понятности" идет освоение СМД?(который и экспертам-то зачастую непонятен).


Медик
Цитата(FILIN @ 15.09.2010 - 06:13)
идет освоение СМД?(который и экспертам-то зачастую непонятен).

Мне непонятно для чего в Акте сми трупа или в Заключении эксперта нужен СМД.У меня личное мнение о том,что он не нужен.Необходимы грамотные и обоснованные Заключения или Выводы.Действительно многие смэ просто не знают принципов формулировки СМД.Хотелось бы от тех,кто продвигал СМД услышать обоснованную необходимость написания СМД ,а не какие-то философские размышления.


Югросс
Что-то опять тему свалили в СМД. Уже обсуждали же, тем более о необходимости написания СМД и новый приказ повествует.


Медик
Цитата(Югросс @ 15.09.2010 - 21:21)
Что-то опять тему свалили в СМД. Уже обсуждали же, тем более о необходимости написания СМД и новый приказ повествует.

Накипело.Замучился их складывать и поэтому мимо постинга FILINа не прошёл.


Медея
по-моему проблема риторическая, если нет кровотечения, не нечему затекать в дыхателььные пути. источник кровотечения - перелом носовых или каких-то еще костей. Само название перелом "костей носа" не корректно, так как костей несколько и какая сломана конктерно. Носовое кровотечение при переломомах "костей носа" закономерно, а не случайно. Для аспирации крови в дыхательные пути необходимым условием является положение на спине, приводящее к затеканию крови в носовую, ротовую и гортанную части глотки и далее в ниже лежащие воздухоносные пути. Это возможно при пожении тела на спине, которое может быть либо в бессознательном состоянии, либо при фиксированном положении тела.Поэтому причинно-следственная связь перелом "костей носа" - кровотечение носовое - аспирация крови имеется однозначная, другое дело, что реализация возможна при упомянутом условии. Оценивать же по степени тяжести следует не перелом, а асфиктическое состояние, приведшее к смерти.


Пастух
Цитата(Наталья @ 13.02.2010 - 21:08)

Незачем было совать в правила отдельно гемаспирацию (и кое-что другое из осложнений). Только воду мутят и людям жизнь осложняют.

Посту 6 лет, а воз и ныне там(((
Неужели у экспертного сообщества не возникает особых проблем с заключениями "перелом костей носа -смерть"?


Deni
Цитата(Пастух @ 3.02.2016 - 12:06)
Посту 6 лет, а воз и ныне там(((
Неужели у экспертного сообщества не возникает особых проблем с заключениями "перелом костей носа -смерть"?

"Воз" не просто там же... он даже еще чуток откатился...


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!