Наличие причинно-следственной связи между полученными травмами при ДТП и причиной смерти (бронхопневмония)



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Консультационный центр
альмира
Здравствуйте, уважаемые эксперты!
19,12,2007 г. мой муж, находясь в служебной командировке, попал в аварию, в результате которой ему были причинены тяжкие повреждения здоровья: Сочетанная травма. Диффузное аксональное повреждение. Субарахноидальное, внутрижелудочковое кровоизлияние. Ушибленная рана головы. Кома 1. Тупая травма живота. Разрыв брыжейки тонкой кишки. Закрытый перелом дистального метаэпифиза левой голени.
Кроме этого, в результате переохлаждения в период ожидания медицинской помощи (район Крайнего Севера, зима, темное время суток) было получено осложнение: Двухсторонняя гипостатическая бронхопневмония. Вторичная инфекция мочевыводящих путей.
С 19.12.2007 года по 12.04.2008 года Ганиев Р.Р. находился на лечении в травмотологическом центре Сургутской окружной больницы, а после выписки из нее 04.05.2008 года, менее чем через месяц после выписки, умер, будучи перевезенный в Москву. Для прикрепления Ганиева в поликлинику у него не было страхового полиса (он был иногородний, работал в московской фирме), а на платной основе, узнав о его диагнозе, обещали рассмотреть вопрос в ближайшее время.
После смерти Ганиева остались его дети, в пользу которых я стараюсь добиться назначения им страховых выплат ФСС.
Заключение экспертизы мне непонятно, текст его привожу здесь:
Заключение судебно-медицинской экспертизы

Ответ на 1 вопрос.

19.12.2007 г. в результате ДТП – столкновения двух автомобилей, Ганиев Р.Р. (будучи водителем одного из них/находясь в служебной командировке), получил сочетанную травму головы, живота, левой нижней конечности в виде: открытой черепно-мозговой травмы, диффузного аксонального повреждения, субарахноидального и внутрижелудочкового кровоизлияния, ушибленной раны головы, разрыва брыжейки тонкой кишки, закрытого перелома дистального метаэпифиза левой голени.
Полученная Ганиевым Р.Р. черепно-мозговая травма сопровождалась комой 1, осложнилась апаллическим состоянием, акинитическим мутизмом (вегетативное состояние/отсутствие познавательных функций при сохранении вегетативных-глотание, сосание, мочеиспускание, дефекция и т.д., стойким спастическим тетрапарезом. Эта травма с целью восстановления и стабилизации функции дыхания по жизненным показаниям потребовала проведения больному искусстенной вентиляции легких (ИВЛ) и наложения трахеостомы.
Сразу после поступления Ганиева Р.Р. в стационар после ДТП 19.12.2007 г. ему была проведена рентгенография органов грудной клетки, которая не выявила никаких патологических изменений в легких, т.е. на момент поступления пациента в стационар такого заболевания, как пневмония (воспаление легких) у него не имелось.
За время нахождения Ганиева Р.Р. в стационаре (с 19,12,2007 г. по 12.04.2008 г.) ему неоднократно (25.12.07, 14.01.08, 21.01.08,25.01.08,28.01.08,01.02.08,04.02.08, 19.02.08,17.03,08) проводилось рентгенографическое исследование органов грудной клетки, при котором выявились признаки двухсторонней гипостатической бронхопневмонии, застойных изменений в легких. Такие осложнения всегда сопровождают тяжелые черепно-мозговые травмы, а длительная ИВЛ в совокупности с вынужденным положением больного ( лежа в постели) способствуют развитию гипостатитческой бронхопневмонии/недостаточность кровообращения и гиповентиляции легких).
12.04.08 г. Ганиев Р.Р. в удовлетворительном состоянии со стабильными изменениями в неврологическом статусе (акинитический мутизм, спастический тетрапарез) и нормальными клиническими показателями был выписан под наблюдение невролога в поликлинике по месту жительства. Имевшаяся у него на этапе стационарного лечения пневмония была пролечена с максимально возможным эффектом и на момент выписки больного пневмония была разрешена.

Ответы на вопросы 2,3,4

Смерть наступила от острой дыхательной недостаточности и общей интоксикации организма, вызванной вышеуказанной пневмонией.
В связи с тем, что никаких медицинских документов амбулаторного наблюдения за Ганиевым Р.Р. в период нахождения его в домашних условиях после выписки из стационара 12.04.08 г, и до момента наступления смерти 04. 05. 2008 г. (3 недели) не представлено, экспертная комиссия не может установить ни время возникновения, ни этиологию (причину) обнаруженной у него на вскрытии пневмонии, так и как осложнение других самостоятельных заболеваний.
Экспертная комиссия считает нужным отметить, что у парализованных больных пневмония развивается несколько раз чаще, что связано с нарушением и десинхронизацией акта дыхания (особенно на стороне пареза или гемипареза). У Ганиева Р.Р. имел место тетрапарез с преобладанием правостороннего неврологического дефицита (парез глазодвигательного нерва справа) и обнаруженная у него на вскрытии пневмония также развилась с правой стороны.
Однако отсроченный период заболевания Ганиева Р.Р. пневмонией (через 3 недели после выписки его из стационара в стабильном состоянии/без признаков пневмонии) свидетельствует об отсутствии прямой причинно-следственной связи между полученной Ганиевым Р.Р.при ДТП травмой и наступлением смерти. Но при этом тяжелое поражение центральной нервной системы (как следствие черепно-мозговой травмы) и снижение иммунитета) у Ганиева Р.Р. могли послужить неблагоприятным фоном для возникновения пневмонии, поэтому между полученной травмой и развитием пневмонии имеется опосредованная (косвенная) связь".
В связи с вышеуказанным заключением у меня возникли следующие вопросы:
1. Является ли необходимость проведения больному ИВЛ прямой причинно-следственной связью с травмой, полученной при ДТП?
2. Всегда ли сопровождают тяжелые ЧМТ признаки двухсторонней гипостатической пневмонии?
3. Всегда ли способствует развитию гипостатической бронхопневмонии длительная ИВЛ в совокупности с вынужденным положением больного (лежа в постели)?
4. Продолжалось ли вынужденное положение больного (лежа в постели) после выписки из больницы с диагнозом "спастический тетрапарез, акинитический мутизм"?
5. Было ли установлено экспертами исходя из экспертного заключения время возникновения, этиология (причина) обнаруженной у Ганиева на вскрытии пневмонии?
6. Состоит ли состояние Ганиева как "парализованного больного" в прямой причинно-следственной связи с травмами, полученными при ДТП?
7. Во сколько раз чаще развивается пневмония у парализованных больных (2 к 1, 3 к 1)?
8. Состоит ли повышенная вероятность заболевания пневмонией у парализованного больного Ганиева в прямой причинно-следственной связи с травмами, полученными при ДТП (например, 60% против 30%) ?
9. Следует ли из утверждения, что Ганиев "в удовлетворительном состоянии со стабильными изменениями в неврологическом статусе (акинитический мутизм, спастический тетрапарез) и нормальными клиническими показателями был выписан под наблюдение невролога в поликлинике по месту жительства", что у Ганиева на момент выписки отсутствовали признаки пневмонии? (последняя рентгенограмма была сделана 17.03.08 , при котором выявились признаки двухсторонней гипостатической бронхопневмонии, застойных изменений в легких).
10. Является ли противоречием утверждение экспертов "Однако отсроченный период заболевания Ганиева Р.Р. пневмонией (через 3 недели после выписки его из стационара в стабильном состоянии/без признаков пневмонии)" утверждению "В связи с тем, что никаких медицинских документов амбулаторного наблюдения за Ганиевым Р.Р. в период нахождения его в домашних условиях после выписки из стационара 12.04.08 г, и до момента наступления смерти 04. 05. 2008 г. (3 недели) не представлено, экспертная комиссия не может установить ни время возникновения, ни этиологию (причину) обнаруженной у него на вскрытии пневмонии? (тем более, что Ганиев через три недели после выписки уже умер, а не заболел"?
11. Является ли противоречием утверждение экспертов "при котором выявились признаки двухсторонней гипостатической бронхопневмонии, застойных изменений в легких. Такие осложнения всегда сопровождают тяжелые черепно-мозговые травмы, а длительная ИВЛ в совокупности с вынужденным положением больного ( лежа в постели) способствуют развитию гипостатитческой бронхопневмонии/недостаточность кровообращения и гиповентиляции легких)" и "Но при этом тяжелое поражение центральной нервной системы (как следствие черепно-мозговой травмы) и снижение иммунитета) у Ганиева Р.Р. могли послужить неблагоприятным фоном для возникновения пневмонии"?
Так всегда пневмония сопровождает ЧМТ или ЧМТ является неблагоприятным фоном для для возникновения пневмонии?
12. ЧМТ и тяжелое поражение ЦНС - прямое следствие травм, полученных при ДТП;осложнения пневмонией всегда сопровождают ЧМТ, длительная ИВЛ, которая способствует развитию гипостатической бронхопневмонии, связана напрямую с травмами от ДТП.
Почему же пневмония имеет опосредованную (косвенную)связь между полученными травмами?
Пожалуйста, объясните мне, как я могу доказать, что связь здесь прямая!!!! Уж та часть , которая
"повышенная вероятность заболевания пневмонией у парализованного больного Ганиева в прямой причинно-следственной связи с травмами, полученными при ДТП (например, 60% против 30%)" точно ведь прямая?
Спасибо огромное вам за внимание.
Жду хоть каких-то рекомендаций по этому поводу.

Нажмите для просмотра прикрепленного файла Нажмите для просмотра прикрепленного файла


FILIN
Прямая причинная связь - это когда ПРИЧИНА всегда вызывает одно и то же СЛЕДСТВИЕ.
Никакие проценты здесь не используются и не могут быть использованы.
Косвенная причина - разновидность ПРИЧИНЫ, способствующей вызыванию СЛЕДСТВИЯ, обсуловленного другой ПРИЧИНОЙ.

Этот краткий экскурс в теорию каузальности необходим, что бы не было путаницы ни в голове, ни в тексте.

На каждый вопрос можно и ответить (на некоторые условно - не сообщено необходимых даных), но они в массе своей никакого отношения к случаю не имеют.

Комиссия экспертов прямо написала, что промой причинной связи между имевшимися повреждениями и пневмонией, от которой наступила смерть нет. Есть (правильнее - может быть: вместо категоического верочтностное утверждение) косвенная связь между этими двумя состояниями.

Комиссия обосновала свое мнение в том числе и ссылкой на отсутствие сведений о состоянии больного в течении трех недель до наступления смерти.

Возразить выводам и аргументации комиссии нечем.


альмира
Zбольшое за оперативный ответ)


Русская версия Invision Power Board © 2001-2024 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!