Эпилепсия: повреждение языка и аспирация.

Уважаемые коллеги, в свете рассмотрения асфиксий от аспирации крови, представлю на рассмотрение случай, прошедший в моей практике:
Обстоятельства: два товарища пьют пиво, один из них (возраст 43 года), страдающий эпилепсией (родственники об этом знают, есть мед.документация) внезапно падает, появляются судороги, пена изо рта, закатываются глазные яблоки, его товарищ - пытаясь разжать челюсти с целью недопущения западения корня языка вставляет столовую ложку и хватает острием булавки язык, во время фиксации кончика языка булавкой к нижней губе произошло сжатие челюстей и зубами повредило его, далее обильное кровотечение (наружное и в просвет полости рта, носа, верхних дыхательных путей) и наступила смерть. При исследовании трупа: обильные наложения подсохшей крови и ее свертков на коже лица, шеи, в просветах носа, обильное количество жидкой темной крови и ее свертков в полости рта, глотки, предверии гортани, в просвете трахеи, главных, долевых, сегментарных и мелких бронхов, а также в просвете пищевода и кардии желудка. Диффузная эмфизема, чередующаяся с участками дистелектазов. Имеются общеасфиктические признаки. В области средней трети спинки языка горизонтальная укушенная рана (от воэдействия зубов) на всю толщину мышц с повреждением язычной артерии, по периферии раны и боковым поверхностям языка многочисленные более поверхностные ранки, на разрезе мышц разлитые темно-красные кровоизлияния с переходом на слизистую подьязычной области. Гистологически: кровь в просветах большинства терминальных бронхиол и мелких бронхов, бронхоспазм, острая очаговая эмфизема, дистелектазы, кровоизлияния в альвеолы и под плевру, острое общее венозное полнокровие внутренних органов...В крови - наличие этилового спирта 1,3%0.
Прокуратура пыталась вменить парню неправильное оказание медицинской помощи...
Суд-мед. диагноз: Осн: Эпилепсия: укушенные раны языка, кровоизлияния в толщу мышц языка.
Осл: Обильное наружное кровотечение, кровотечение в просвет дыхательных путей. Механическая асфиксия вследствии аспирации крови: кровь в просветах..., эмфизема, дистелектазы, острое ощее венозное полнокровие...
Соп: Алкогольная интоксикация.
Вопросы: 1. Правильно ли составлен суд-мед. диагноз?
2. Какова тяжесть вреда укушенной раны языка с повреждением язычной артерии, осложнившейся кровотечением с последующей аспирацией, асфиксией и наступлением смерти.
Хотелось бы услышать Ваше мнение по данному случаю. С уважением!

Уважаемый somexpert1976.

СМД правильный, степень тяжести - сами прекрасно знаете.

Уж простите гиперподозрительность - на каком этапе вскрытия было обнаружено повреждение языка?
Не могли ли "дорезать" язык во время разрезания диафрагмы рта при секции?

Уважаемый FILIN! Повреждение языка обнаружил еще при осмотре трупа на месте его обнаружения (до наступления окоченения в мышцах нижней челюсти), так как его товарищ сразу вызвал КСМП, а они (испугавшись лужи крови и многочисленных брызг на одежде трупа, окружающих предметах и товарище, который спасал его) - оперативно-следственную группу, если говорить по-народному он напоминал "язык змеи" из двух частей, да и они же прижизненные (макро - и микро: брал на гистологию кусочки мышц языка из области вышеуказанной раны). С уважением!

А мне диагноз не понравился... получилось, что "эпилепсия" обосновывается наличием укушенных ран на языке... получилось, что эпилепсия осложнилась кровотечением...
Может тогда лучше так (?):
Осн.: Укушенные раны языка с повреждением артерии ...
Фон: Эпилепсия, приступный период (по клиническим данным - только их нужно запросить, эти меддокументы...)
Осл. - Обильное кровотечение, кровотечение в просвет дыхательных путей. Аспирационная асфиксия: кровь в просветах..., эмфизема, дистелектазы, острое общее венозное полнокровие...

Уважаемый Deni! Я поэтому и выбрал данный случай для рассмотрения экспертами в плане причинно-следственных связей, но с подачи обсуждения вышеописанной темы: тупая травма носа (оскольчатый перелом костей носа) - обильное кровотечение - аспирация - асфиксия - смерть - при наличии алкогольной интоксикации. В данной ситуации существует заболевание головного мозга (полиэтиологическое - т.к. органики не обнаружено), которое в своем клиническом течении предусматривает классические тяжелые осложнения: отек и набухание г.м., западение корня языка, повреждения языка зубами. У большинства трупов, умерших от других причин, но страдающих эпиприступами (со слов родственников), при аутопсии на боковых поверхностях и кончике языка наблюдал западающие рубцы различной глубины, кровоизлияния в толщу мышц и укушенные раны различной давности - которые являются подтверждением и проявлением данной патологии. Что первично, а что вторично? Ведь не могу себе представить самостоятельное образование такого повреждения спинки языка без данной патологии или эписиндрома при других заболеваниях и травмах
головы. Или рассмотреть все по иному: так как его товарищ успел проткнуть булавкой кончик языка, фиксировать его к нижней губе, соответственно произошло его повреждение зубами с последующим кровотечением и аспирацией (дать повод прокуратуре), считаю глупо...С уважением!

Предложив другую конструкцию диагноза (чисто для затравки обсуждения!) я чего хотел-то... Мы тут пытаемся говорить о причинах и следствиях... но достаточно ли мы знаем для этого?
- "страдал эпилепсией со слов родственников" - слышим сплошь и рядом. но ни документов, ни морфологии... очень удобный диагноз - "он упал, его трясло, он бился головой о разные предметы..." - на мой взгляд это из области "самонатыканий спиной на нож"
- сами говорите - у эпилептиков на языке рубцы и раны различной давности... следовательно, они себя уже кусали и не раз... что ж не помирали от аспирации?
- если человек действительно умер во время приступа эпилепсии, то почему вы решили, что от аспирации? из-за крови в дыхательных путях? из-за раны на языке? артерия языка - это не аорта, и даже не плечевая артерия - из нее кровь литрами не вытекает... прокусить корень своими зубами - нереально, а на кончике - веточки... а может просто наступило угнетение дыхательного центра или спазм голосовой щели, или все тот же отек г.м. с пресловутой дислокацией и вклинением? как вы это сможете исключить на 100%?
Так может третья конструкция (?):
Осн.: Эпилепсия, приступный период
Осл.: Эпистатус, отек г.м., вклинение, угнетение дыхания...
Соп.: Рана языка.
В таком виде уж точно никакой уголовной перспективы. И никаких "мучений" с квалификацией раны по тяжести вреда - чистая смерть от заболевания...

Вообще-то когда верхние дыхательные пути забиты свертками крови, искать иную (да еще морфологически недоказауемую) причину смерти - явно излишне.

Уважаемые коллеги.
Думается Вы дискуссию практиков ( с конечной опредленной целью - принятие решения) подменяете дискуссий кафедральной (дискуссия о процессе "вообще", о возможных вариантах, благодетельных пожеланиях и пр., но не ставящую своей целью принятие решения).

Уважаемые коллеги! Данный случай у меня произошел 4 года назад, никаких меркантильных интересов не имел и не имею под этим, хотел услышать мнение опытных и бывалых экспертов. Просто до конца по поводу аспираций не могу разобраться. Пример: В палате челюстно-лицевого отделения внезапно погибает парень (27лет), находящийся по поводу подозрения опухоли языка - кровотечение изо рта (свидетели - больные из палаты и медперсонал). На аутопсии: Осн:Туберкулез спинки языка в стадии инфильтрации и распада. Осл: Аррозионное кровотечение из язычной артерии в просвет дыхательных путей. Мех. асфиксия от аспирации крови Соп: Хроническая иньекционная наркомания.
Вопрос: Почему при отсутствии ЧМТ и алкогольной интоксикации у потерпевшего не работает гортанный и кашлевой рефлекс, а наступает аспирация и асфиксия (подтверждена судебно-гистологически). Если что не так, извините. Большое Вам спасибо!

Уважаемый коллега.

Ваш вопрос не связан с обсуждаемой темой (есть тема "Перелом носа и гемаспирация) где все это разложено по полочкам. В частности, глянь те мой вариант объяснения с закрытием дыхательных путей надгортанником при попадении на него крови.

Если объяснение покажется логическим и не противоречивым - примени его. Если нет - найдите своё.

Уважаемый FILIN! Обьяснение вполне логичное (за одно открыл и повторил пять периодов развития асфиксии). Большое спасибо!

Искренне уважаю.
Дмается, мало кто из экспертов сделал это.
А судя по некоторым постингам - точно не сделали.

Думаю основным вынести - Эпилепсия, эпилептический приступ, генерализованная форма, а рану и аспирацию вынести в осложнения. Я бы так сделал. Тогда может не будет претензий у правоохранителей.

Эпилепсия вообще, тем более ее формы - диагногзы исключительно клинические. Никаго морфологического подтвердждения нет.

Угу. Как сказал недавно один из наших руководителей - "судмедэкспертиза - служанка правоохранительных органов".

Ну уж не скажите! Все же есть, пусть и по большому счету микроскопическая, но картина, дающая повод диагностировать эпилепсию (хотя это и отдельная тема))

Коллеги, подскажите, какой литературой можно воспользоваться по поводу аспирации кровью?

Основные морфологические изменения,развивающиеся в головном мозге при эпилепсии (МКБ-10:G40 Эпилепсия,G-41 Эпилептический статус),обусловлены судорожными припадками,во время которых нейроны максимально расходуют энергию,что приводит к усилению окислительных процессов в них и других клетках ЦНС.В результате этого развивается относительная гипоксия мозга,неравномерно выраженная в разных его отделах.Усилению отёка головного мозга,возникающего при продолжающихся генерализованных судорогах,способствует возрастающее давление в венах грудной полости,которое передаётся интракраниальным венам.В результате отёка происходит вклинение крючков парагиппокампальных извилин в вырезку намёта мозжечка и его миндалин в большое затылочное отверстие.Основным изменением нейронов,являющихся следствием гипоксии,считают их ишемическое изменение при сохранности клеток нейроглии и сосудов,т.е.возникает элективный некроз участков головного мозга,мелкие инфаркты,отёк различной степени выраженности,небольшие кровоизлияния.В области участков элективного некроза развивается изоморфный или анизоморфный глиоз,в результате организации инфарктов формируются глиомезодермальные рубцы с псевдокистами различной формы или без них,на месте кровоизлияний появляются сидерофаги.Наиболее выраженные изменения,обусловленные судорожными припадками,развиваются преимущественно в секторе Зоммера аммонова рога,а также в коре и вблизи сосудов остальных отделов полушарий БМ,зубчатом ядре и коре мозжечка,латеральных и дорсомедиальных отделах таламуса,полосатом теле,средних отделах главного оливного ядра продолговатого мозга.
Смерть больных эпилепсией часто наступает во время эпилептического статуса.При вскрытии обнаруживают гиперемию сосудов и отёк головного мозга со странгуляционными бороздами на нижней поверхности полушарий мозжечка и крючках парагиппокампальных извилин.Единичные эпилептические припадки могут вызвать паралич центров дыхания и кровообращения в связи с тяжёлым эпилептическим разрядом,острую сердечную недостаточность,кому,гипертермию.Сердечная недостаточность может возникнуть во время судорог и в результате некроза в папиллярных мышцах миокарда и в переднем отделе межжелудочковой перегородки сердца.При внезапной смерти больных эпилепсией следует учитывать,что смертельному исходу может способствовать гиперостоз свода черепа,уменьшающий объём полости мозгового черепа,что способствует вклинению указанных частей головного мозга при его отёке.Смертельному исходу могут способствовать различные хронически протекающие патологические процессы в головном мозге и других органах,обусловленные самой эпилепсией или приобретённые в её течении.
"Патологическая анатомия,национальное руководство".М.А.Пальцев,Л.В.Кактурский,О.В.Зайратьянц.2011г.

медик.
А к чему этот флуд на пол-страницы?