Зарядка для ума

Здравствуйте всем!
Поделюсь ситуация, которая не дает мне покоя все великие праздники. Суть дела: поступил труп, из обстоятельств случая только то, что отец бил неоднократно, перед смертью (часа за 2) бегал по соседям, а умер вечером лежа в коридоре частного дома. Погибшему за 50 лет (да и такое бывает, что в этом возрасте бьет отец ), нормостеник, на теле ссадины и кровоподтеки на голове, груди и конечностях; из внутренних повреждений - перелом 5 левого ребра по средней ключичной линии, а так же 4 - 7 левых ребер по средней подмышечной линии. Все переломы разгибательные. Так же обнаружен разрыв печени и гемоперитонеум (400 мл). Из осложнений обнаружено только отек головного мозга (знаю, что не характерно для травмы живота). Вот и зарядка - от чего умер человек?
Травма живота несомненно опасна для жизни, но мало крови, алкоголя не много - 1,3 промилле в крови, т.е. не отравишь, а сердце с легкими ... можно натянуть на ХОБЛ или ИБС, но о-о-о-очень с большой натяжкой. Люди (отец и сын) вели асоциальный образ жизни - пьянка гулянка и т.д. и т.п..

ps: help me!

Уважаемый Fisher
1. Поподробнее о разрыве печени;
2. Не было ли кровоизлияния в клетчатку переднего средостения?
3. Где вообще локализовалось кровоизлияние от воздействия, приведшего в переломам ребер?
4. По материалам проверки - делался ли закрытый массаж сердца?

И зря называете это "Зарядкой для ума" - это тяжелейшая работа.

Хорошо бы узнать гистологическое исследование!!!!????-особенно важно описание сердца, легких и почек!!!а там уже и подумать!!!отек скорее всего из-за этилового спирта.

Уважаемые коллеги, попробую сейчас дать ответы на все ваши вопросы.

Уважаемый FILIN, полностью с вами согласен, сложный случай не тот, где много физического труда (например при политравме после ДТП), а где нужно понять и правильно оценить танатогенез. Спасибо за поддержку профессионального духа!
Ну ладно, к делу ...

Вы имели в виду средостение или же клетчатку, например, забрюшинного пространства или передней брюшной стенки?
Но это сейчас не играет роли, т.к. кровоизлияние есть: " ... Мягкие ткани грудной клетки темно-красного цвета, блестящие ; в проекции 7 – 11 ребер справа, между передней и средней подмышечными линиями, темно-красное, блестящее кровоизлияние по типу пропитывания, размером 12х9 см, проникающее на всю толщу мягких тканей. ... В брюшной полости, преимущественно по правому боковому каналу и в малом тазу, жидкая темно-красная кровь и рыхлые, темно-красные свертки крови, общим объемом 400 мл. Легкие в плевральных полостях лежат свободно, занимая их объем на 4/5, посторонней жидкости не обнаружено. Правый купол диафрагмы расположен на уровне 4-го межреберья. ..."

Вот описание органа: "... Печень размерами 26хх18х14х14 см, плотно-эластичной консистенции, передний край заострен; на передне-верхней поверхности разрыв веретенообразной формы , с неровными краями, тупыми концами с единичными тканевыми перемычками в области дна, длина 11 см, ширина в зоне максимального зияния 1,5 см, проникает на глубину до 3 см. Ткань печени на разрезе красновато-коричневого цвета с единичными мелкоточечными участками желто-коричневого цвета, из перерезанных сосудов стекает темная жидкая кровь в небольшом количестве, в зоне разрыва кровоизлияние темно-красного цвета, размером 12х2 и проникает на глубину до 4 см. Желчный пузырь не напряжен, содержит 10 мл жидкой, темно-зеленой желчи, слизистая его бархатистая; желчный проток проходим. ..."

Вот описание повреждений, которые относятся к травме живота, практически послойно:
1. из наружных повреждений - " ...В проекции правой реберной дуги, по передней подмышечной линии, кровоподтек неправильно-овальной формы, синюшно-багрового цвета, с припухлостью мягких тканей, размером 7х4 см, его длинник ориентирован поперечно. ..."
2. затем идет вышеописанное кровоизлияние.
3. переломы ребер - " ... Отсепарованы мягкие ткани грудной клетки, обнаружено следующее: 1) полные поперечные переломы 7 – 9 ребер справа, по средней подмышечной линии, края их на наружной поверхности крупнозубчатые , не сопоставимые, с выкрашиванием компактного вещества (зона сжатия), на внутренней – мелкозубчатые, хорошо сопоставимые, без выкрашивания компактного вещества (зона растяжения); ..."
4. и наконец, разрыв печени со скоплением крови и свертков в брюшной полости.

Уважаемая мирка, гистологию передаю дословно:
" ... 2. Данные судебно-гистологического исследования (Акт судебно-гистологического исследования № 714/808 от 21.04.2010 г., получен 13.05.2010 г.) :
Головной мозг (1) Расширение периваскулярных и перицеллюлярных пространств.
Сердце (1) Малокровие интрамуральных сосудов. Кардиомиоциты утолщены, с однородно-эозинофильной цитоплазмой, полиморфизм ядер.
Легкие (2) Малокровие. Десквамация эпителия бронхов. Очаговое эмфизематозное расширение просветов альвеол.
Печень (1) Рисунок долек сохранен. Гепатоциты очагами с жировыми вакуолями в цитоплазме. В ткани печени множественные очаги инфильтрации измененными эритроцитами, среди них лейкоциты в небольшом количестве.
Почка (2) Малокровие. Структура клубочков сохранена. Утолщение стенок артерий и артериол. Эпителий канальцев с мутно-эозинофильной цитоплазмой.
Мягкие ткани грудной клетки справа (1) Среди соединительно-тканных и мышечных волокон инфильтрация эритроцитами с достаточно четкими контурами с немногочисленными лейкоцитами среди них.
Мягкие ткани лица (1) В дерме инфильтрация эритроцитами с достаточно четкими контурами с немногочисленными лейкоцитами среди них.
Мягкие ткани волосистой части головы (1) В дерме инфильтрация эритроцитами с достаточно четки контурами, среди них немногочисленные лейкоциты.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Очаговая эмфизема легких. Гипертрофия кардиомиоцитов. Очаговая жировая дистрофия печени. Очаговые кровоизлияния в ткани печени с слабой воспалительной реакцией. Отек головного мозга. Малокровие органов. Кровоизлияние в мягких тканях грудной клетки справа, лица, волосистой части головы с слабой воспалительной реакцией (подобная воспалительная реакция у живых лиц обычно соответствует давности не менее 1 часа не более 12-ти часов). ... "

С уважением!

Если можете поговорите с гистологами о шоковых органах, т.к. описание скудноватое, т.е шоковые легкие, печень, почки. Если есть, то можно выйти вследствии кровопотери на кардиоваскулярный шок с последующей острой сердечно-сосудистой недостаточностью. В результате ИБС, или АКМП точно не умер))).


Совсем забыла спросить- вы ствол для исследования брали???

Смерть наступила в скором времени после причинения травмы, которая относится к категории тяжких телесных повреждений по признаку опасности для жизни. Никаких сомнений - причиной смерти есть сочетанная травма груди и живота. Возможная алкогольная кардиомиопатия не более чем сопутствующее состояние, не состоящее в прямой связи с наступлением смерти. Ваши сомнения и Вашу совесть можно утешить рассмотрением различных вероятностей образования повреждений.
З повагою.

"Кардиоваскулярный шок. 1 – острое нарушение функции сердца. 2 – расстройство сердечного ритма. 3 – механическая закупорка крупных артериальных стволов. 4 – снижение обратного венозного кровотока.".
При кровопотери его не бывает.

Но острая кровопотеря+травматический шок (все же разрыв печени достаточно большой, да еще 4или 5 ребер сломаны) - наиболе вероятная причина смерти.

Уважаемый Fisher!
На основании изложенной Вами информации здесь и ниже в настоящем случае имеет место травма груди и живота,осложнённая травматическим шоком.
Данные гистологического исследования внутренних органов практически ничего не говорят.Вопрос:следует ли их полностью принимать во внимание?
По поводу представленной Вами темы есть неплохая монография "Морфология закрытой травмы груди и живота" под редакцией Сапожниковой,причём,данная работа выполнена на материале НИИ им.Склифосовского.

Коллеги, всем спасибо!
Прихожу к следующему мнению (то ли от того, что так считает большинство, то ли от того, что я уже пришел к "мыслительному истощению" в этом случае, а может и то и другое ): причина смерти - закрытая травма груди и живота с развившимся травматическим шоком; осложнение - острая сердечно-легочную недостаточность.
Отек мозга так и буду расценивать, как следствие токсичного воздействия этилового спирта на центральную нервную систему.

С уважением! / З повагою!

Отек мозга можете никак не расценивать - это универсальная агональная реакция.

В структурированном суд-мед диагнозе бы случай ув. Fishera мог выглядеть так:

Непосредственная причина смерти (НПС):
Травматическо-геморрагический шок при политравме в состоянии алкогольного опьянения.

Главное расстройство здоровья (ГРЗ):
Политравма:
- ссадины и кровоподтеки на голове, груди и конечностях (описать конкретную локализацию, напр. кровоподтек в проекции правой реберной дуги по передней подмышечной линии...);
- перелом 5 ребра влево по средней ключичной линии;
- серийные переломы 4 - 7 ребра влево по средней подмышечной линии;
- серийные переломы 7 – 9 ребра вправо по средней подмышечной линии;
- разрыв печени в области передне-верхней поверхности (длина 11 см, ширина до1,5 см, глубина до 3 см).

Осложнения и диагнозы связанные с ГРЗ:
Гемоперитонеум (400 мл).
Посттравматические кровоизлияния в мягкие ткани грудной клетки в проекции 7 – 11 ребер справа.
Малокровие внутренних органов (доказано гистопатологически).
Травматическо-геморрагический шок.
Отек мозга.
Алкогольное опьянение (концентрация ЭА в крови трупа при вскрытии - 1,3 г/кг).

Сочетанные заболевания и состояния, могущие влиять на НПС:
Очаговая жировая дистрофия печени.
Очаговая эмфизема легких.
Гипертрофия миокарда левого желудочка сердца.

Иные диагнозы, не связанные с НПС:
ХХХХХ - м.б. давние послеоперационные состояния, спайки, антракоз легких....

Коды МКБ-10 -- НПС: Т79.4, ГРЗ: Т 04, ВП (внешн. причина): У09.

Уважаемая Мирка!

Именно к этому умозаключению, вместе с коллегами и пришли. Подожду нового просмотра микропрепаратов, а там ... а там посмотрим.
С уважением!

Любопытно (профессиональное любопытство) - какие варианты Вы еще рассматриваете.

Мне с месяц назад продемонстрировали экспертизу, где было 18 свежих переломов ребер, а эксперт сходу похоронил от ОКН, расценив переломы как средний вред.

Неужели бывает и такое?

И не такое бывает.

интересно как вы хотите еще доказать травматический шок!!!???(с кровопотерей менее 15%)-без хорошего гистологического заключения!!!-только основываясь на него можно выйти на диагноз (травму с развившемся шоком!). если нет тогда надо еще рассматривать варианты-все правильно(только не известно какие))))!.

М-да!это конечно сильно 18 переломами!!!!

Морфологическая (патогистологическая) картина шока появляется при переживании более 10 часов после травмы (данные Сапожниковой).
При смерти в более ранниие сроки ничего кроме малокровия внутренних органов не наблюдается (она же).
В данном случае срок переживания - явно меньше 10 часов.

Уважаемая Мирка!
Не делайте "культа" из судебно-гистологического исследования трупного материала.Ведь в судебно-гистологических лабораториях тоже работают люди.

каково соотношение жидкой крови и свертков? а свертки не взвешивали? если свертки состоят из форменных элементов то по формуле можно приблизительно рассчитать объем истинной кровопотери - она составит более 400 мл, ближе к 1000 мл

Да конечно шок ставить, и суданом еще легкие надо бы покрасить на всякий случай. К слову о пользе гистологии(иногда с них прок бывает все таки).

а по поводу 18 переломов ребер ничего смешного не вижу. если вскрытие производилось до вступления ы силу новых правил, то довольно часто ставили(если смерть не от ОДН). Наличие у человека повреждений не означает автоматически смерть от травмы(и, конечно, убийство), я и водителя в ДТП как то раз с инфарктом хоронил.

Какое отношение имеют новые "Правила" к танатогенезу,причине смерти?Разве "Правила" в этом смысле что то меняют?Ну и что,если ДТП?У водителя вначале имел место всё же инфаркт миокарда.Элементарно водитель мог умереть и от него.Удивительного здесь ничего нет.
Ещё вопрос:при гистологическом исследовании что Вы можете выявлять в лёгких при окраске суданом для диагностики шока?
Не надо говорить о жировой эмболии сосудов МЦР лёгких.

И я не увидел. Скорее - взгруснулось.
Фантазии про инфаркты оставьте - это не была автотравма.

Мирка, Господь с Вами! Хорошее гистологическое исследование - это только дополнение к Вашим секционным данным. Вы еще придумайте смерть от асфиксии ставить по гистологическим данным.

Запросто.
В Ростовском деле ведь поставили. А кроме гистологии у них ничего существенного не было.

ув. медик, я имел в виду степень тяжести вреда, которая по новым правилам при нарушении каркаса грудной клетки оценивается, а раньше этого не было. извините за оффтоп.

Уважаемые, коллеги!
В данном случае гистологию посмотрели и молодые, толковые гистологи и самые опытные, которые в один голос сказали - признаков шока нет, имеются признаки кардиомиопатии. Отек мозга имел место быть, но он мог возникнуть и на фоне алкогольной интоксикации и, как сказал уважаемый FILIN, в агональном периоде. Одним словом, посоветовавшись со своими старшими товарищами, поступил так: ишемическая болезнь сердца в виде кардиомиопатии вывел на первое место, а на 2-е травму.
С уважением!

Первый раз сталкиваюсь с таким диагнозом.
Но Вам виднее.

Вы имеете в виду ишемическую кардиомиопатию (I25.5)?А каковы степень и стадия поражения атеросклерозом коронарных артерий, периметр атриовентрикулярных отверстий?Ведь ишемическая кардиомиопатия-это крайнее проявление длительной хронической ишемии миокарда с его диффузным поражением (тяжёлый диффузный атеросклеротический кардиосклероз).Диагноз ишемической кардиомиопатии в основном устанавливается макроскопически и она похожа на дилатационную кардиомиопатию,а гистология только подтверждает.Однако Вам виднее.Может стоило бы ранее проконсультировать стекло-препараты с авторитетными патологоанатомами?

Уважаемый Fisher.
Еще раз пересмотрел тему (подзабылась уже).

Сказать, что удивлен - значит промолчать
Ссылался ведь на данные Сапожниковой - картина шока появляется не ранее 10 часов после травмы, так что Ваши патогистологи (молодые, старые) и не могли его увидеть.
А Вы какой-то экзотический диагноз при разрыве печени выставляете.

Уважаемый FILIN.
Полностью с Вами солидарен.

наличие такой серьезной травмы живота явно противоречит выставленному диагнозу ИБС, думаю, это повод для назначения комиссионной экспертизы

По обсуждаемой экспертизе может возникнуть ряд вопросов у следственных органов,что вероятно закончится назначением комиссионной экспертизы.

Господь с Вами! Причем тут новые правила? Вы Вагнера в руках что ли не держали? Всегда при множественных переломах ребер причиной смерти ставилась ОДН. Ни фига себе - средний вред и ИБС!
И с этой печенью и 8-ю переломами я бы поставила не какой-то шок, а сочетанную травму груди и живота с развитием ОДН и острой кровопотери. Пусть крови немного, но писано, что 600-700 мл быстро - ведет к гиповолемии (кстати всю ли кровь вычерпали? ну, уже написано пером...) плюс много ребер.

Синем по зеленому в акте гистологического исследования Почка - малокровие. Зачем чесать левой пяткой правое ухо? Острая кровопотеря. Сочетанная тупая травма грудной клетки и живота. Смерть от ИБС при наличии описанных повреждений абсолютно обоснованная комиссионная экспертиза.

Описанная у гистологов микрокартина говорит за кровопотерю. Ну а насчёт отсутствия микропризнаков шока в ранние сроки - у Науменко В.Г. и Митяевой Н.А. говорится "....Макро- и микроскописеское исследование органов впозволяет в ряде случаев быстрой смерти при скудных клинических данных обосновать диагноз травматического шока (при учёте характера травмы, объёма кровопотери и исключении других причин смерти." Кстати окраска суданом здесь бы тоже помогла в плане дифдиагностики- исключить жировую эмболию тоже необходимо.

Коллеги.
Не понимаю - что за странное увлечение гистопатологией?
У неё только одно приемущество - мы не видим то, что якобы видит и описывает Другой. И на этого Другого можно свалить ответственность с себя.

Никто и не снимает отвественность с себя. Но продолжая аспект, поднятый Филином, можно придти к тому, что любой дополнительный метод, исполненный другим- это уход от истины. Тогда всё надо делать самому?

Уважаемые коллеги!
В одной стране живем - почему такой разброс в подходе к установлению причины смерти. Создаётся впечатление, что только один специалист, принявший участие в обсуждении темы, мыслит здраво и конкретно - Наталья!
С уважением.

Кто о чем...

В одной "стране", а не в одной казарме.

Кстати, уважаемый коллега, а Вы Вагнера читали? Или только слушали?

Не удивлюсь, если "Вагнер" Ваш псевдоним. А вы знаете, что Розенбаум, который не депутат и не певец, в своё время украл голову Гайдна?

О работе Вагнера упомянула ув. Наталья. Я о ней не поминал.
Балагурство на ФСМ не принято.
Или пишите по существу, ли не пишите вообще.

Разумнее выставить сочетанную тупую травму, осложнившуюся острой кровопотерей в сочетании с ОДН, дабы меньше было вопросов у заинтересованных людей, тем более, что мак- и микроскопическая картина этому не противоречит.

Уважаемый Fisher! Вы точно не ссорились со своими "старшими товарищами"? А то они Вам, похоже, подсуропили Неужели Вы всерьез считаете, что ИБС сыграла в танатогенезе большую роль, чем травма? И не надо на гистологию пенять - такая микрокартина при данных травмах не редкость. А вот при смерти от ИБС что-то мне малокровия внутренних органов встречать не приходилось.

Наталья, а как Вам 25 переломов ребер и диагноз "общее переохлаждение"(подтвержденный всеми возможными методами- и гистология(+окраска на гликоген), и биохимия, весь розовый, ярко-красные легкие и.т.д.; катамнез- человека побили и в состоянии сильного алкогольного опьянения почти голого вывезли на санках на мороз 25 градусов, часа через два приходили к нему, жаловался, что очень холодно, ну и плюнули на него; а через 4-5 часов умер)? Такой вот Карбышев. А повреждения ребер- как тяжкий вред по старым правилам при таком раскладе оценить не представляется возможным(или средней тяжести вред или неясный исход). Комиссионная СМЭ, кстати, согласилась с выводами насчет среднего вреда; впрочем, все равно в суде прошло как убийство- ему еще и ноги там чем-то привалили(или привязали- не помню уже), чтобы выбраться не смог. При всем моем глубоком к Вам уважении согласиться с фразой "при множественных пеерломах ребер причина смерти всегда ОДН" не могу. Она, по моему, аналогична фразе "при множественных повреждениях хрящей гортани причина смерти всегда ОДН".

Уважаемый ахмед аутопсия.
В опасную пропасть Вы заглянули, но бездны, к счастью, не увидели.

Нет "признаков смерти от переохлаждения". Есть признаки "переохлаждения". И если таких переолажденных доставляют в стационар с ледяной маской на лице - они чаще всего прекрасно выздоравливают, после не слишком тяжелой пневмонии.

В то-то и наша беда ( и ПА тем более), что смерть - понятие патофизиологическое и морфологии не имеет.

Уважаемый Шмя-Шмя!
Вы то
Вроде бы не ссорился ...
Обсудив за и против, совместно пришли к выводам, что бы вывести кардиомиопатию на первое место.

Надеюсь, побалуете нас обоснованием.

Видимо слеует сделать специальный раздел:"В лучших традициях Гудини".

Это очень скользко.Прислушайтесь к мнению СМЭ ФСМ !

а сам-то погибший здоровый(в смысле крупный)? может он весит 30-40кг, да еще и анемичный, так для такого и 400мл крови весьма значительная кровопотеря. А насчет КМП- Вас не поймут; хотя, конечно, можно при желании и на такое выйти...сколько денег у Вас за такой расклад дают родственники оббвиняемого?)))

Давайте без таких шуточек.
Даже в закрытом разделе.
Не приятно.

Травматический шок

Мы уже вроде разобрались.