давность разрыва селезенки



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
olgaVKI
Уважаемые коллеги! нужен ваш совет по конкретному случаю. Мужчина 35 лет в состоянии алкогольного опьянения получил две колото-резаные раны груди - в 3-м и 7-ом межреберьях слева по средне-подмышечной линии в период времени с 00.00 до 00.30 час. Через 3 часа госпитализирован в стационар. Три раза проводилась пункция - получено 600, 700 и 1000 мл крови. При поступлении кроме ран, других повреждений хирург не отмечает. По ранам сразу установлен человек, их причинивший. На 7-ой день пребывания в стационаре сохраняется лихорадка, слабые боли в левом подреберье, уже новый врач отмечает кровоподтек на левой боковой поверхности грудной клетки с переходом на поясницу (без указания цвета, формы и размеров), делают УЗИ - заключение: гематома вокруг селезенки, свободной жидкости в брюшной полости нет. Ведут консервативно. На 9-ый день по УЗИ: увеличение размера гематомы и свободная жидкость в брюшной полости. Сразу операция: спленэктомия. На операции - диафрагма не повреждена. Вокруг селезенки довольно плотная гематома объемом около 1л и умеренное количество жидкой крови со сгустками в брюшной полости (цитирую хируруга). Имется разрыв селезенки, проходящий от середины диафрагмальной поверхности через внутренний край к воротам селезенки (размеры разрыва не указаны) Ножка не повреждена. Я осматривала потерпевшего на 15-ый день пребывания в стационаре: помимо рубцов от ран, хирургических ран имеется кровоподтек размерами 6,5х7 см по форме ближе к овальной, светло-фиолетового цвета в ценре, светло-желтого- по периферии с нечеткими контурами, расположен налевой боковой поверхности грудной клетки по краю реберной дуги с переходом на левую боковую поверхность брюшной стенки. Вопрос следователя: Давность тупой травмы живота. Могла дли она возникнуть при падении с высоты собственного роста, в т.ч. на предмет с ограниченой поверхностью соударения. Как лучше отвечать по давности- ориентируясь на цвет отмеченого мной кровоподтека или характер гематомы? На 2-0й ворос у нас в Бюро обычно отвечают что-то типа: Выяснение обстоятельств травмирования не входит в компетенцию судмедэксперта. С уважением.


FILIN
Вы сами эту селезенку видели?
Она поступала как операционный материаол в ПА?


Доктор Немо
FILIN прав. Без гистологического исследования селезенки у Вас все будет лирикой. Затребуйте материал из ПАБ


olgaVKI
Затребовать материал я не могу, т.к работаю в небольшой районной больнице, свою гистологию отправляю в областное БСМЭ, а хирурги - в патанат. отделение областной больницы. К тому же, кусочки они вырезали абы как, не готовясь к ответу на вопрос о давности травмы селезенки

Селезенку я не видела. О невозможности затребования написала, не подумав. Попробую так сделать, хотя в достоверности результатов сомневаюсь


FILIN
Постарайтесь все же получить и заключение патанатомов и свяжитесь со своими гистологами - может быть им удастся получить от ПА стекла и самим просмотреть ( а может и дорезать материал).
В принципе, можно ответить и без патогистологии, но с ней все же лучше.


olgaVKI
FILIN! Спасибо за совет. Гистологические препараты следователем уже взяты из патанатомиии и напаравлены в Бюро на гистологическую экспертизу. Жду результатов.


FILIN
А мы - их описания.


olgaVKI
Выкладываю гистологическую экспертизу: Селезенка (три препарата): Капсула сохранена. На одном из участков под капсулой имеется участок некроза, пропитанный зернистыми оранжевыми массами гемолизированных эритроцитов. По периферии кровоизлияния на одном из участков расположены скопления распадающихся и единичных сохранных лейкоцитов, макрофагов. На большинстве участков кровоизлияние окружено фибробластами с тенденцией к упорядочению расположения, сидерофагами, немногочиленными глыбками свободно лежащего гемосидерина. Очаги прорастания тонкостенных полнокровных сосудов. Пролиферация фибробластов сосудистых стенок. Полнокровие сосудов оружающей ткани. Фолликулы окружающей ткани сохранны. Полнокровие сосудов окружающей ткани. Фоликулы окружающей ткани сохранны. Выводы гистолога: Давность возникновения травмы селезенки состоавляет не менее 10 дней до момента проведения хирургического вмешательства при условии нормальной реактивности организма. И еще делаю поправку- спленэктомия была проведена на 10-е, а не на 9-ые сутки после госпитализации.


FILIN
Уважаемая olgaVKI.
Согласно схеме опубликованной в монографии Карандашева и Русаковой "Возможности СМЭ по выявлению условий возникновения повреждений селезенки и даности их образования", М.,2004г. приведенная патогистологическая картина соответствует 9-10 суткам с момента травмы (формирование касулы и выпадение глыбок гемосидерина). О "прорастании сосудов" скорее всего - поднаврали.
( В этом году эта же монография, с несколько иным составом авторов, была переиздана).


olgaVKI
FILIN! Еще раз спасибо. Я смотрела монографию Сапожниковой "Морфология закрытой травмы груди и живота" и статью Соседко о травме селезенки. Просьба: не могли бы вы привести данные из указанной Вами монографии конкретно по 9-10 суткам после травмы селезенки, или может быть есть ее электронный вариант? Уверена, что у следствия будут ко мне вопросы по этим 9-10 суткам, а быстро найти печатный вариант монографии у меня нет возможности.


FILIN
Цитата
Через 4-6 часов отмечается нечетко выраженная концентрация в основ-
ном неизмененных гранулоцитов по краям гематомы, выпадение фибрина в
виде зернисто-нитчатых масс. В составе гематомы определяются гемолизи-
рованные эритроциты, расположенные преимущественно в центре гематомы.
Примерно через 7-8 часов гематома представлена в основном гемолизирован-
ными эритроцитами. Неизмененные эритроциты определяются лишь местами
по краю гематомы. Среди гранулоцитов встречаются немногочисленные рас-
падающиеся клетки. Гранулоциты по краям гематомы образуют мелкие не-
многочисленные скопления, местами формирующие структуры, типа демар-
кационного вала (см. рис. 8,9 на стр. 2-3 цветной вклейки).
К11-12 часу количество распадающихся гранулоцитов значительно
возрастает. Гранулоциты, неизмененные и распадающиеся в различном ко-
личественном соотношении, формируют довольно четкий демаркационный
вал на границе с неповрежденной паренхимой. Отдельные гранулоциты, как
в составе гематомы, так и в зоне перифокальной гранулоцитарной инфильт-
рации, с признаками распада. Фибрин наиболее уплотнен по краям гематомы
в виде лентовидно-глыбчатых масс (см. рис. 10 на стр. 3 цветной вклейки).
К 24 часам наблюдается множество распадающихся гранулоцитов в со-
ставе гематомы и демаркационного вала.
В дальнейшем количество гранулоцитов в синусах ближайшей перифокаль-
ной зоны постепенно уменьшается. Отмечается набухание ретикуло-
эндотелиальных клеток, выстилающих синусы. Количество распадающихся
гранулоцитов увеличивается, фибрин уплотняется.
К 2,5-3 суткам в селезенке может наблюдаться, так называемый "не-
мой" период. Это самый неинформативный промежуток времени, в котором
отмечается отсутствие перифокальной реакции (лейкоцитарной и пролифера-
тивной), что может быть обусловлено определенным этапом травматического
процесса, в котором пролиферативные изменения еще не начались, а лейко-
цитарная реакция уже закончилась.
К концу 3-х суток по краю гематомы и на границе с неповрежденной
паренхимой можно обнаружить немногочисленные сидерофаги. Со стороны
неповрежденной паренхимы в уплотненные массы фибрина в виде нечетко
выраженных тяжей начинают врастать гистио-фибробластические элементы.
Процессы организации повреждений в селезенке происходят в соответ-
ствии с общими законами заживления тканей. Характерным признаком про-
дуктивного, или пролиферативного, воспаления является преобладание в
морфологической картине пролиферативного момента, то есть размножения
тканевых элементов, разрастания ткани. Наиболее часто процесс разрастания
при продуктивных воспалениях происходит в опорной, межуточной ткани.
При микроскопическом исследовании такой растущей соединительной ткани
обнаруживается преобладание молодых форм соединительнотканных эле-
ментов - фибробластов и, наряду с ними, в различном количественном соот-
ношении встречаются гистиоциты, лимфоидные элементы и плазматические
клетки.
К 6-7 дню начинается формирование капсулы гематомы. Тяжи гистио-
фиброб-ластических элементов в виде хаотично и упорядоченно располо-
женных структур врастают в гематому, местами с образованием нежных,
тонких коллагеновых волокон, что очень хорошо видно при окраске по ван-
Гизон. Количество сидерофагов в составе формирующейся капсулы значи-
тельно увеличивается. В начальной стадии организации гематомы новообра-
зования сосудов в зоне инкупсуляции гематомы не наблюдаются. Вероятно
это связано с особенностями строения пульпы органа, сосуды которой имеют
вид синусоидов.
К 7-8 дню гематома представлена гемолизированными эритроцитами,
огромным количеством ядерного детрита распавшихся гранулоцитов, фиб-
рина. Последний в виде плотной эозинофильной массы четко отграничивает
гематому от неповрежденной ткани. Со стороны паренхимы в гематому на
значительном протяжении врастают множественные тяжи из гистиофиброб-
ластических элементов, среди которых при окраске по Перлсу определяются
сидерофаги. Местами вокруг гематомы видна формирующаяся капсула, со-
стоящая из упорядоченно ориентированных фибробластов, фиброцитов, кол-
лагеновых волокон. В составе капсулы также определяются сидерофаги (см.
рис. 11,13 на стр. 3-4 цветной вклейки).
К 9-10 суткам наряду с сидерофагами отмечается внеклеточное распо-
ложение гемосидерина в виде зерен и глыбок.
При сроке около 1 месяца гематома полностью представлена гемолизирован-
ными эритроцитами, тенями эритроцитов, глыбками фибрина, местами с
примесью ядерного детрита.

Это точная перепечатка из монографии.


olgaVKI
Большое спасибо!


Русская версия Invision Power Board © 2001-2020 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!