кровоизлияние в мозжечок

Всем здравствуйте!
На днях был такой случай: на вскрытие обнаружилась субарахноидальная гематома мозжечка, размеры 2х2х1см. При этом присутствующие на вскрытие хирурги с возгласами "а ,ну все теперь понятно" удрали из секционной.
Может ли такое кровоизлиянме быть непосредственной причиной смерти ( я что -то сомневаюсь)

Уточните, пожалуйста - гематома в виде жидкой крови или сверток?

Нет конечно, локальое сдавление мозжечка таким объемом точно не преведет к смерти. А что было на остальном протяжении головного мозга?

гематома в виде свертка
а на остальном протяжении серозно-гнойный менингит

По такому "партизанскому" массиву информации можно только гадать. В принципе от ушиба мозжечка можно умереть, отек ткани, ограниченной наметом мозжечка, может привести к сдавливанию стволового отдела мозга с соответсвующими последствиями.

Уважаемый коллега.
Теперь все понятно.
Некроз сосуда, быстрое формирование субтенториально расположенной гематомы.
Учитывая наличие отека головного мозга (вызванного основной патологией), действительно такая гематома могла вызвать выстрое наступление смерти ("внезапная смерть при относительно стабильно тяжелом состоянии").

Урррррррррра! теперь и мне понятно
Спасибо!
А если подробней об этом случае, то основное заболевание - одонтогенный гемисинусит и как осложнение менингит, сепсис. И гематома, которую коллеги мне предложили вообще не упоминать в диагнозе

Думаю, что СА кровоизлияние в диагнозе указать все же следует, тем более, что его "все" видели , хотя к наступлению смерти оно действительно отношение не имеет.

целиком и полностью согласен...

Я бы высказался осторожнее. Объяснить ситуацию просто некрозом, на мой взгляд, сложно. Менингитов не мало, но как часто встречаются при них кровоизлияния? Я не припомню.
Если идти снаружи внутрь, то сосуды - это довольно стойкие образоваия, а вот интима - напротив, очень нежное. Потому, пока дело дойдет до разрыва уже успеет сформироваться тромб.

Принципиально все верно, и если исключить травму, то скорее всего некроз, но в каких-то специальных условиях. Может антикоагулянты или что-то подобное с кровью было.

Хирурги, если они правильно "угадали" основное заболевание, возможно, обрадовались тому, что нашли ответы на странную симптоматику (обусловленную кровоизлиянием), которая предшествовала смерти.

Уважаемый Andrey.
Я бы - то же.
Но Науменко и Панов доказали возможность появления таких некрозов с последующим САК при алкогольной интоксикации ( "Базальные САК", М. 1996г.). Думаю, что инфекционый процесс действует на сосудистую стенку не менее агрессивно, чем алкоголь.

Редко - да. Но и САК при алкогольной интоксикации - достаточно редкое явление.

Упоминания о том , что СА кровоизлияния возможны при инфекциях и интоксикациях в литературе мне встречались, но увы без описания этих
самых "специальных условий"

Ув. коллеги,
не могу удержаться от небольшого комментария.
1. Образование размерами 2х2х1 см для области стволовой части мозга являются крупными, т.е. достаточно крупными, чтобы вызвать смерть. Но, пардон-те, представить себе САК таких размеров не могу. Ну нет в СА пространстве условий для возникновения кровоизлияний ТАКОЙ толщины. Это ведь не эпидуральная и даже не субдуральная гематома!
Да, мосто-мозжечковая цистерна может содержать сверток такой толщины, но тогда кровь неизбежно распространится и в соседние цистерны основания мозга.
2. Обычные (обычной толщины) САК при менингитах, болезнях крови и даже алкогольной интоксикации естественно могут встречаться, но в этих случаях кровоизлияния развиваются по механизму диапедеза, а не разрыва сосуда.

Согласно литературным данным (приводил) могут и в виде типичных базалок.


Безусловно.
Но если в виде небольшого количества жидкой крови ( как нередко бывает и при базалках), то во время секции на это просто можно не обратить внимания. Да и мутность ликвора мешает.

Уважаемый FILIN!
Простите за невольный каламбур, но мне они ничего не доказали. Не верю я им. Потом в том случае сосуды могут быть предварительно патологически изменены.
Нет под руками той книги, но очень бы хотелось посмотреть на их аргументы. Если это закономерный процесс, то САК должно быть просто навалом - алкоголиков, как известно, полно.


Я по торопливости не заметил толщину, и даже не ожидал, что она окажется такой, спасибо дотошному vulture
На мой взгляд - толстовато - 2х2х1 см. Что мешало крови распространиться за пределы 2х2 см? Ничего обычно не мешает. Было бы интересно узнать точную локализацию, может быть это действительно всего-лишь цистерна.

Уважаемый Andrey.
Вопрос о "научной вере" - тема Карла Ясперса.
Мы можем верить или не верить, но если авторы описывают тяжелые некротические изменения стенок сосудов головного мозга при острой и хронической алкогольной интоксикации, не учитывать эти данные, вряд ли разумно. Оба автора - прекрасные патологи и длительное время занимались травматической патологией мозга.
Впрочем, это уже другая тема, которую мы обсуждали ( и будем обсуждать ).


Я именно так и воспринял это кровоизлияние. А как по другому?

Коллега, может не стоит решать за автора темы. Пусть сам стершийся иероглиф нам расскажет, где он такое толстючее САК узрел. А еще лучше предоставил бы протокол исследования, хотя бы ту часть, что касается полости черепа. Сведения из медкарты тоже не помешали бы, но это опционально т.с. Вдруг там еще какой-нть сюрприз! А то мы тут копья ломаем, прах покойных ученых тревожим, а "ларчик" можт просто открывается .

Перечитал главу из монографии Науменко и Панова о базальных САК (когда б еще это сделал, если б не FILIN ). Там в самом деле описан случай досуточной смерти от базального САК на фоне острой алкогольной интоксикации. Микрофото, правда, мутненькие, но на некроз действительно похоже. Размеры САК не приведены, но, поскольку оно названо "базальным", надо полагать, что размеры его были заведомо больше, чем 2х2 см.

Про "агрессивность" воспаления. Поскольку существует вариант воспалительной реакции с преобладанием деструктивного компонента, повреждение сосудистой стенки вполне возможно. Вопрос в том, почему так "не повезло" лишь одному сосуду? Да еще такой "странной" локализации. Для менингитов ведь характерно распространение гнойного процесса в виде "шапочки" на выпуклых поверхностях полушария, а не в виде "чашечки" на основании мозга.
Опять есть повод надоедать вопросами докладчику, сопряженный с риском вызвать раздражение у уважаемой аудитории .

Уважаемый vulture.
В задаче имеет субарахноидальная гематома субтенториального пространства. Эксперт сомневается, смогло ли оно вызвать наступление смерти.
Я ответил - могло и привел возможный механизм образования такой гематомы.
Разбирать подробно саму экспертизу - не предполалось (да и не предполается, вроде).

Уважаемый FILIN!
В общем-то никто и не высказал сомнений в вашем решении задачи в пределах исходных условий.
Тема, по традиции, развивается дальше. Вполне естесственно желание получить больше сведений. Мне тоже было бы интересно подробнее узнать об этом случае. Сочетание не частое.
Если Стершийся иероглиф решит продолжить тему, то может быть стоит перенести ее.

Ну может я немного округлила размерчик, но сверток действительно не был пластинчатым, по началу даже показалось , что он выпал из мозжечка при выделении
привожу текст протокола:
Полость черепа:. При вскрытие пазух основной кости излилось около 2мл желтоватого гноя, в остальных пазухах - внутренняя поверхность покрыта шероховатыми красного цвета, тусклыми массами, в полостях - небольшое количество мутной слизи. Мягкие ткани и клетчатка правой глазницы тусклые, отечные.
Твердая мозговая оболочка напряжена, при ее рассечении изливается жидкость, окрашенная кровью. Левый сигмовидный синус содержит сероватый слоистый тромб с шероховатой поверхностью, в других сосудах - темная жидкая кровь Мягкие мозговые оболочки на всем протяжении тусклые с инъецированными сосудами, в области левой гемисферы мозжечка пропитаны кровью, к правой гемисфере прилежит сверток крови размером 2х1.5х0.8 см . Ткань мозга на всем протяжении полнокровная отечная набухшая без очаговых изменений. Желудочки не расширены, содержат небольшое количество прозрачной жидкости. Ствол мозга бледный, макроскопически не изменен.

Теперь уже я в недоумении.
Картины гнойного менингоэнцефалита ведь нет.
Тусклость и резчайшее полнокровие ("капиллярное полнокровие") характерно для вирусного менингита, но не как для гнойного.

Уважаемая стершийся иероглиф!
А нельзя ли немного поподробнее. Очень интересно.

Уважаемый FILIN!
Скорее всего речь идет все же о гнойном менингите. Краткость приведенного описания не позволяет однозначно утверждать это, но, судя по наличию гноя в пазухах основной кости, можно, все же, это предположить. В желудочках, правда, прозрачный ликвор был...

Мне вот непонятно описание этого свертка крови, особенно термин "прилежит". Хоть и было сказано, что это субарахноидальная гематома, но смущает это "прилежит".
Судя по описанию сверток был не в цистерне, а на выпуклой (?) поверхности левого полушария мозжечка. Для такой локализации он толстоват.

Да и я что то запуталась
попробую разобраться
1 Менингит
Макроскопически гноя не было не на базальной ни на какой другой поверхности, так что серозно-гнойный менингит гистологический получился. Возможно гной и был там, но человека больше месяца от этого самого менингита лечили. Данные анамнеза довольно скудные, так как все происходило в разных больницах. Ясно что заболевание началось в августе после экстракции зубов верхней челюсти, но лечилась около 3 недель дома. Затем госпитализация и если верить анализам СМЖ гнойный менингит был и он регрессировал (по СМЖ), но больной стало почему то хуже. Все кончилось долбежкой пазух, после чего на 4 сутки после опреции больная благополучно скончалась.
2 Гематома
Уж не знаю где у мозжечков впуклая поверхность
От нас как то не требуют подробного описания мозжечка . Могу сказать что гематома лучше была видна когда мозг лежал базальной стороной кверху и в принципе ннаходилась около цистерны. Может она просто вывалилась оттуда при выделении ( по крайне мере мне ничего другого в голову не приходит)
Всем спасибо!

С менингитом неразбериха полнейшая....
Так может быть и гематомы никакой не было - уронил санитар сверток крови и всех дел. Ежели сверток откуда-то вывалился, то как он под оболочку попал?
А тромб в синусе он хоть тромбом оказался?

У меня появилось ощущение, что это субдуральное кровоизлияние, причем очень не свежее. Поэтому нужно подумать, в чем же все-таки первопричина, может не от того лечили все это время ...

точно!
так и скажу на разборе, что б не приставали
тромб оказался тромбом
еще скажу по секрету что тромбы были в легких и селезенке
а гематома все таки свежая

И как они были расценены? Вообще-то это не такая уж повседневность - тромбы в легких и селезенке.
Может быть еще что-то было? Рискну спросить с упреждением - инфаркта миокарда с разрывом случайно не отмечено? Или, на худой конец, - переломов костей черепа?..

Все-таки хочется добить это кровоизлияние.

Смущает описание, особенно употребление слова "прилежит".
1. Был ли сей сверток крови под мягкой оболочкой или над. "Под" - условно значит, между паутинной оболочкой и мозгом.
2. Нельзя ли хотя бы условно привязать сие кровоизлияние к долькам мозжечка для наглядности?
3. Какая цистерна имелась ввиду?
Если подразумевалась мозжечково-мозговая (большая) цистерна, то она сообщается с 4-м желудочком и в нем должна была бы быть кровь.

Если это прижизненное субарахноидальное кровоизлияние, то просто так оно выпасть не может даже при неаккуратных действиях при выделении мозга. Кому доводилось искать разорвавшиеся мешотчатые анавризмы, хорошо меня поймут.

ну если считать, что гайморо-фронто-этмоидо-сфенотомия это переломы костей черепа , то были
тромбы в легких были расценены как тромбоэмболы, собственно ТЭЛА у меня и идет как ближайшая причина смерти
я не упоминаю об этом, потому что меня интересует больше эта странная гематома
Термин прилежит я употребила потому что мне не было понятно сразу, что это за гематома (повторюсь что в начале мне показалось что это кровоизлияние непосредственно в ткань мозжечка, так ка сверток был достаточно объемный). гематома была под, более того микроскопически в ней определялись сосуды, а на сколько я представляю, в субдуральном пространстве сосудов нет. ткань мозжечка была сохранна

Уважаемые автор темы и участники!
Я разделил тему, перенеся обсуждение нового случая в новый топик:
"Кровоизлияние в мозг?" http://www.sudmed.ru/index.php?showtopic=1524